單層面分離法在腎上腺腫瘤患者后腹腔鏡手術中的應用優勢及手術效果研究

劉 堯，余俊杰

（眉山市人民醫院，四川 眉山 620000）

腎上腺腫瘤（AT）是泌尿系統常見的一種腫瘤病變。目前臨床上以手術作為AT 的首選治療手段。近年來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術（LA）逐漸成為治療AT 的主要方式，其具有創傷小、術后恢復快等優勢。有研究指出，LA 分為經腹腔入路和經腹膜后入路兩種方式，其中傳統三層面后腹腔鏡腎上腺切除術（RLA）是較為常用的一種術式。將傳統的三層面分離法應用于RLA 中對降低術中出血量具有積極意義，但該術式仍存在一些不足之處[1-2]。近年來，有學者對三層面分離RLA 進行改良，提出了后腹腔鏡單層面分離技術[3]。為了進一步探討單層面分離法在AT患者RLA 中的應用價值，本次研究將選取2019 年12月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者開展研究，現作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽簽法將2019 年12 月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者分為對照組（n=42）和觀察組（n=42）。納入標準：（1）經影像學檢查，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中AT 的診斷標準；（2）行RLA ；（3）本次研究倫理審批材料齊全，且研究對象自愿簽署相關協議。排除標準：（1）AT 為惡性腫瘤，存在周圍組織浸潤或遠處轉移；（2）精神異常者；（3）有腹腔鏡手術史。兩組一般資料的差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

對照組行傳統三層面RLA，方法是：患者取健側臥位，將腰部墊高，常規消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點位置做2 cm 切口，采用血管鉗進行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪，明確后腹腔解剖結構后，再次采用超聲刀將腎周筋膜切開，并依次經腎上腺腹側面、背層面、腎面存在的三個相對無血管區將腫瘤分離。對腎上腺下方動脈和中央靜脈予以分離，應用Hemo-lock 夾閉后切斷，切除腫瘤和腎上腺。確認術區無明顯出血現象后將腫瘤送至病理科檢驗。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。觀察組行單層面分離RLA，方法是：患者取健側臥位，將腰部墊高，常規消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點位置做2 cm 切口，采用血管鉗進行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪并切開腎周筋膜，選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對無血管平面進行分離，使腫瘤充分暴露。提起腎上腺邊緣的脂肪組織，利用超聲刀將腎上腺進行游離，分離出腎上腺中央靜脈后，應用Hem-o-lock 夾閉并切斷，同時將腎上腺動脈區進行游離并利用超聲刀進行離斷，然后將腫瘤切除。確認術區無明顯出血現象后將腫瘤送至病理科檢驗。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組的圍手術期相關指標（手術時間、術后引流管留置時間、術后住院時間、術中出血量）。（2）分別于手術前后抽取兩組的空腹靜脈血，離心取上清液，應用酶聯免疫吸附試驗對其內分泌激素〔腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）〕水平予以檢測。（3）觀察兩組的并發癥發生率。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件進行統計處理，以“%”表示計數資料，行χ2 檢驗，以“±s”表示符合正態分布的計量資料，行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標情況的比較

與對照組相比較，觀察組的手術時間、術后引流管留置時間、術后住院時間均較短，術中出血量較少，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標情況的比較（± s ）

表2 兩組圍手術期相關指標情況的比較（± s ）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流管留置時間（d）術后住院時間（d）觀察組 42 48.87±7.33 31.93±4.78 2.17±0.32 5.58±0.83對照組 42 61.46±9.66 42.20±6.33 3.05±0.45 6.77±1.01 t 值 6.728 8.390 10.328 2.899 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術前和術后內分泌激素水平的比較

術前兩組的E、NE、Cor 水平相比差異不明顯（P＞0.05），術后兩組的E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前和術后內分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

表3 兩組術前和術后內分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

注：a 與術前相比較，P ＜0.05。

組別 例數 E NE Cor術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 42 36.88±5.53 28.44±4.26a 219.45±32.91 201.68±30.25a 231.18±34.67 226.36±33.95a對照組 42 36.94±5.54 23.75±3.56a 219.66±32.94 167.37±25.10a 231.22±34.68 211.25±31.68a t 值 0.049 5.474 0.029 5.656 0.005 2.108 P 值 0.960 0.000 0.976 0.000 0.995 0.038

2.3 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組和對照組的并發癥發生率分別為7.14%、14.28%，兩組相比差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況的比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術（LA）是目前臨床上治療AT 的主要手段。LA 分為經腹腔入路和經腹膜后入路兩種方式，其中經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術（TLA）可為醫師提供較大的手術視野，有利于明確腫瘤位置并切除腫瘤。而RLA 則可減少對腹腔臟器的損傷及術中出血量，更加有利于患者的術后恢復[5]。目前臨床上多采用傳統的三層面分離法進行RLA，即依據腎上腺周圍存在的三個相對無血管區域的解剖學特征，在腎上腺周圍建立三個無血管層面，能在避免對腎上腺血管造成損傷的同時將腫瘤切除。而單層面分離法則是僅建立三層面分離法中的第一層面，然后切除腫瘤[6-7]。本研究的結果顯示，與對照組相比較，觀察組的手術時間、術后引流管留置時間、術后住院時間均較短，術中出血量較少，差異顯著（P＜0.05）。分析原因可能是因為單層面分離法是在三層面分離法的基礎上發展而來的一種方法，僅建立第一層面，減少了第二和第三層面的建立，從而促使手術時間縮短[8-9]。同時減少了相對無血管平面的分離，能有效減少對腎上腺周圍組織的損傷，減少術中創面，有利于減少患者術中出血量和術后引流液體量，進而可使術后引流管留置時間得到有效縮短，能有效促進患者術后恢復[10-11]。本次試驗結果還顯示，術后兩組E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，提示給予AT患者單層面分離RLA 治療對患者機體內分泌激素的影響較小。究其原因可能是因為單層面分離法選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對無血管平面分離，更加容易將腎上腺暴露在視線范圍內。將腎上腺和腎上極進行游離，有利于快速將腎上腺和腫瘤切除，并減少對機體組織的損傷，減輕機體的急性應激反應[12-13]，這與蘭海河等[14]的研究結果基本相符。皮下氣腫、切口感染、腹膜損傷是RLA 的常見并發癥。其中皮下氣腫主要是由于患者手術時間較長或氣腹壓較高造成二氧化碳進入皮下組織并聚集所致；切口感染多與術中穿刺、縫合過程中操作不當有關；而腹膜損傷則常見于對腎上腺腫瘤腹側面的相對無血管平面進行分離的過程中，主要是因操作不當而對腹膜造成損傷[15-16]。本次試驗中，兩組的并發癥發生率相比差異不顯著，提示采用單層面分離RLA 對AT 患者進行治療，不會增加并發癥發生風險，具有較高的安全性。

綜上所述，將單層面分離RLA 應用于AT 患者的治療當中，能有效將腫瘤切除，且與傳統三層面RLA相比較，單層面分離RLA 在縮短手術時間、減少患者術中出血量、促進患者術后恢復方面更具優勢，同時單層面分離RLA 不會增加并發癥發生風險，具有較高的安全性。