冠心病患者應用選擇性β受體阻滯劑的療效、不良反應及對其心功能的影響

肖彩虹

（長沙仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410004）

冠心病屬于常見病，其病因是由于各種原因?qū)е鹿跔顒用}粥樣硬化或由于冠狀動脈痙攣導致冠狀動脈管腔變窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死。其發(fā)生和發(fā)展涉及多種因素，其中有不可控制的因素，如年齡、性別、遺傳等；也有可以控制的因素，如高血壓、高脂血癥、高血糖、肥胖、吸煙、缺少體力活動、心理精神因素等。疾病早期表現(xiàn)為勞累、情緒激動時誘發(fā)心前區(qū)憋悶及疼痛感、心悸、氣短等，含服硝酸甘油即可緩解，如未及時干預，血管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，冠狀動脈血流量持續(xù)下降，可導致心肌梗死、缺血性心肌病，甚至猝死，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及壽命[1-3]。因此，存在多種上述高危因素且合并胸痛等典型癥狀及心悸、喉頭緊縮感等非典型癥狀的患者，應盡早就診。通過運動負荷試驗、冠狀動脈CTA及冠脈造影可明確診斷，確診后需要及時開展有效治療，包括使用改善預后（二級預防）及控制癥狀的藥物等。有充分的循證醫(yī)學證據(jù)表明，β 受體阻滯劑作為冠心病二級預防基礎(chǔ)藥物之一，可顯著降低急性心肌梗死(AMI) 患者的全因死亡和心血管死亡風險，降低再梗死、猝死和心律失常發(fā)生率，也可有效減少穩(wěn)定性冠心病(SCAD) 患者的心絞痛發(fā)作與不良心血管事件的發(fā)生。在我國各類冠心病患者中，β 受體阻滯劑仍存在使用率低、劑量不足和長期依從性低等問題。基于此，本文現(xiàn)對2021 年1 月至2022 年8 月本院收治的經(jīng)冠脈造影確診冠心病患者共308 例開展研究，分析選擇性β 受體阻滯劑用于該類患者治療中的心率控制情況、藥物不良反應及療效，旨在為臨床擬定有關(guān)用藥方案提供依據(jù)。主要內(nèi)容如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至2022 年8 月本院共收治冠心病患者683 例，將其中經(jīng)冠狀動脈造影確診的308 例冠心病患者根據(jù)是否應用選擇性β 受體阻滯劑劃分成對照組165 例和觀察組143 例。對照組：男100 例，女65 例，接受支架治療者90 例，年齡范圍50 ～78歲，均值（69.35±5.26）歲；病程0.5 ～8 年，均值（4.38±0.45）年；合并疾病：血脂異常98 例，高血壓101 例，糖尿病56 例，心力衰竭20 例，心律失常8 例。觀察組：男88 例，女55 例，接受支架治療者80 例（其中支架植入1 年內(nèi)者11 例），年齡范圍48 ～80 歲，均值（68.74±5.10）歲；病程0.5 ～8年，均值（4.45±0.52）年；合并疾病：血脂異常99 例，高血壓98 例，糖尿病60 例，心力衰竭19例，心律失常5 例。兩組的各項資料相比無顯著差異（P＞0.05），數(shù)據(jù)之間可比對分析。本研究得到院內(nèi)倫理委員會批準，同時已取得患者同意。納入標準：（1）在本院就診，且已在外院接受冠脈造影或已接受冠狀動脈支架植入術(shù)的住院患者；（2）具備完整臨床病歷資料、不良反應記錄及心臟超聲結(jié)果。排除標準：（1）18 歲以下的患者；（2）肝腎等臟器功能嚴重受損者；（3）存在Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及心率低于50 次/ 分的患者；（4）血壓低于90/60 mmHg 的患者；（5）支氣管哮喘患者；（6）嚴重外周動脈疾病患者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)治療，予以單硝酸異山梨酯片（生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥，規(guī)格：20 mg×48 片，批準文號：國藥準字H10940039），口服給藥，每次20 mg，每日2 次；馬來酸依那普利片（生產(chǎn)企業(yè)：揚子江藥業(yè)集團，規(guī)格：10 mg×8 片×2 板/ 盒，批準文號：國藥準字H32026567），口服給藥，每次10 mg，每日2次；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：拜爾醫(yī)藥公司，規(guī)格：100 mg×30 片，批準文號：國藥準字J20130078），口服給藥，每次100 mg，每日1 次；支架植入一年內(nèi)加用硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)企業(yè)：深圳信立泰藥業(yè)，規(guī)格：25 mg×20 片，批準文號：國藥準字H20000542），口服給藥，每次75 mg，每日1 次；阿托伐他汀片（生產(chǎn)企業(yè)：北京嘉林藥業(yè)，規(guī)格：20 mg×7片，批準文號：國藥準字H20093819），口服給藥，每次20 mg，睡前服用。觀察組于上述基礎(chǔ)上加用選擇性β 受體阻滯劑，即美托洛爾緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥，規(guī)格：47.5 mg×7 片，批準文號：國藥準字J20150044），口服給藥，起初劑量是23.75 mg/日，每隔1 ～2 周結(jié)合患者的心率、血壓、心功能情況以及耐受度合理調(diào)整用藥劑量，在1 ～2 個月內(nèi)達到靶心率（靜息心率55 ～60 次/ 分）。兩組的用藥時間均為6 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組的療效、治療前后心率、心功能指標，并統(tǒng)計兩組的不良反應出現(xiàn)情況。療效：在兩組結(jié)束6 個月的治療后展開療效判定。顯效：心絞痛等冠心病癥狀發(fā)作頻率和緊急含服硝酸甘油的次數(shù)減少超過80%，心功能明顯改善；好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量減少50% ～80%，心功能改善；無效：心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量減少不足50%，心功能無明顯改善[4-7]；顯效及好轉(zhuǎn)占比之和即為有效率。不良反應包括嚴重心動過緩與傳導阻滯、氣道阻力增加、體位性低血壓、心力衰竭或原心衰加重、對糖脂代謝的影響、雷諾現(xiàn)象等外周循環(huán)障礙性疾病等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效相比的結(jié)果

觀察組的有效率高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組療效相比的結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組治療前后心率及心功能指標相比的結(jié)果

治療前，兩組的心率、LVEF、LVESD、LVEDD水平相比無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于對照組，LVEF水平高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后心率及心功能指標相比的結(jié)果（± s）

表2 兩組治療前后心率及心功能指標相比的結(jié)果（± s）

組別 例數(shù) 心率（次/min）LVEF（%）LVESD（mm）LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 143 98.15±3.24 60.48±1.85 49.20±2.65 60.20±2.24 44.58±2.85 33.42±2.10 63.80±3.05 51.70±2.15對照組 165 98.28±3.30 84.96±2.30 48.76±3.14 54.12±2.80 44.90±2.78 40.18±2.85 63.98±3.14 58.12±2.56 t 值 0.176 26.404 0.669 10.589 0.502 11.925 0.257 11.993 P 值 0.861 0.001 0.506 0.001 0.617 0.001 0.798 0.001

2.3 兩組不良反應相比的結(jié)果

兩組嚴重心動過緩、氣道阻力增加和體位性低血壓等不良反應的發(fā)生情況相比無顯著差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組不良反應相比的結(jié)果[例(%)]

3 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病。近年來臨床上通常將冠心病分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠心病，前者包括不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死以及心源性猝死，后者包括穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病和冠狀動脈正常的心絞痛（如X 綜合征）。心臟作為一個泵血的肌性動力器官，其本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，冠脈循環(huán)是供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)。冠心病的臨床治療方法包括藥物治療、介入治療及心外科搭橋手術(shù)，其中基礎(chǔ)藥物治療是冠心病治療的基石，常用藥物包括β 受體阻滯劑、ACEI或ARB(ARNI)、抗血小板藥物及他汀類藥物。美托洛爾屬于高選擇性的β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑作為冠心病二級預防的基礎(chǔ)藥物之一，其對冠心病的療效已得到臨床充分證實[8]。由于患者對藥物的耐受性存在個體差異，β 受體阻滯劑的使用一般從小劑量開始，隨后根據(jù)患者的耐受情況逐步上調(diào)劑量。尤其是合并心力衰竭的患者，須從很小的劑量開始應用，以避免病情突然惡化。β 受體阻滯劑已被證實可降低無禁忌證冠心病患者的全因死亡和心血管死亡風險。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組的有效率高于對照組（P＜0.05），這反映選擇性β 受體阻滯劑能明顯改善冠心病患者的預后及生活質(zhì)量。分析其原因是，β受體阻滯劑能改善心肌缺血，減少心肌耗氧量。治療后，觀察組的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于對照組（P＜0.05），LVEF 水平高于對照組（P＜0.05）。這反映加用選擇性β 受體阻滯劑能控制患者的心率，改善其心功能。β 受體阻滯劑不僅可以通過對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活來發(fā)揮降壓作用，同時還可通過降低交感神經(jīng)張力來減輕兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制神經(jīng)激素和RAS 的過度激活來發(fā)揮全面的心血管保護作用，包括改善心肌缺血及心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值、預防猝死等[9-11]。本研究中兩組嚴重心動過緩及傳導阻滯、氣道阻力增加、體位性低血壓、心力衰竭、對糖脂代謝的影響、雷諾現(xiàn)象等外周循環(huán)障礙性疾病等不良反應的發(fā)生情況相比無顯著差異（P＞0.05），這反映出加用選擇性β受體阻滯劑具有較高的安全性。因患者存在個體差異，使用β 受體阻滯劑應遵循從小劑量開始的原則，逐漸加量，以達到靶劑量或最大耐受劑量。滴定劑量及過程需個體化，初始劑量從靶劑量的 1/8 開始，如患者能耐受前一劑量，每隔 2 ～4 周劑量加倍，直至達到指南推薦的靶劑量[12-14]。使用過程中注意監(jiān)測血壓，保持血流動力學穩(wěn)定，長期使用可在提高療效的同時保障患者的用藥安全。若患者能夠耐受，應通過調(diào)整β 受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在55 ～60 次/min。所有SCAD 患者，尤其是勞力性心絞痛患者，均應使用β 受體阻滯劑作為初始治療和長期治療藥物[15-17]。

總而言之，臨床試驗結(jié)果表明，根據(jù)標準方案使用選擇性β 受體阻滯劑能讓冠心病合并或不合并心力衰竭患者均有臨床獲益，而且耐受性良好。選擇性β 受體阻滯劑用于冠心病患者治療的效果理想，能更好地控制其心率水平，改善其心功能，且安全性較高，值得采用。本研究存在一些不足之處，包括納入的樣本數(shù)不多、樣本全部源自一家醫(yī)院、受時間限制未統(tǒng)計遠期并發(fā)癥等指標，故獲得的結(jié)果有一定的局限性，這還需在日后加以完善。