基于“無虛不作眩”理論辨治老年高血壓性眩暈的臨證心得

林佳虹，王 勉

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000 ；2.海南省中醫院，海南 ?？?570203）

《素問·上古天真論》[1]曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去?！崩夏耆说奈迮K大都有所虛損，且肝腎尤為明顯。肝開竅于目，腎開竅于耳。肝血不足則目失所養，視物不清。腎精虛衰則髓海失養，頭暈耳鳴?！爸T風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足”“上氣不足”等學說均與“無虛不作眩”這一學說相符。明代·張景岳在《景岳全書》[2]中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰不過十中一二耳……然俱當以治虛為先，而兼治為佐也?！苯Y合前人對眩暈一證的認識與老年人的生理特點，王勉教授認為老年高血壓性眩暈以虛證多見，且以肝腎虛證為主。本文主要是總結王勉教授治療老年高血壓性眩暈的臨證經驗。

1 病因病機

一般認為，高血壓屬中醫“眩暈”范疇，總屬本虛標實之證，臨床常見虛多實少，虛實錯雜之象。眩暈病位在頭竅，與肝、脾、腎三臟有關[3]。《素問·至真要大論》[1]曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”。陰血濡肝，乙癸同源，腎陰與肝木相互濡養，年老或久病致腎精不足、腎陰虧虛則不能濡養肝木，致肝風內動，疏泄失司，出入無度，清竅受累，眩暈發作[4]。腎精虧虛，不能上充腦髓，髓海空虛，則發眩暈[5]。

2 “無虛不作眩”的思想溯源

《黃帝內經》對眩暈的論述頗多，諸多條文都描述了因虛致眩常見的頭暈、耳鳴、眼花、站立不穩等癥狀。《靈樞·口問篇》[1]曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·經脈篇》[1]曰：“督脈強則脊強，虛則頭重，高搖之?！睗h·張仲景在《傷寒雜病論》中提到“眩”“目?！薄邦^眩”“冒?！钡?。仲景治療眩暈主要從痰飲立論。痰飲水濕致?？傮w來說為脾腎陽虛，不能運化水濕，清氣不升或痰蒙清竅所致，常用五苓散、苓桂術甘湯、真武湯、澤瀉湯等治療，這對后世醫家“從虛治眩”起到一定的指導作用?！毒霸廊珪穂2]論治眩暈一篇中曰：“夫眩暈之證，或為頭重，或為眼黑，或為腦髓旋轉不可以動……而不知頭本不重于往日，而惟不勝其重者，乃甚于往日耳，上力不勝，陽之虛也，豈上實乎？”“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也”。頭為“清陽之府”，“上虛”一般認為是由氣虛所致清陽不升，清竅失養所致。《景岳全書》曰：“氣虛者，宜補其上，人參、黃芪之屬是也。”代表方劑包括四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補中益氣湯等。“下虛”則是由精血不足，腦竅失于濡養所致?！毒霸廊珪吩唬骸熬撜?，宜補其下，熟地、枸杞之屬是也?！贝矸絼┌ㄎ甯ｏ?、七福飲、四物湯等。張景岳據《黃帝內經》引證總結出“無虛不作?！薄ＫJ為飲食不節、濕熱傷陰、痰飲內停、情志失調等均會造成脾胃損傷，乃虛實夾雜之證候，為“有余中之不足也”[6]。

3 臨證經驗

王勉教授認為從肝腎陰虛方面論治老年高血壓性眩暈，應以肝腎同治為法。腎藏精，肝藏血，精血同源是肝腎同源在生理上的重要體現，故精血每可同治，滋腎涵木，亦可精血同益，肝腎同補[7]。老年患者多存在正氣虧虛、腎精不足及肝腎陰虛的情況?；颊叱Ｒ婎^暈目眩、耳鳴健忘、口燥咽干、腰膝酸軟、頭重腳輕、失眠煩熱、舌紅少苔脈細數等癥。加味地黃湯是在中醫傳統經典方大補地黃湯的基礎上加減化裁而成[5]。此方由黃柏、知母、熟地黃、生地黃、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、杜仲、當歸、白芍、枸杞子、山藥、天麻粉等藥物組成[8]。知母、黃柏相須而用滋陰清熱。生地、熟地同用，大補陰血。杜仲、桑寄生、山茱萸合用，共奏補益肝腎之效?，F代醫學研究發現，杜仲可通過改善內皮功能和調節鈣離子通道等機制有效控制血壓，改善高血壓所致的器質性損傷[9]。病久陰虛、血虛則生風，則見眩暈、震顫等癥。天麻亦稱定風草，主治眼黑、頭眩，風虛內動。當歸能“治一切風、一切血，補一切勞”，使氣血各有所歸。白芍柔肝斂陰。枸杞子、山藥補虛益精。肉蓯蓉養五臟、益精氣，壯陽暖腰膝，使全方陰陽并補。本方可奏育陰潛陽，滋養肝腎之效。

4 驗案舉隅

驗 案1 ：患 者 陳 某，女，62 歲，2020 年2 月7 日初診。因頭暈、目眩間作5 年余加重20 天就診。曾于外院檢查頭顱CT 未見明顯異常。經耳鼻喉科檢查未見異常。自服尼莫地平片、強力定眩片等藥物，療效一般。5 年來血壓偏高，血壓波動在139 ～159/70 ～98 mmHg, 未規律服用降壓藥物。癥見：患者頭暈、目眩間斷發作，5 ～6 次/ 日，持續時間短，每次3 ～5 min，無天旋地轉、惡心嘔吐癥狀，伴耳鳴、脅肋部不適，癥狀與情緒變化相關。自覺乏力、腰酸，似有肢體麻木感，咽部不適，口干稍苦，納一般，寐差。舌紅，苔薄黃，脈弦細。血壓：156/85 mmHg。中醫診斷：眩暈病 ( 肝腎陰虛、肝陽上擾證)；西醫診斷：高血壓 1 級。中醫治以平肝潛陽、滋陰益腎，處方：黃柏15 g、知母10 g、熟地黃20 g、干地黃20 g、當歸10 g、白芍10 g、淮山藥25 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、山茱萸10 g、肉蓯蓉10 g、川芎15 g、柴胡15 g、天麻10 g、鉤藤10 g、酸棗仁30 g。共服7 劑，每日1 劑，分兩次服下。2020 年2 月15 日復診，頭暈、目眩癥狀較前明顯改善，每日發作次數較前減少，3 ～4 次/ 日，發作持續時間1 ～2 min。偶有耳鳴，脅肋部不適感較前緩解，稍口干，無口苦，乏力及肢體麻木較前好轉，胃納可，睡眠較前改善，小便可，大便稍干，日一次。舌稍紅，苔薄白，脈弦細。血壓：135/80 mmHg。繼予原方，當歸劑量加至20 g。予14劑以鞏固療效。半個月后隨訪，癥狀改善，未再診。

按語：患者平素急躁易怒，情志不遂，肝氣不疏。年老精虧，水不涵木，正氣虛而木邪干之，肝陰不足，陰不制陽，致陰虛陽亢，肝陽內擾，發為眩暈。肝腎陰虛，陰陽失調，陽不入陰故寐差?？诟伞⒀什坎贿m乃陰虧虛火內生。清·陳修園《醫學從眾錄》曰：“乙癸同源，治腎所以治肝，治肝所以熄風，熄風所以降火……”故根據患者病情，治以平肝潛陽，滋陰益腎。予加味地黃湯加減，方中知母、黃柏入腎經以滋陰清熱；地黃與杜仲、山茱萸等相伍補益肝腎；天麻、鉤藤平肝潛陽、清熱熄風；柴胡、川芎相伍行氣疏肝解郁；肉蓯蓉補腎潤腸通便。復診時，患者癥狀已明顯改善，考慮補血養血，柔肝潤腸，將當歸劑量加至20 g，余法同前。

驗案2 ：患者吳某，女，54 歲，2020 年5 月12日初診。因“反復頭暈、目眩1 個月，加重3 天”就診。患者1 個月前無明顯誘因出現頭暈、目眩，無天旋地轉、惡心嘔吐癥狀，伴有肢體倦怠、耳鳴，無聽力下降。于當地醫院就診，前庭功能檢查：變位試驗陰性。當時測血壓（使用水銀汞柱血壓計）偏高（160/95 mmHg）?？诜祲核幬镏委? 具體藥物不詳)，效果一般，癥狀時輕時重。3 天前頭暈、目眩癥狀加重?？滔掳Y見：頭暈、目眩，伴四肢倦怠乏力，自覺小腿外側酸脹，咽部干燥不適、口苦，偶爾耳如蟬鳴，胃納差，泛酸、腹脹，眠一般，小便正常，大便溏。舌紅，苔白膩，脈弦細。血壓158/90 mmHg。中醫診斷：眩暈（肝腎陰虛、陽亢乘脾證）；西醫診斷: 高血壓 1 級。中醫治以滋陰降火，疏肝健脾。處方：黃柏10 g、知母10 g、干地黃20 g、枸杞子15 g、山茱萸10 g、淮山藥10 g、杜仲15 g、當歸15 g、白芍10 g、柴胡30 g、黃芩15 g、黨參10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、生姜5 g。共服7 劑，每日1 劑，分兩次服下。2020 年5 月20 日復診，患者頭暈、目眩癥狀明顯好轉，小腿外側酸脹感有所減輕，偶有耳鳴，口干，納食較前改善，仍有腹脹、泛酸，眠可，小便正常，大便偏溏。舌稍紅，苔白，脈弦細。血壓：135/98 mmHg。守前方，加炒白術15 g、陳皮15 g、枳實10 g。14 劑，1 個月后隨訪，患者訴癥狀未再發。

按語：《素問·五臟生成篇》[2]曰：“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實上虛，過在足少陽厥陰，甚則入肝?！睋浢}循行，足少陽膽經下出外踝之前，循足跗上,入小指次指之間?；颊哳^暈、目眩、耳鳴，小腿外側有酸脹感，可以考慮為肝腎陰虛，氣郁化火，肝膽經氣不疏。木旺乘土，脾胃虛弱，納運無力，故納差、腹脹、泛酸、大便溏。言其虛者，言其病根；言其實者，言其病象。故予加味地黃湯滋陰降火合小柴胡湯疏肝利膽和胃。復診時，癥狀較前減輕，繼予前方加枳實理氣，亦取四逆散之義；加炒白術、陳皮等健脾益氣，以收驗效。

5 小結

中醫對眩暈有豐富的治療經驗，從虛論治是中醫特色，在臨床應用中具有獨特優勢。在吸取古人臨床經驗的基礎上，結合現代醫學診療方法診治老年高血壓性眩暈可有效提高患者的臨床療效，促進其康復，改善其生活質量。