改良小切口手術治療甲狀腺瘤的效果分析

陳錦福

（曹縣縣立醫院普外科，山東 菏澤 274400）

甲狀腺瘤屬于臨床上較為常見的甲狀腺疾病，絕大多數為良性腫瘤。女性是甲狀腺瘤的高發群體，任何年齡段的人群均可罹患本病。現階段，臨床上尚未完全明確甲狀腺瘤的誘發因素與發生機制，考慮可能與患者的生理代謝、基因、性別、甲狀腺激素過度刺激等存在一定的關聯[1]。目前認為甲狀腺瘤一般起源于甲狀腺濾泡細胞，根據腺瘤組織性狀的不同，臨床上一般將甲狀腺瘤分為濾泡性腺瘤與乳頭狀腺瘤，前者是當前甲狀腺瘤的主要類型[2-3]。濾泡性腺瘤會造成甲狀腺功能亢進，增加心肺負擔和循環壓力，影響機體的營養狀況，因此需積極治療。乳頭狀腺瘤可能發生惡變，因此也需要積極治療[4-5]。目前臨床上對于直徑≥2 cm 的甲狀腺瘤或存在高危因素的患者多建議通過手術將瘤體切除，但傳統術式存在一定的弊端，如創傷較大，對喉返神經的牽拉損傷明顯，導致患者術后恢復緩慢，且可能出現一些并發癥[6]。近年來，改良小切口手術被應用于甲狀腺瘤的治療中，實踐證實可顯著減輕喉返神經損傷，但關于其對咽喉損傷的具體影響，仍需要進一步分析[7]。基于此，本文探討了改良小切口手術治療甲狀腺瘤的效果，以期為本病的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為2020 年3 月至2022 年3 月期間于我院擬行擇期手術的80 例甲狀腺瘤患者。納入標準：（1）符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]中關于甲狀腺瘤的診斷標準，且經穿刺活檢證實為良性腺瘤；（2）符合手術指征。排除標準：（1）合并頸部炎癥、甲狀腺及周圍組織惡性腫瘤或有頸部手術史；（2）合并神經或精神疾病，存在肝腎功能不全、凝血功能障礙或免疫功能缺陷，或合并其他嚴重的器質性疾病；（3）處于妊娠期；（4）拒絕隨訪。采用計算機隨機分組法將患者均分為對照組與觀察組。觀察組中男12 例，女28例；年齡25 ～60 歲，平均（45.08±5.06）歲；病程1 ～3 年，平均（1.55±0.31）年；腺瘤直徑2 ～5 cm，平均（3.44±0.78）cm。對照組中男11 例，女29 例；年齡26 ～58 歲，平均（45.22±5.13）歲；病程1 ～3年，平均（1.67±0.44）年；腺瘤直徑2 ～5 cm，平均（3.52±0.87）cm。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

給予對照組常規甲狀腺瘤手術：術前完善相關檢查，確認腺瘤情況，常規完成術前訪視。術中予以常規麻醉，行氣管插管機械通氣。待麻醉生效后，將患者置于頭低肩高的仰體位，以充分暴露甲狀腺。對手術部位進行消毒鋪巾后，在鎖骨上方平行位置距離鎖骨2.5 cm處做一個7 ～8 cm 的弧形切口，縱向切開頸白線，牽拉一側頸部肌肉，離斷頸前肌群，將韌帶懸吊提起，使甲狀腺組織充分暴露。按順序對各個血管進行游離結扎，依據甲狀腺瘤的具體情況對其進行切除處理。檢查無誤后逐層縫合切口，術后常規行抗感染治療。給予觀察組改良小切口手術：術前檢查和麻醉方式與對照組一致。在墊高患者肩部后，于鎖骨上方平行位置距離鎖骨2.5 cm 處做一個5 cm 左右的切口，分離表皮組織，用電刀對皮瓣進行切割游離，上端至甲狀軟骨處，下端進行輕微游離即可。對甲狀腺瘤固有膜、假被膜之間的疏松層進行鈍性游離，充分暴露雙側腺葉前端。逐步分離甲狀腺峽部與氣管，充分暴露甲狀腺組織。按順序對甲狀腺外部韌帶、懸韌帶以及其他關聯組織進行離斷、切斷處理，分離甲狀腺瘤與周圍組織。提起甲狀腺瘤，于下級血管與氣管前方交界處對下級血管進行游離與結扎，然后對上級血管與中靜脈進行游離與結扎。將甲狀腺腺體提起，在氣管附近分離假被膜。探查到喉返神經后予以充分保護，然后切除瘤體。對離斷的肌筋膜進行縫合處理，觀察有無滲血，無誤后予以全面縫合。術后行常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間。比較兩組患者術后（隨訪1 年）切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部緊縮等并發癥的發生率。比較兩組患者手術前后的嗓音聲學指標及吞咽功能。采用德國XION 嗓音聲學分析軟件對嗓音聲學指標進行分析，患者在安靜環境下接受檢查，設置環境噪聲＜45 dBA，話筒與口距離30 cm，并持續發元音“a”3 s 以上，記錄基頻微擾（jtter）、振幅微擾（shimmer）和諧噪比（HNR）。在X 線透視下，對患者進行吞咽造影檢查（VFSS），即在患者吞咽鋇餐時，對口、咽等肌肉的運動情況進行觀察并量化評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的對比

觀察組的術中出血量少于對照組，手術切口小于對照組，手術時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

組別 手術時間（h）術中出血量（mL）手術切口長度（cm）住院時間（d）觀察組（n=40）1.18±0.25 75.88±18.02 5.78±0.42 5.12±0.98對照組（n=40）1.88±0.37 133.21±25.42 7.51±0.31 7.33±1.42 χ2值 9.914 11.637 12.182 8.101 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術后并發癥發生率的對比

觀察組的術后并發癥發生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組手術前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比

術前，兩組的嗓音聲學指標jtter、shimmer、HNR 及VFSS 評 分 相 比，差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。觀察組術后即刻、術后1 個月和術后3個月的jtter、shimmer、HNR 均低于對照組，VFSS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比（± s）

表3 兩組手術前后嗓音聲學指標及吞咽功能的對比（± s）

注：a 與對照組相比，P ＜0.05 ；b 與本組上一時間段相比，P ＜0.05。

時間 組別 jtter（×109/L）shimmer（%）HNR（dB）VFSS 評分（分）術前 觀察組（n=40）1.15±0.13 3.35±0.48 17.31±2.18 3.65±0.94對照組（n=40）1.17±0.18 3.41±0.55 17.63±2.41 3.59±0.97術后即刻 觀察組（n=40）1.38±0.18ab 4.09±0.57ab 21.36±2.14ab 2.13±0.30ab對照組（n=40）1.49±0.17b 4.57±0.46b 22.18±2.17b 1.28±0.31b術后1 個月 觀察組（n=40）0.89±0.15ab 2.69±0.41ab 16.46±2.07ab 4.43±0.98ab對照組（n=40）1.02±0.09b 3.03±0.21b 20.36±2.21b 3.05±0.24b術后3 個月 觀察組（n=40）0.77±0.12ab 1.75±0.28ab 12.31±0.69ab 6.21±0.44ab對照組（n=40）0.89±0.08b 2.45±0.21b 15.42±0.77b 5.68±0.21b

3 討論

甲狀腺瘤是臨床上的常見病，屬于甲狀腺結節的重要組成部分，而甲狀腺結節在我國的發病率超過30%。目前，醫學界將甲狀腺瘤劃分為內分泌系統疾病，該病早期一般無明顯癥狀，且瘤體增長速度較慢，患者覺察普遍較晚，待出現明顯的疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部腫物等表現時才會引起重視并入院治療[8]。傳統的甲狀腺瘤切除術是臨床上治療甲狀腺瘤的常用術式。該術式可以很好地切除瘤體或切除部分甲狀腺組織，臨床應用時間較長，手術技術較為成熟，在較長時間內是臨床上治療甲狀腺瘤的標準術式[9]。但是該手術也存在一定的局限性，如手術創傷較大，患者術后恢復緩慢，且對喉返神經影響明顯[10]。近年來隨著現代微創理念的發展與醫療技術的進步，在甲狀腺瘤的治療中小切口手術方案被提出，且臨床上對此已經有了大量的研究，但多數研究主要是觀察該手術的效能問題，關于手術對患者咽喉部位的影響關注相對較少。而手術對患者咽喉部位的影響是甲狀腺瘤小切口手術主要存在的問題。減輕手術對于咽喉部位的影響，防止喉返神經損傷的發生，對于提高患者的治療體驗與術后生活質量具有重要意義[11]。

本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組，手術切口小于對照組，手術時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的術后并發癥發生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組的jtter、shimmer、HNR 均顯著升高，VFSS 評分均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組術后即刻、術后1 個月和術后3 個月的jtter、shimmer、HNR 均低于對照組，VFSS 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示采用改良小切口手術治療甲狀腺瘤的有效性和安全性均較高。改良小切口手術在普通手術的基礎上縮小了手術切口，再加上手術器械的調整，使得手術整體的精度提升、操作難度下降，在對甲狀腺瘤組織進行削切時，操作更為順暢，故可有效縮短患者的手術時間，減少術中出血量，從而達到減輕手術創傷、促進患者術后恢復的目的[12]。關于手術并發癥的問題，甲狀腺瘤手術后出現并發癥的原因主要是在削切甲狀腺組織時對咽喉部位造成機械性損傷。傳統的甲狀腺瘤手術需要持續牽拉甲狀腺周圍的肌腱組織，以保證手術視野符合要求，繼而會形成持續的機械性刺激，導致咽喉部位出現應激反應，引起術后并發癥[13]。而改良小切口手術是采用游離模式處理甲狀腺周圍血管、肌腱，理論上可以減輕對周圍組織的牽拉，避免造成過度的機械性損傷，同時由于手術時間顯著縮短，故而可減輕咽喉部位的應激反應，降低術后并發癥的發生率[14]。jtter 是指嗓音信號相鄰周期之間基頻的微小變化，shimmer 是指嗓音信號相鄰周期之間振幅的微小變化，HNR 是衡量嗓音嘶啞程度的定量化指標。此類指標的升高代表著患者出現發音能力障礙。甲狀腺手術對于咽喉部位的損傷是不可避免的，發聲障礙與吞咽障礙的嚴重程度表示咽喉部位損傷的程度。本研究中觀察組術后的jtter、shimmer、HNR、VFSS 評分均優于對照組，這在一定程度上佐證了改良小切口手術可以降低患者的咽喉部位損傷，繼而可避免患者在手術后出現過度不適的情況[15]。

綜上所述，改良小切口手術治療甲狀腺瘤的效果顯著，手術創傷小，可減少術中出血量及術后并發癥，縮短手術時間及住院時間，減輕對患者咽喉部位的損傷，有助于患者術后快速恢復，具有較高的臨床應用價值。