妊娠合并卵巢黏液性癌1例的報道

靳 穎

（河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051）

妊娠合并卵巢癌的發(fā)病率為1/50 000 ～1/10 000[1]，多為上皮性癌，原發(fā)性卵巢黏液性癌（Mucinous ovarian carcinoma，MOC）僅 占 卵 巢 上 皮 性 癌 的3% ～4%，臨床容易被忽視而發(fā)生漏診或誤診，治療也多參考卵巢漿液性癌（Serous ovarian cancer，SOC）。本文通過病例報告及文獻回顧，以期為臨床早期診斷及治療妊娠合并MOC 提供一定的思路。

1 臨床資料

患 者31 歲，主 因“二 胎 孕39+1周，臨 產(chǎn) 于2021-05-26”入住我院產(chǎn)科。該患者停經(jīng)40+d 時查尿妊娠試驗陽性，查超聲提示“宮內(nèi)早孕，右卵巢內(nèi)液性暗區(qū)”，并發(fā)現(xiàn)腫物，腫物直徑約為5 cm。孕期定期產(chǎn)檢無異常。至孕足月時超聲提示腫物增大至10+cm，增長較快，性質(zhì)不明，未查腫瘤標志物、腹盆腔CT 及MRI。該患者既往于2014 年體檢時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右卵巢腫物，直徑約2 cm，考慮巧克力囊腫可能。第一次妊娠（2016 年）早孕期超聲提示腫物增大至5 cm，至孕足月右卵巢腫物無明顯增大，順利分娩，未處理腫物。產(chǎn)后定期復(fù)查超聲（2017 年、2018 年、2019 年）提示腫物逐漸減小，最小至3 cm。本次妊娠前體檢超聲查右卵巢腫物又增大至5 cm。無其他不適，無月經(jīng)改變，未診治，定期檢查。輔助檢查：孕早期超聲（2021-05-26）示：宮內(nèi)孕，單活胎，右附件區(qū)囊腫，大小約10.4 cm×10.9 cm×6.5 cm，液性暗區(qū)內(nèi)可見分隔，部分可見密集點狀回聲。血液分析：白細胞計數(shù)：8.12×109/L，中性粒細胞百分比：77.30%，血紅蛋白：109.00 g/L，血小板計數(shù)：222.00×109/L；凝血五項：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）均正常，D 二聚體：1.8 mg/L FEU。心電圖示：（1）竇性心動過速；（2）大致正常心電圖。腫瘤標志物：女性腫瘤全項：甲胎蛋白：287.200 ng/mL，癌胚抗原：0.642 ng/mL，糖類抗原199：11.550 U/mL，糖類抗原125：34.460 U/mL，糖類抗原153：11.1200 U/mL，鐵蛋白：18.570 ng/mL。人絨毛膜促性腺激素＞10 000.00 mIU/mL，人附睪蛋白4：35.60 pmol/L。初步診斷：孕39+1周G2P1LOP（孕二產(chǎn)一，左枕后位）先兆臨產(chǎn)、右卵巢腫物、高危妊娠、貧血。鑒別診斷：（1）卵巢良性腫瘤：卵巢良性腫瘤多為單側(cè)，囊性，直徑≤8 cm，患者一般沒有臨床表現(xiàn)，超聲下良性腫瘤壁薄、透聲好，無內(nèi)生乳頭、血流的卵巢包塊；本例為單側(cè)卵巢腫物，但內(nèi)見分隔，直徑＞8 cm。（2）卵巢惡性腫瘤：卵巢惡性腫瘤生長迅速，單側(cè)或雙側(cè)，實性或囊實性，超聲提示液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、光點或囊實性，邊界不清；本例腫瘤孕期增長迅速，液性暗區(qū)內(nèi)見分隔，部分液性暗區(qū)內(nèi)有密集點狀回聲，需進一步鑒別。（3）子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜異位引起，隨著月經(jīng)變化，可能會出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛等表現(xiàn)，腫物通常固定不活動，查體會有壓痛及盆腔痛性結(jié)節(jié)；本例有痛經(jīng)史，超聲提示囊腫內(nèi)部分密集點狀回聲，需進一步鑒別。（4）結(jié)核：盆腔結(jié)核會產(chǎn)生大量腹水，部分患者會出現(xiàn)腹脹、低熱、盜汗癥狀，同時腹部會有揉面感；本例無腹脹、低熱、盜汗等癥狀。（5）轉(zhuǎn)移性腫瘤：由胃腸道的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢所致，本例無胃腸道不適等病史及癥狀。

診療經(jīng)過：患者孕前及早孕階段行超聲檢查提示右卵巢腫物，孕期腫物增長迅速，入院時先兆臨產(chǎn)，胎心偏快，等待分娩過程中可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、腫物扭轉(zhuǎn)壞死、破裂、盆腔內(nèi)播散等可能，與患者及其家屬充分溝通后，要求盡快終止妊娠，未等結(jié)果回報，未查盆腹腔CT，于入院當(dāng)日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+ 右卵巢腫物剝除術(shù)。術(shù)中娩出一活女嬰，子宮、右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件未見異常，右卵巢可見一大小約15 cm×15 cm×10 cm 的腫物，表面光滑，血管豐富，與周圍組織界限清楚，遂行卵巢腫物切除術(shù)，分離過程中腫瘤破裂，吸引器吸取囊液并用無菌蒸餾水沖洗腹腔。術(shù)中行快速冰凍病理檢查示：漿黏液性腫瘤，至少為交界性。充分與患者及其家屬溝通后未再擴大手術(shù)范圍。術(shù)后病理報告（2021-06-01）：右卵巢腫物交界性黏液性囊腺瘤，部分區(qū)域癌變?yōu)轲ひ盒园Ｃ庖呓M化染色：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），ER（-），PR（-），CA125（-），CEA（+），Ki-67（約30%+）。

圖1 病理檢查結(jié)果：交界性黏液性囊腺瘤，部分區(qū)域黏液性癌

剖宮產(chǎn)術(shù)后修正診斷：右MOC。2021-06-02 轉(zhuǎn)婦科全面檢查，胸部CT：右側(cè)胸膜局限性稍增厚。腹盆部CT：肝右葉小囊腫，左側(cè)腹壁低密度結(jié)節(jié)，剖宮產(chǎn)術(shù)后改變，右側(cè)附件區(qū)不均勻強化稍低密度影。宮頸液基細胞學(xué)檢查：未見上皮內(nèi)病變及惡性腫瘤。人乳頭瘤病毒（HPV）陰性。乳腺超聲：右側(cè)乳腺腺體層低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化，乳腺BI-RADS 分級4a 類，雙側(cè)乳腺腺體層乳管增寬（部分腔內(nèi)透聲差，考慮積乳可能），雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)。婦科組織多學(xué)科會診（MDT），與患者及其家屬充分溝通，考慮患者無生育要求、病理類型及剖宮產(chǎn)術(shù)中情況，進一步行全面分期手術(shù)。于2021-06-08 在全麻下行經(jīng)腹卵巢癌分期術(shù)（全子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+ 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+ 大網(wǎng)膜切除術(shù)+ 闌尾切除術(shù)+ 腹膜多點活檢術(shù)）+ 腹腔熱灌注置管術(shù)，術(shù)中未見腹腔內(nèi)腹水，子宮如孕3 個月大小，質(zhì)軟，表面光滑，右側(cè)卵巢成型術(shù)后改變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀未見明顯異常，大網(wǎng)膜未見異常，闌尾充血、稍增粗，探查膀胱表面可見炎性滲出條索，腸管表面未見異常，腹膜光滑，未見粟粒樣結(jié)節(jié)，肝、脾、胃表面光滑，未見異常，橫膈光滑，未見異常，留取腹腔沖洗液200 mL。術(shù)畢剖開子宮，內(nèi)膜可見血塊附著，有少許細碎蛻膜樣組織，雙側(cè)附件未見明顯異常，闌尾充血、稍增粗。分別于術(shù)后第1、2、6 d 給予腹腔熱灌注水化治療。術(shù)后7 d 大體病理報告：（1）右卵巢殘存卵巢大部分出血、壞死，局灶可見黏液性囊腺瘤，伴上皮增生。（2）子宮未見明顯病變。（3）子宮頸未受侵。（4）左卵巢、輸卵管未受侵。（5）大網(wǎng)膜、子宮直腸窩腹膜、膀胱折返處腹膜及上腹部腹膜未見癌，雙側(cè)宮旁軟組織未見癌。（6）闌尾未受侵。（7）區(qū)域淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/20，腹腔沖洗液未見癌細胞。診斷為右卵巢黏液性腺癌（IC 期），給予順鉑100 mg 腹腔熱灌注治療一次，患者反應(yīng)可耐受，無明顯惡心、嘔吐，無其他不適。術(shù)后14 d 出院。隨訪2 年，復(fù)查盆腔彩超、胸腹盆腔CT 及腫瘤標志物，均未見異常，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，新生兒發(fā)育正常。

2 討論

MOC 具有獨特的臨床、組織學(xué)和分子特征，病因不清，患病率遠低于SOC，臨床診治經(jīng)驗少，其診斷難點在于與良性、交界性和轉(zhuǎn)移性黏液癌（Metastatic mucinous cancer，MMC）相鑒別[2-3]，多參考SOC 相關(guān)診治指南。因此，如何早期診斷及治療MOC，是臨床需要考慮的主要問題。

3.1 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的早期診斷

女性在孕前或孕早期應(yīng)進行盆腔超聲檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)的異常情況并予以處理。孕16 ～18周，子宮對藥物的敏感性相對較低，而此時胎兒的各主要器官已經(jīng)基本發(fā)育完善，對于超聲明確診斷的卵巢腫瘤，可予以腹腔鏡或開腹手術(shù)，進行病理診斷，明確腫瘤性質(zhì)。同時，孕中期及時切除腫瘤也可避免隨著妊娠進展子宮增大而引起卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)[4]。

3.2 組織病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是診斷MOC 的金標準，精確的組織病理學(xué)檢查是規(guī)范治療的前提。MOC 大體檢查多為單側(cè)單房或多房的巨大囊腫，平均直徑18 cm，較大者可充滿盆腹腔，囊腔內(nèi)充滿黏液，黏液在室溫下呈凝膠狀[5]。正常情況下，卵巢組織不含任何型別的黏液上皮細胞，MOC 的發(fā)生是從良性到交界性再到惡性的連續(xù)變化過程，呈“階梯進展模式”[6-7]。由于顯微鏡下異質(zhì)性腫瘤的良性、交界性和黏液性癌共存，故MOC 的診斷需要廣泛、充分的組織取材，術(shù)中快速病理診斷因時間所限，難以達到充分取材，使術(shù)中精確診斷存在一定的局限性。2020 年WHO 將顯微鏡下間質(zhì)浸潤灶最大徑超過5 mm 者診斷為侵襲性黏液癌，不足則歸類為交界性黏液性腫瘤的“微浸潤”。MOC 的標準免疫組化特征為：CK7+，CK20+/-，CDX2+/-，PAX8-/+，WT1-，E-，PR-，SATB2-。根據(jù)腫瘤的生長和侵襲模式，MOC 又分為膨脹型和浸潤型兩類[8]。

3.3 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療方案

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療方式主要包括手術(shù)和化療[9]。孕早期明確診斷者一般建議立即終止妊娠，同時行卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)；孕晚期明確診斷者在促胎肺成熟后也建議終止妊娠，同時行卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)[10]；孕中期多采用個體化治療，因為過早終止妊娠胎兒的存活率低，而延期手術(shù)又可能導(dǎo)致疾病迅速惡化，故對于此類患者的處理尚未達成一致，可先行新輔助化療，待新生兒有存活能力后再予以手術(shù)治療。本病例于剖宮產(chǎn)術(shù)中切除腫物，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診MOC，早期診斷后行全面分期手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細胞，加用腹腔內(nèi)化療，術(shù)后1 年復(fù)查未見病情復(fù)發(fā)。本例患者及時得到了規(guī)范系統(tǒng)的治療，有效控制了腫瘤的進一步發(fā)展，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。

總之，妊娠合并卵巢癌，尤其是妊娠合并MOC在臨床上十分少見。在臨床診療的過程中，應(yīng)通過積極檢查做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，孕晚期也應(yīng)盡量做到全面評估、多學(xué)科會診。剖宮產(chǎn)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)可疑的卵巢腫瘤，要及時行冰凍切片快速病理檢查，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果進行對照，以期做到全面分期，及時進行手術(shù)治療，并合理加用化療，最大程度地改善患者的預(yù)后。