骨科感染性疾病病原菌特點及抗菌藥物應用合理性的分析

田曉芳，史宗新，呂世臣，鄧介超，張曉紅，韓芙蓉

（1.北京市房山區良鄉醫院 a 藥劑科 b 骨科 c 醫務科，北京 102400；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院藥學部，北京 100730）

手術部位感染一直是骨科治療的難題之一，一旦發生不僅會延長患者的住院時間、增加患者的醫療負擔，而且可能導致手術失敗[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株日益增多，使骨科術后感染這個問題變得更加復雜。有文獻報道，分析骨科傷口分泌物樣本的病原菌分布及耐藥情況對降低傷口感染率、減少耐藥菌株產生、提高患者治愈率具有重要意義[2]。同時，合理使用抗菌藥可顯著提高抗感染治療的療效，降低藥品費用及患者不良反應的發生率[3]。本文主要是研究骨科感染性疾病病原菌的特點及抗菌藥物應用的合理性，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析北京市房山區良鄉醫院2020 年1 月至2022 年12 月收治的骨科感染性疾病患者的臨床資料，篩選出培養陽性的患者作為研究對象。

1.2 研究方法

統計并分析培養陽性患者的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐藥性、抗菌藥物使用情況。同一患者同一部位分離出的多株同種菌以一株計算，耐藥性分析以首次藥敏結果為準。

1.3 病原菌鑒定與藥敏試驗

嚴格按照無菌操作規程收集骨科感染性疾病患者的標本，并送檢驗科檢測；根據《全國臨床檢驗操作規程》進行菌株分離與培養；采用法國生物梅里埃公司 VITEK-2Compact 全自動微生物儀進行菌株鑒定及藥敏試驗；采取 K-B 紙片瓊脂擴散法對特殊病原體加做藥敏試驗；根據美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2020 年版CLSI M100-S30 標準判讀藥敏試驗結果。

1.4 抗菌藥物應用合理性的評價標準

依據《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》《國家抗微生物治療指南（第2 版）》《熱病：桑德福抗微生物治療指南（新譯第48 版）》及相關藥品說明書點評抗菌藥物使用情況，主要包括藥品遴選、用法用量、聯合用藥等方面。

1.5 統計學方法

將患者資料錄入Excel 2007 表格，建立本研究的數據庫。采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數± 標準差表示，計數資料以例數或百分比表示。

2 結果

2.1 微生物送檢率及培養陽性率

選取骨科感染性疾病患者共114 例，其中微生物送檢例數為87 例，送檢率為76.32%；細菌培養陽性例數為68 例，細菌培養陽性率為78.16%。

2.2 人群分布情況

68 例培養陽性的患者中年齡最大的89 歲，年齡最小的17 歲，平均年齡為（58.71±15.79）歲，中位年齡為60 歲。男性37 例，占比54.41%；女性31 例，占比45.59%。70.59% 的患者合并有基礎疾病，合并糖尿病占比19.12%、合并高血壓占比23.53%、同時合并糖尿病和高血壓占比19.12%、合并腎功能不全占比8.82%。

2.3 感染部位情況

68 例培養陽性的患者，均為單一部位感染，感染部位分別為四肢（34 例，占比50.00%）、脊柱（16 例，占比23.53%）、關節（13 例，占比19.12%）、泌尿系統（4 例，占比5.88%）和肺部（1 例，占比1.47%）。手術部位感染47 例，占比69.12%。

2.4 病原菌分布情況

68 例患者中，一種菌感染的患者46 人，占比67.65%，兩種菌及以上感染的患者22 例，占比32.35%。剔除同一患者同一部位重復分離的菌株，共分離出病原菌108 株，革蘭陽性菌69 株，占比63.89% ；革蘭陰性菌34 株，占比31.48% ；非典型病原體1 株，占比0.93% ；真菌4 株，占比3.70%。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌（占比26.85%）和金黃色葡萄球菌（占比25.93%）為主。革蘭陰性菌呈多樣性分布，以大腸埃希菌（占比6.48%）和肺炎克雷伯菌（占比6.48%）為主。7 株大腸埃希菌中有5 株分別來自5 例泌尿系感染的患者。1 株非典型病原體為支原體，來自四肢感染的患者。1 株白色假絲酵母菌來自肺部感染的患者，3 株曲霉菌屬來自手術部位感染的患者，具體情況見表1。

表1 病原菌分布情況

2.5 耐藥性情況

2.5.1 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 骨科培養陽性標本中分離出的主要革蘭陽性菌是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，表2 為其耐藥情況。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin Resistant Coagulase Negative staphylococcus, MRCNS）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus AureusA, MRSA）的陽性率分別為72.41% 和21.43%，未發現萬古霉素耐藥菌株。

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.5.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 骨科培養陽性標本中分離出的主要革蘭陰性菌是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，表3 為其耐藥情況。肺炎克雷伯菌的耐藥情況較嚴重，未發現替加環素耐藥菌株。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.6 抗菌藥物使用情況

68 例培養陽性的患者，均使用抗菌藥物進行抗感染治療，抗菌藥物使用率為100%。共有20 例患者抗菌藥物應用不合理，不合理率為29.41%，其中4例存在2 種不合理情況，如表4 所示。藥品遴選不適宜為萬古霉素和克林霉素溶媒選擇不適宜、MRSA 選用頭孢呋辛。用法用量不適宜為左氧氟沙星給藥頻次bid、腎功能不全未調整萬古霉素給藥劑量。聯合用藥不適宜為病原菌明確為MRCNS 時選用萬古霉素聯合其他抗菌藥物治療。

表4 抗菌藥物使用合理性評價的結果

3 討論

骨科的各種手術用時長、組織暴露久、患者術后恢復期長，因此骨科是臨床感染性疾病高發的科室。分析骨科微生物送檢情況、相關感染性疾病的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐藥性、抗菌藥物使用情況對于規范抗感染治療、提高患者治愈率、縮短住院時間、減少耐藥菌株產生、促進抗菌藥物合理使用具有重要意義。骨科感染性疾病具有多來源于院感、病原微生物種類多、聯合用藥情況多的特點，“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見中建議微生物送檢率不低于90%，因此我院微生物送檢率還有待提高，建議臨床在使用抗菌藥物治療前積極送檢。資料顯示，骨外科手術部位及切口感染的檢出率為1% ～50%[4]。本研究培養陽性率較高，可能存在以下幾方面原因：（1）本時段內收治病人的情況特殊；（2）檢測工具和技術的持續創新與進步提高了檢出率；（3）實際操作中，標本的收集、保存、送檢及處理過程存在不規范行為，造成標本污染。因此建議對醫護人員進行采集、保存、運送及處理微生物標本相關知識與操作的培訓，確保其能夠全程嚴格執行無菌操作。合理選用抗菌藥物進行抗感染治療需綜合考慮患者的基礎疾病、感染部位、病原菌分布及耐藥性等情況。本研究發現骨科感染性疾病患者人群分布具有高齡、合并糖尿病、高血壓的特點，存在術后感染的危險因素，與文獻報道[5-6]相符。感染部位以手術部位為主，占比69.12%，與文獻報道一致。病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌（26.85%）、金黃色葡萄球菌（25.93%）為主，其中金黃色葡萄球菌的耐藥率遠遠低于凝固酶陰性葡萄球菌，與文獻報道一致。因此，對于高齡和合并糖尿病、高血壓的骨科患者，臨床在圍術期要加強營養支持，同時積極將血糖、血壓等控制在手術操作要求的范圍內，從而盡最大可能減少術后感染；發生術后感染時，應根據患者高齡、肝腎功能差、基礎用藥多等特點，選用合適的抗菌藥物。對于手術部位感染的患者，除了考慮藥物在體外藥敏試驗中的敏感性，還要考慮藥物本身在骨組織中的分布濃度，建議臨床選用克林霉素、喹諾酮類、萬古霉素或大劑量青霉素類和頭孢菌素類等抗菌藥物。針對耐藥率較高的凝固酶陰性葡萄球菌，建議選用耐藥率為0 的萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物；針對金黃色葡萄球菌，建議臨床選用除青霉素G、大環內酯類、克林霉素等之外的其他抗菌藥物治療。規范化進行抗感染治療，不僅需要選用合理的抗菌藥物，同時應合理使用抗菌藥物。我院骨科培養陽性的感染性疾病患者具有較高的抗菌藥物使用率，并存在一定的不合理使用現象，主要體現為：（1）未根據藥敏調整抗菌藥物；（2）未嚴格按照藥品說明書推薦的用法用量使用抗菌藥物；（3）不必要地聯合使用抗菌藥物。分析主要存在以下幾方面原因：（1）醫生因素：對藥敏報告的解讀不夠深入；對抗菌藥物的知識掌握不夠，尤其是缺乏抗菌藥物抗菌譜、PK/PD 知識；對抗菌藥物的認知存在誤區，認為使用級別越高、聯合用藥越多效果越好；（2）護士因素：對抗菌藥物的知識掌握不夠，在使用過程中不能及時發現溶媒使用的不合理之處；（3）藥師因素：對骨科病區抗菌藥物醫囑的審核力度不夠，或由于自身抗菌藥物知識的欠缺，未能及時發現、反饋、指導不合理應用之處。針對上述不合理之處，考慮到臨床藥師熟悉抗菌藥物相關知識、了解微生物學知識，因此要積極發揮臨床藥師的作用，具體可采取以下措施：（1）結合案例進行藥敏報告解讀培訓，建議臨床根據病原菌及耐藥性特點，并結合患者臨床情況及時調整用藥；（2）進行抗菌藥物專業知識宣講，尤其是病區用藥不合理頻發之處；（3）全程進行藥學監護，包括參與查房、協助制定及調整抗感染治療方案等，盡最大可能推進抗菌藥物的合理使用。

綜上，在骨科抗感染治療過程中，不規范情況持續存在，建議臨床進行抗感染治療前積極送檢，并嚴格按要求進行標本的采集、保存、運送及處理；抗感染治療過程中，需要結合患病人群特點、感染部位、病原菌分布及耐藥性特點、抗菌藥物作用特點等情況，合理、規范地使用抗菌藥物。