中藥聯合外治療法治療經行頭痛經驗

張楠楠 陳思源 楊正望

[摘要]?經行頭痛是伴隨女性月經周期出現的一種病癥，屬女性常見病、多發病，可對身心健康產生不良影響。目前其發病機制并不明確，多認為與雌激素水平波動有關，但尚無系統高效的治療方法。中醫古籍早有“經行輒頭痛”的記載，現代研究表明，中醫內治、外治法對經行頭痛均有較好的治療效果。經行頭痛發病本因為肝腎虧虛、氣血失和，故在治療上以調補肝腎、通調氣血為主，臨床上常選用調肝湯合當歸四逆湯辨證加減，配合耳穴壓豆調理臟腑經絡氣血。內外兼治，身心同調，注重疏導患者情緒，引導患者移情易性對本病的治療效果同樣也不容忽視。本研究對調肝湯合當歸四逆湯聯合耳穴壓豆治療經行頭痛進行了經驗總結，以期為臨床經行頭痛的研究和治療提供參考。

[關鍵詞]?經行頭痛；調肝湯；當歸四逆湯；耳穴壓豆；心理調節；臨床經驗

[中圖分類號]?R711??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.032

經行頭痛指婦女經期或行經前后出現的以頭痛為主要癥狀且經后輒止的一種常見婦科疾病[1]，與月經周期有密切關系，其疼痛呈脹痛、刺痛、抽掣痛等，且常伴有精神緊張、煩躁易怒、乳房脹痛、失眠等癥狀。西醫稱之為經前期綜合征（premenstrual?syndrome，PMS）。有文獻報道國內女大學生PMS的發生率為53.7%，對學習和工作生活產生了不良影響[2]。本病發病機制復雜，目前尚無定論，可能與女性月經周期內分泌水平及精神因素相關[3]，西醫常使用抗抑郁藥、抗焦慮藥和非甾體抗炎藥等進行對癥處理[4]。中醫對經行頭痛認識久遠，《張氏醫通·婦人門》[5]中早有“經行輒頭痛”的記載，現代研究證明，單純使用中藥、針灸或聯用耳穴壓豆，均可通過調和氣血、補虛瀉實達到通經止痛的目的，可在一定程度上緩解甚至消除經行頭痛患者的不適癥狀，從而提高患者的生活質量[6-10]。

1??病因病機

現代醫家對本病病因病機的認識較多，但本質上并無明顯差異。有研究認為肝腎不足、瘀血內阻所致的“不通而痛、不榮而痛”是經行頭痛發病的根本原因[11]，認為本病的發生與肝、腎密不可分，肝腎陰虛為本，氣逆血瘀為標[12]，強調肝腎虧虛、陰虛陽亢、血脈瘀阻是經行頭痛的主要病機[13]。故肝腎虧虛、氣血失和為經行頭痛發病之本，病位主在腎、肝二臟，病性以虛、瘀為主。腎主生殖，主宰月經潮止，女子月經有賴腎精充足，而其相關伴隨病癥的出現則與腎之功能失調密不可分，當今社會，人流屢見不鮮，女子受金刃所傷，則腎虛亦甚。女子以肝為先天，肝氣疏泄正常，肝經暢行無阻，氣血方能條達，精血互生，共同滋養腦竅。現代女性因工作及生活壓力大，熬夜頻，思慮重，精血更易耗損，肝氣更易郁滯，陰陽失衡明顯，加之行經前后氣血驟變，寒邪易客經入絡，經行頭痛更易發生。《傅青主女科》[14]有言：“經水出諸腎。”月經病的發生多責之于腎。腎藏精，主骨，生髓，充腦，所謂“腦為髓之海”，腎氣充盛，腎精充足，髓海充盈，方能榮養腦竅。王肯堂在《證治準繩》[15]中云：“腎虛則頭痛。”腎虛則髓海不充，頭竅失于濡養發為頭痛。精血同源，兩者相互滋生轉化，精虧血亦虛，血虧精亦衰。肝藏血，所藏之血依賴腎精的滋養，若腎精虛少，肝血不足，藏瀉失司，一方面，臟腑經絡無以充分得養，氣血上注不足，腦竅不得潤養，頭痛由生，另一方面，肝體陰而用陽，血液暢行依靠肝之疏泄功能正常，唐容川《血證論》[16]曰：“肝屬木，木氣充和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝喜條達，惡抑郁，其疏泄功能的正常依賴血的化生與涵養，使肝氣沖和條達，若藏血失職，肝氣郁滯，疏泄不及，肝經運行不暢，氣血津液不能運達于腦，亦頭痛。《婦人大全良方》[17]言：“婦人以血為本。”經、帶、胎、產、乳均會耗損肝血，肝血虧少，血不化精，腎精虛衰，頭痛益甚。兩者相互影響，發為本病。《臨證指南醫案》[18]曰：“女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁。”若肝郁不舒，日久化火，肝火循經上炎，或藏血失司，經行下血，陰虛血少而陽亢，肝陽挾沖氣上逆頭面，清竅被擾，頭痛亦生。頭為諸陽之會，手足三陽經與足厥陰肝經皆上行于頭。《靈樞·邪氣藏腑病形》[19]云：“十二經脈……其血氣皆上于面而走空竅。”腦竅依賴經絡氣血之濡養。《素問·舉痛論》[20]云：“經脈流行不止、環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”頭居于人體最高位，易受風寒之邪侵襲，經脈受寒，腦絡不通，血氣運于頭竅受阻，才致血虛寒凝而痛。故在治療上當以調補肝腎、通調氣血為主，補腎精、養肝血、解肝郁、散肝寒，配合耳穴壓豆調整臟腑氣血陰陽，同時囑患者注重調解自己的情緒，以求身心同治，如此可事半功倍。

2??治療特色

2.1??調肝湯合當歸四逆湯為基本方，臨證加減

根據肝腎虧虛、氣血失和的主要病機，治療當以調補肝腎、通調氣血為主要原則，調肝湯合當歸四逆湯為治療本病的基本方。調肝湯來源于《傅青主女科》[14]，方中山藥、山萸肉、巴戟天補腎中之精，阿膠滋腎中之水，當歸養血活血，白芍柔肝止痛，甘草緩急止痛，原方本用治肝腎不足、沖任失濡、血海失養之經后腹痛[21]，然據其肝腎虧虛、肝氣易逆之病機亦可用于治療經行頭痛。當歸四逆湯出自《傷寒論》[22]，仲景言：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”細脈為血虛之特征脈象，女子罹病，不可不言血，女子因其特殊的生理構造及功能，常有血虛之弊，若逢經期血室正開，寒邪內侵，傷及陽氣，陽虛運血無力，凝滯不通，腦竅失于溫煦充養，疼痛由生。當歸四逆湯由當歸、桂枝、芍藥、細辛、通草、炙甘草、大棗組成，具有溫經散寒，養血通脈之功。現代藥理學研究表明，當歸四逆湯具有很好的抗凝、改善血液循環及鎮痛效果[23]。兩方合用，滋腎水、養肝血、調肝氣、散肝寒，方證相符，靈活加減，效如桴鼓。

經行頭痛兼癥繁多，故需靈活運用此基本方，隨癥加減。素性抑郁、情緒不寧、胸脅滿痛者，加郁金、香附、柴胡疏肝解郁；肝郁化火、灼傷肝陰、金水不生，出現五心煩熱、口干舌燥者，加石斛、桑葚、麥冬、百合養陰生津；心煩失眠、舌紅者，加梔子；肝氣犯胃伴有惡心嘔吐者，加半夏、砂仁、陳皮、青皮舒肝和胃、降逆止嘔，伴腹脹滿者，加厚樸、檳榔、枳實行氣除滿；若肝氣橫逆脾胃致脾虛運化水飲失職、身重肢腫、小便不利者，加白扁豆、蔻仁、薏苡仁、赤小豆利水消腫；若脾虛濕蘊、郁而化熱、濕熱互結、口氣臭穢者，加藿香、佩蘭芳香化濁；寒邪犯胃、嘔吐清水痰涎者，加吳茱萸、生姜溫胃止嘔，若腹中冷痛，再加小茴香、烏藥散寒止痛；脾胃虛弱、大便易溏者加山藥、土炒白術、黨參健脾養胃；兼有腰膝酸軟、脈遲畏寒等腎陽虛之象，加用益智仁、補骨脂、淫羊藿暖陽溫陽；伴頭暈耳鳴者，加野決明、天麻補腎平肝；疼痛顯著者加川楝子、延胡索、白芷、姜黃。

2.2??配合耳穴壓豆，內外兼顧

耳穴壓豆是中醫常用的外治療法，對于調治經行頭痛也確有療效。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》[19]有言：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”“耳者，宗脈之所聚也”，經絡聯系臟腑、溝通內外，對一身之氣血起調節作用，因此刺激耳部相應穴位可調整對應臟腑經絡功能，故可通過耳穴壓豆達到調理臟腑、調和氣血、平衡陰陽的效果[24]，常選用皮質下、交感、神門、內分泌、肝、腎等穴。貼好后囑患者自行按摩，以按壓為主，切勿揉搓，以免損傷皮膚，導致皮膚破潰發生感染。每天按壓10次以上，每次30～60s，以局部感到熱、麻、脹、痛為宜。皮質下是調節大腦皮質之要穴，對大腦皮層的興奮和抑制功能具有調節作用[25]，交感穴可調節植物神經功能[26]，兩穴同用，共同調控機體臟腑器官功能，肝區養血平肝、疏肝解郁，腎區補腎溫陽，神門鎮靜止痛，內分泌補腎益精、理氣活血，調整內分泌功能。諸穴合用，共奏補腎壯陽、疏肝養血、通絡止痛的功效[27]。

2.3??重視心理疏導，調攝情緒，移情易性

女性疾病的發生與情志有很大關系，故在疾病診治過程中應同樣重視精神因素。葉天士認為“情志之郁，由于隱情曲意不伸……全在病者能移情易性”[28]，另有《醫說》[29]曰：“若非寬緩情意，改易心志，則雖金丹大藥亦不能已……法當令病者存想以攝心，抑情以養性。”很多患者用藥療效不佳，有很大一部分原因在于患者對疾病本身過于關注，愈關心則焦慮恐懼愈多。對于此類患者，需耐心規勸患者情緒不要過于急躁，切忌放大自己的病情，結合患者自身條件，運用不同移情易性之法，如培養興趣、參加運動或公益活動等，以正能量對抗負面情緒。誠如《續名醫方案》[30]云：“慮投其所好以移之，則病自愈。”人之所以煩惱多，皆因將自己看得過重，只有融入到社會和自然中去，才會領略人的渺小，才能把自己從情感的糾葛中解放出來，達到氣機調暢、精神內收的目的，疾病也有向愈之可能。

3??典型病案

患者陳某，39歲，已婚，孕2產1人流1。2021年12月1日就診。主訴：間斷性經行頭痛3年余，加重2個月。患者既往月經規律，周期27～30d，經期5～6d，量偏少，有血塊，輕微痛經，腰酸脹痛，乳房脹痛，經行前后頭痛較劇，頭頂為甚，甚可嘔吐清水痰涎，需服用鎮痛藥。末次月經：11月8日～11月13日。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。平素性情急躁易怒，手腳發涼。中醫診斷：經行頭痛，肝腎虧虛、氣血失和；治法：補益肝腎、養血散寒。處方：調肝湯合當歸四逆湯加減。方藥：山藥15g、當歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎15g、杜仲10g、巴戟天10g、羌活10g。自加生姜5片、大棗5枚。共7劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。配合耳穴壓豆（皮質下、交感、神門、內分泌、肝、腎）。

2021年12月15日二診。末次月經：12月6日～12月10日。藥后患者訴頭痛較前稍減輕，經量有所增加，無痛經，仍有乳房脹痛、腰痛，手腳涼有所改善。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。前法有效，處方繼續予以前方加減：山藥15g、當歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎15g、羌活10g、白芷15g、熟地10g、山茱萸10g、香附10g。自加生姜5片、大棗5枚。共14劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。耳穴壓豆同前。

2022年1月12日三診。末次月經：1月6日～1月10日。藥后頭痛明顯緩解，月經量正常，色紅，無血塊，無痛經，輕微腰酸，情緒較前改善。前方加減：山藥15g、當歸10g、阿膠（烊化）6g、酒萸肉10g、白芍10g、巴戟天5g、甘草3g、細辛3g、小通草5g、桂枝5g、吳茱萸5g、白蒺藜10g、紅花10g、川楝子10g、川芎10g、羌活10g、白芷15g。自加生姜5片、大棗5枚。共21劑，日服1劑，水煎服，早晚溫服。繼續予以相同耳穴部位，囑患者自行按壓，不必自行撕除，待耳貼自然脫落即可。后隨訪3個月經周期，患者未再出現明顯經行頭痛癥狀。

本例患者平素性情急躁易怒，肝氣易郁，肝陰易耗，肝血易損，營血虧虛，衛外不固，寒邪易襲陽位；年逾五七，腎陰漸虧，肝腎陰虛，難以制陽，且患者處于經前期，沖任氣血相對充盛，陽氣易亢，上擾清竅，故發經行頭痛。患者腎氣虧虛，精血不足，腰膝失養，故見腰酸，血海虧虛故見月經量少，肝郁氣滯，經脈滯澀，出現乳房脹痛、情緒不寧，寒氣入絡，客于脾胃，氣血不能暢達四末，故有巔頂頭痛、嘔吐清水痰涎、手腳冰涼之癥。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。方以調肝湯合當歸四逆湯加減補益肝腎、養血散寒。頭痛必用川芎，患者頭痛較劇，因而加重川芎用量以加強止痛作用，《素問·太陰陽明論》[20]云：“高巔之上，惟風可到”，故欲上清其風寒之邪，加白芷、羌活，三藥與細辛合用，使疏風散寒之效倍增，各入其經，加強止痛之功。患者經行頭痛甚欲嘔吐，手足逆冷，故加吳茱萸散寒止嘔、降逆止痛，有合用吳茱萸湯之義。一診患者處于經前期，且寒象明顯，故加杜仲、巴戟天既溫腎散寒，又助陰陽順利轉化。白蒺藜疏肝解郁、平肝潛陽，川楝子疏肝行氣止痛，紅花活血調經，共助一身之氣血暢行。二診患者頭痛減輕，肝郁之象猶存，故加用香附疏肝理氣，經后血海益虛，加用熟地、山茱萸補腎益精，以防肝陽上亢。三診頭痛大減，月經量色質均可，故減川芎5g，但患者苦頭痛日久，恐宿根痼疾未得盡除，為鞏固療效繼服21劑調理。

4??小結

經行頭痛是女性常見病、多發病，肝腎虧虛、氣血失和是本病關鍵病機，兼具肝郁、寒凝，在治療上，運用調肝湯合當歸四逆湯加減補益肝腎、養血散寒，方證相對，隨癥加減，配合耳穴壓豆及精神療法，效果甚佳。

[參考文獻]

[1] 談勇.?中醫婦科學[M].?北京：?中國中醫藥出版社，?2019.

[2] 史敏，?韋歡歡，?陳子龍，?等.?某醫學院女大學生經前期綜合征現狀及影響因素調查[J].?沈陽醫學院學報，?2021，?23（1）：?43–46.

[3] 張麗，?匡洪影.?經前期綜合征中西醫病因病機的淺析[J].?中醫藥學報，?2019，?47（4）：?42–46.

[4] 李東.?中、西醫治療經前期綜合征研究現狀分析[J].內江科技，?2017，?38（4）：?137–138.

[5] 清·張璐.?張氏醫通[M].?上海：?上海科學技術出版社，?1963.

[6] 張瑞.?血府逐瘀湯聯合耳穴壓豆治療經行頭痛（氣滯血瘀證）患者的臨床觀察[D].?沈陽：?遼寧中醫藥大學，?2022.

[7] 于婷婷.?通竅活血湯加減結合針刺治療氣滯血瘀型經行頭痛的臨床觀察[D].?哈爾濱：?黑龍江中醫藥大學，?2021.

[8] 汪國翔，?陳日蘭，?朱英，?等.?針刺結合耳穴貼壓對經行頭痛臨床療效及血液生化指標的影響[J].?揚州大學學報（農業與生命科學版），?2020，?41（4）：?59–63.

[9] 鄭慧穎，?陳鯉，?張作丹.?經行頭痛中醫內治法研究進展[J].?福建中醫藥，?2021，?52（9）：?57–59.

[10] 馬穎露，?彭杰，?陳日蘭.?針灸對經行頭痛的臨床研究進展[J].?中醫藥學報，?2021，?49（6）：?99–103.

[11] 張太菊，?李偉莉.?李偉莉教授治療經行頭痛經驗[J].?甘肅中醫藥大學學報，?2022，?39（3）：?23–26.

[12] 武淑俊，?張晉峰，?任宇瑋.?張晉峰分期論治經行頭痛的臨證經驗[J].?中醫臨床研究，?2022，?14（12）：?61–63.

[13] 宗利平，?張愛華.?王希浩主任中醫師治療經行頭痛經驗[J].?中醫研究，?2020，?33（10）：?43–45.

[14] （清）傅山.?傅青主女科[M].?北京：?中國中醫藥出版社，?2019.

[15] （明）王肯堂.?證治準繩：?雜病[M].?上海：?上海科學技術出版社，?1962.

[16] （清）唐容川.?血證論[M].?上海：?上海人民出版社，?1977.

[17] （宋）陳自明.?婦人大全良方[M].?北京：?中國醫藥科技出版社，?2020.

[18] （清）葉天士.?臨證指南醫案[M].?上海：?上海人民出版社，?1959.

[19] 佚名.?黃帝內經·靈樞[M].?包來發，?張玉萍，?鮑健欣，等注.?福州：?福建科學技術出版社，?2012.

[20] 佚名.?黃帝內經素問[M].?周鴻飛，?范濤，?校.?鄭州：?河南科學技術出版社，?2017.

[21] 姬淑琴.?傅青主調肝湯加減治療痛經60例[J].?四川中醫，?2001（9）：?53–54.

[22] （漢）張機.?傷寒論[M].?上海中醫學院中醫基礎理論教研組校注.?上海：?上海人民出版社，?1976.

[23] 王霞，?任俊玲，?孫玉然，?等.?當歸四逆湯藥理作用與臨床應用研究進展[J].?中國藥業，?2022，?31（13）：?123–127.

[24] 賀冰，?顧佳棋，?王萍.?王萍運用滋水涵木法聯合耳穴壓豆治療絕經前后諸證經驗[J].?湖南中醫雜志，?2022，?38（7）：?49–51.

[25] 謝美玲，?周冰，?謝盛.?耳穴壓豆治療肝郁脾虛型失眠癥60例臨床觀察[J].?湖南中醫雜志，?2019，?35（8）：?71–73.

[26] 趙非一，?許紅，?燕海霞.?針藥結合治療失眠臨床研究進展[J].?中華中醫藥學刊，?2016，?34（2）：?346–349.

[27] 劉瀟林，?易可蘭，?朱文雄，?米惠，?袁軼峰.?基于數據挖掘技術的耳穴壓豆治療失眠的選穴規律研究[J].?現代生物醫學進展，?2022，?22（21）：?4168–4174.

[28] 過禎，?張光銀，?沈莉，?等.?抑郁發作臨床辨證標椎研究進展[J].?光明中醫，?2021，?36（1）：?149–152.

[29] 李亞婧，?梁玲君，?李良松.?《醫說》中佛醫醫案的治療特色探析[J].?醫學與哲學，?2021，?42（8）：?77–80.

[30] 連晶.?情志因素與脾胃病關系淺探[J].?中醫學報，?2016，?31（10）：?1500–1502.

（收稿日期：2023–01–04）

（修回日期：2023–02–19）