不同床頭抬高角度對ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率及預后的影響

王秀婷，徐國平，謝佩宏

（貴州省安順市人民醫院重癥醫學科，貴州 安順 561000）

伴隨醫療技術發展水平的提高，機械通氣逐漸成為臨床中輔助通氣的有效手段，具有較高的應用率。據相關統計報道[1]可知，在ICU 重癥病房中，約1/2以上的患者需進行機械通氣治療，但此類患者應用機械通氣時可能會引發呼吸機相關性肺炎等并發癥，并且引發的概率相對較高，應用ICU 機械通氣而導致呼吸機相關性肺炎的患者數量越來越多，逐漸演變為影響機械通氣患者治療質量與生存質量的主要問題。為了對此進行深入研究，眾多學者展開臨床分析[2-3]，結果顯示機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生概率最高可達到70%，最低也接近10%，并且在兒科重癥監護病房中有近半數的患兒因患有呼吸機相關性肺炎而出現死亡等不良后果。為此探尋ICU 機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生率以及預后十分重要，可通過探尋有效的預防和控制方案提高患者的生存質量與治療質量。現階段的眾多臨床數據研究[4]顯示，改變床頭抬高角度可有效預防呼吸機相關性肺炎的發生。有學者[5]在研究中將床頭抬高30 度、床頭抬高45 度、平臥位三種情況進行研究對比，分析不同情況機械通氣患者患有呼吸機相關性肺炎的情況與預后質量，數據結果顯示，當床頭抬高角度為45 度時，可以有效降低呼吸機相關性肺炎的發生概率，起到較好的預防效果。我國學者盧才菊等在研究中對不同的機械通氣患者床頭抬高角度加以比較，數據結果顯示，當床頭抬高角度為35 度時可有效預防呼吸機相關性肺炎的發生。總之，目前國內外指南就機械通氣患者床頭抬高角度給予建議均為30 ～45 度，但在30 度和45 度中究竟哪一個角度更好，目前尚無定論，我科希望通過此研究為臨床提供更多的關于機械通氣患者體位方面的參考依據[6]。文中主要探討究竟床頭抬高多少角度對于預防患者呼吸機相關性肺炎最為有效，對患者的預后最好，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2020 年5 月至2022 年5 月在安順市人民醫院重癥醫學科進行機械通氣的患者，按照入選標準和排除標準，篩選160 例患者，隨機分為30 度組、45度組。30 度組：80 例ICU 機械通氣患者，其中包含男性患者47 例，女性患者33 例，患者年齡＞36 歲且＜71 歲，平均年齡為55.90 歲。45 度組：80 例ICU 機械通氣患者，其中包含男性患者52 例，女性患者28 例，患者年齡＞34 歲且＜73 歲，平均年齡為58.14 歲。經SPSS 數據分析統計可知，兩組患者的一般資料無統計學差異（P＞0.05），因此可進行組間對比分析。

1.2 研究對象的納入標準

（1）患者在ICU 內機械通氣超過48 h ；（2）年齡＞18 歲的ICU 患者。

1.3 研究對象的排除標準

（1）年齡＜18 歲；（2）轉入ICU 前機械通氣超過48 h ；（3）患者存在嚴重顱腦疾病、腰麻術后、骨科術后等體位特殊要求；（4）APACHE Ⅱ評分≥30分的患者；（5）患者入住ICU 時已出現肺部感染；（6）患者再次插管；（7）臨床資料不全。

1.4 方法

收集患者的一般資料（年齡、性別、原發病、基礎疾病、APACHE Ⅱ評分），收集兩組發生呼吸機相關性肺炎的例數、呼吸機通氣時間、ICU 住院時間、28 天病死率等指標數據。

1.4.1 床頭角度測量方法 應用床頭量角器或標尺測量床頭角度。應用非彈性繩以病床抬高組件長度的1/2制定標尺并懸于床頭抬高組件頭端，當床頭抬高組件升高時，標尺尾端到達床頭抬高組件原位置時，床頭抬高角度為30 度或45 度。

1.4.2 呼吸機相關性肺炎的診斷標準 呼吸機相關性肺炎的診斷參考《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南2013》中的臨床診斷標準：（1）機械通氣48 h 后或撤機拔管48 h 以內，胸部X 線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影。（2）同時滿足下列3項中的至少2 項則考慮診斷呼吸機相關性肺炎：體溫＞38℃或＜36℃；血常規白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物。急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺結核等疾病除外。

1.4.3 呼吸機相關性肺炎的預防措施 所有入科后行有創機械通氣的患者均行床旁胸部X 線檢查，用復方氯己定進行口腔護理（每天2 次），每日進行呼吸機濕化液的更換。醫護人員嚴格執行手部衛生規范、呼吸機管路及加熱濕化器每7 天更換一次，加熱濕化器溫度設定在32 ～35 ℃，濕度設定在60% ～70% 之間。

1.5 觀察指標

在本研究過程中，具體觀察數據指標如下：呼吸機相關性肺炎發生率、機械通氣時間、ICU 住院時間、28 天病死率、反流誤吸發生率、患者的舒適度。

1.6 統計學方法

數據結果采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析，對所有連續變量進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用單因素方差分析，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（Q）] 表示，組間比較采用非參數檢驗，計數資料采用χ2 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的呼吸機相關性肺炎發生率與反流誤吸發生率、28 天病死率

本研究調查結果顯示，45 度組患者的呼吸機相關性肺炎發生率、反流誤吸發生率、28 天病死率分別為8.75%、2.50%、0.00%，30 度組患者的呼吸機相關性肺炎發生率、反流誤吸發生率、28 天病死率分別為20.00%、7.50%、1.25%。與30 度組相比，45 度組患者的呼吸機相關性肺炎發生率、反流誤吸發生率均更低（P＜0.05），但兩組患者在28 天病死率方面無顯著的統計學差異，具體數據見表1。

表1 兩組患者的呼吸機相關性肺炎發生率與反流誤吸發生率、28 天病死率（n，%）

2.2 兩組患者的機械通氣時間與ICU 住院時間

本研究調查結果顯示，45 度組患者的機械通氣 時 間 與ICU 住 院 時 間 分 別 為（5.32±1.30）d、（7.96±2.03）d，30 度組患者的機械通氣時間與ICU住院時間分別為（8.17±1.52）d、（11.88±3.99）d。45 度組患者的機械通氣時間與ICU 住院時間均短于30 度組患者（P＜0.05），體現出前者的床頭抬高角度方案在預后恢復方面具有積極作用，具體數據見表2。

表2 兩組患者的機械通氣時間與ICU 住院時間（d，± s）

表2 兩組患者的機械通氣時間與ICU 住院時間（d，± s）

組別 例數 機械通氣時間 ICU 住院時間45 度組 80 5.32±1.30 7.96±2.03 30 度組 80 8.17±1.52 11.88±3.99 t 值 6.839 11.255 P 值 0.015 0.007

2.3 兩組患者的舒適度情況

本研究調查結果顯示，45 度組患者的舒適度情況更為優良（P＜0.05），僅有4 例患者在治療過程中“不舒適”，30 度組患者中則有13 例患者“不舒適”，體現出45 度的床頭抬高角度可有效提高患者的臨床治療依從性與舒適度，為后續治療方案奠定良好基礎，具有確切的應用價值。具體數據見表3。

表3 兩組患者的舒適度情況（n，%）

3 討論

呼吸機相關性肺炎是指氣管插管或氣管切開并接受機械通氣48 小時后，停用機械通氣和拔除氣管插管后48 小時內發生的新的感染性肺實質炎癥(不包括無創性機械通氣)[7-8]。呼吸機相關性肺炎是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥，隨著機械通氣技術的普及，呼吸機相關性肺炎已經成為ICU 工作者面臨的難題之一[9-10]。呼吸機相關性肺炎的發生會增加患者的機械通氣時間、ICU 住院時間、檢查及藥物的使用情況等，上述情況的發生必然將增加患者的醫療費用，這部分費用又大部分可經醫保局報銷，從而增加了國家醫保的負擔[11-12]。貴州的經濟經過多年的長足發展，取得了較大的進步，人均GDP 也較前得到了提高，居民人均可支配收入持續增長，居民生活已得到了較大改善，但和全國其他省市相比仍然較為落后，貧困人口較多，而當前的醫療費用也較高，特別是在重癥醫學科，醫療費用較為昂貴，很多有救治希望的病人，往往因為經濟原因選擇放棄治療。因此，通過各種有效方案預防重癥醫學科患者的并發癥，可以減少患者的痛苦，同時可能減少患者重癥醫學科的機械通氣時間及ICU住院時間，從而降低患者的醫療費用[13-14]。預防和減少呼吸機相關性肺炎的發生，可提高搶救的成功率和縮短機械通氣時間，而抬高床頭預防誤吸是降低呼吸機相關性肺炎的重要預防措施。目前雖然有許多研究證明平臥位是呼吸機相關性肺炎的危險因素，但對于預防呼吸機相關性肺炎采取什么角度是最理想的體位，至今還沒有明確的答案，需要進一步探討與研究[15-17]。故我科重在研究哪種床頭抬高的角度對于預防患者呼吸機相關性肺炎最為有效，探討通過有效的體位干預措施的應用，能否減少患者呼吸機相關性肺炎的發生，減輕患者的痛苦，縮短住院時間，減少醫療費用，減輕患者及國家的負擔。本次調查研究中160 位ICU 機械通氣患者中80 例患者的床頭抬高角度為30 度，80例患者的床頭抬高角度為45 度，研究數據結果證實45度組患者的治療質量與預后質量更佳，患有呼吸機相關性肺炎的可能性更低，并且患者具有更高的舒適度，兩組患者的ICU 住院時間以及機械通氣時間等數據指標呈現顯著的統計學差異（P＜0.05）。兩組患者的28天病死率無顯著的統計學差異。

綜上所述，不同床頭抬高角度對ICU 機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率及預后的影響具有顯著區別，當床頭抬高角度為45 度時患者的呼吸機相關性肺炎發生率較低，并且預后質量更為優良，可顯著提高患者的舒適度與治療有效性，并且患者的依從性相對較高，發生反流誤吸情況的可能性較低，具有較高的臨床有效性與安全性，因此可在患者的臨床恢復中加以實踐應用。