快速康復外科理念在行內鏡下黏膜剝離術護理中的應用

鄧鳳珍 張利 熊燕

[摘要]?目的?探討快速康復外科理念（fast?track?surgery，FTS）理念的護理干預在行內鏡下黏膜剝離術（endoscopic?submucosal?dissection，ESD）患者中的應用效果。方法?選取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民醫院行ESD治療的74例患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37）。對照組給予常規護理，觀察組實施FTS護理，干預至患者出院。比較兩組術后康復情況、疼痛情況、心理狀況、以及并發癥發生率、生活質量和護理滿意度。結果?護理前，兩組視覺模擬評分（visual?analogue?scales，VAS）、焦慮自評量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）評分、抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）評分、健康狀況調查問卷（36-item?short-form，SF-36）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后康復情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。護理后，觀察組VAS、SAS評分、SDS評分、并發癥發生率低于對照組，SF-36各維度評分、護理滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論?行ESD治療患者接受基于FTS護理，能夠加快患者術后康復速度，降低術后疼痛感，有效減輕患者消極情緒，降低并發癥率，促進生活質量改善，提升患者對護理服務的滿意度。

[關鍵詞]?內鏡下黏膜剝離術；快速康復外科；術后康復；疼痛；心理狀況；生活質量

[中圖分類號]?R473.73??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.027

Application?of?the?fast?track?surgery?in?the?care?of?endoscopic?submucosal?dissection

DENG?Fengzhen，?ZHANG?Li，?XIONG?Yan

Department?of?Endoscope?Room，?Jiujiang?First?People’s?Hospital，?Jiujiang?332000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?nursing?intervention?based?on?the?concept?of?fast?track?surgery?（FTS）?in?patients?undergoing?endoscopic?submucosal?dissection?（ESD）.?Methods?A?total?of?74?patients?who?underwent?ESD?treatment?at?Jiujiang?First?People’s?Hospital?from?February?2020?to?February?2022?were?selected?and?divided?into?the?control?group?（n=37）?and?the?observation?group?（n=37）?according?to?the?random?number?table?method.?The?control?group?took?conventional?care?and?the?observation?group?implemented?FTS?care?and?intervened?until?the?patients?were?discharged.?The?two?groups?were?compared?in?terms?of?postoperative?recovery，?pain，?psychological?status，?as?well?as?complication?rate，?quality?of?life?and?nursing?satisfaction.?Results?Before?the?care，?the?two?groups'?scores?on?visual?analogue?scales?（VAS），?self-rating?anxiety?scale?（SAS），?self-rating?depression?scale?（SDS）?and?36-item?short-form?（SF-36）&nbsp;were?compared，and?the?differences?were?not?statistically?significant?（P>0.05）?.The?post-operative?recovery?of?the?observation?group?was?better?than?that?of?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?After?care，?the?VAS?score，?SAS，?SDS?score?and?complication?rate?of?the?observation?group?were?lower?than?those?of?the?control?group，?and?the?SF-36?scores?of?each?dimension?and?satisfaction?with?care?were?higher?than?those?of?the?control?group，?all?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?FTS-based?care?for?patients?undergoing?ESD?treatment?can?speed?up?post-operative?recovery，?reduce?post-operative?pain，?effectively?reduce?patients'?negative?emotions，?reduce?the?rate?of?complications，?promote?quality?of?life?and?increase?patients’?satisfaction?with?care?services.

[Key?words]?Endoscopic?mucosal?dissection;?Fast?track?surgery;?Postoperative?rehabilitation;?Pain;?Psychological?condition;?Quality?of?life

內鏡下黏膜剝離術（endoscopic?submucosal?dissection，ESD）具有創傷小、恢復快等優點，已成為治療黏膜下腫瘤、胃息肉等消化道病變的有效手段[1-2]。但ESD手術具有一定侵入性，加之麻醉藥物的應用、疾病疼痛等多種因素影響，會使患者產生消極情緒和應激反應，不利于手術順利開展，影響術后康復[3-4]。因此，在圍手術期采取積極有效的護理干預尤為重要。快速康復外科（fast?track?surgery，FTS）理念的護理以循證護理學為基礎，結合經證實有效的圍手術期優化措施，制定完整、科學的護理方案，給予患者多樣化護理服務，減輕手術對患者造成的應激創傷，加快患者術后康復。鑒于此，本研究探討在行ESD治療患者中采取FTS護理的效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民醫院行ESD治療的74例患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37）。納入標準：①經超聲內鏡檢查確診為黏膜下隆起病變；②符合ESD手術指征；③患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②伴重要臟器功能不全者；③合并嚴重精神失常致無法配合者。觀察組中，男19例，女18例；胃神經纖維瘤15例，食管平滑肌瘤10例，胃間質瘤9例，其他3例；年齡35～69歲，平均（45.67±2.31）歲；受教育年限2～13年，平均（6.87±1.20）年；體質量指數18～26kg/m2，平均（23.57±1.02）kg/m2。對照組中，男20例，女17例；胃神經纖維瘤16例，食管平滑肌瘤11例，胃間質瘤8例，其他2例；年齡35～69歲，平均（45.72±2.29）歲；受教育年限2～13年，平均（6.89±1.18）年；體質量指數18～26kg/m2，平均（23.59±1.04）kg/m2。兩組年齡、體質量指數、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲九江市第一人民醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：2019-037-KY18）。

1.2??方法

對照組接受常規護理，術前行機械灌腸，12h禁食、8h禁水，常規放置鼻胃管，術后3～5d拔除；術中對輸液無要求，發現患者病情異常變化立即處理；術后給予患者阿片類止痛藥物止痛，指導患者早期下床活動。

觀察組實施FTS護理，具體如下。①術前護理：術前1d到病房訪視患者，采用通俗易懂的語言，向患者詳細講解疾病發生原因，對患者提出的問題進行耐心解答，告知患者ESD屬于微創手術，介紹手術過程和術后可能發生的情況，囑其做好心理準備，術前播放輕松、舒緩的音樂減輕患者緊張心理；術前無需行腸道準備，術前6h禁食、2h禁水，并予以患者200ml?5%葡萄糖鹽水口服。②術中護理：術前30min調節手術室溫濕度，保證溫度在22～24℃，濕度在50%～60%，術中密切監測患者體溫，采用保溫毯覆蓋患者裸露肢體，將注射液、腹腔沖洗液加溫至37℃，術中嚴格限制液體攝入量，保證膠體液限制在500ml，晶體液限制在1500ml，醫護人員密切配合，準確傳遞相關手術器械，采取精細操作，避免過度牽拉。③術后護理：a.鎮痛管理，術后給予患者硬膜外自控鎮痛48h，評價患者疼痛情況，依據評分結果采取針對性鎮痛管理，評分<3分者采用聊天、聽音樂等方式，轉移其注意力；評分≥4分者遵醫囑予以非甾體類鎮痛藥物，注意觀察用藥不良反應，發現異常立即匯報處理。b.飲食指導，術后6h予以每位患者置入腸道營養管并輸入營養制劑，首次輸注劑量為20ml/h，依據患者耐受情況逐漸增加輸注量，術后1d≤1000ml，盡早拔除胃管，胃管拔除后予以患者少量溫開水，可進食流質食物，逐漸恢復普食。c.早期活動，術后指導家屬按摩患者雙下肢，待患者麻醉清醒后鼓勵其自主運動，行踝泵運動（協助患者采取舒適體位，保持身體放松、下肢伸展，腳尖緩緩向內勾，盡量使腳尖朝向自己，至最大限度時保持5～10s后放松，之后腳尖繃直下壓，至最大限度時保持5～10s后放松，反復進行上述動作，之后指導患者以踝關節為中心，腳趾作360°繞環，盡量保持動作幅度最大，順時針、逆時針交替進行，5～10min/次，1～2次/d）、下肢屈伸等，協助患者盡早下床活動。兩組均干預至患者出院。

1.3??觀察指標

比較兩組術后康復情況、疼痛、心理狀況、并發癥、生活質量和護理滿意度。①比較兩組術后恢復情況，統計兩組患者術后肛門排氣、首次下床活動、胃管留置以及住院時間。②采用視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）[5]評價患者術前和術后3d疼痛情況，疼痛程度采用0～10分表示，0分為無痛，10分為重度疼痛，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。③采用焦慮自評量表（self-?ratinganxiety?scale，SAS）[6]和抑郁自評量表（self-?rating?depression?Scale，SDS）[7]評價患者護理前后的負性情緒，包括焦慮、失眠、睡眠障礙、精神運動障礙等方面，均包含20個項目，采用4級評分法，得分高表示患者負性情緒嚴重。④統計兩組出血、深靜脈血栓等并發癥發生率。⑤采用健康狀況調查問卷（36-item?short-form，SF-36）[8]從心理健康、軀體疼痛、生理健康等8個維度對患者護理前后的生活質量進行評估，共36個條目，各維度滿分100分，得分與生活質量呈正相關。⑥于干預后運用紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle?satisfaction?nursing?scale，NSNS）[9]評價患者滿意度，包括心理安慰、溝通態度、住院環境、生活指導、安全管理和護理效果等19個條目，采用1～5分評分法，滿分19～95分，非常滿意：≥77分，滿意：58～76分，一般滿意：39～57分，不滿意：≤38分。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??術后康復情況比較

觀察組術后康復情況優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??VAS比較

護理前，兩組VAS比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組VAS均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??SAS、SDS評分比較

護理前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組SAS、SDS評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.945，P=0.047），見表4。

2.5??SF-36評分比較

護理前，兩組SF-36評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組SF-36評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6??護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.163，P=0.041），見表6。

3??討論

ESD治療消化道病變效果確切，但多數患者對疾病和手術治療缺乏深刻認識，易產生不同程度的消極情緒，難以配合手術治療，患者術后會出現疼痛、出血等癥狀，導致生活質量降低，影響預后[10-11]。如何采取科學有效的護理干預措施以促進ESD患者術后康復成為目前亟待解決的重要問題。傳統護理措施較為單一，導致患者多樣化護理需求難以及時滿足，無法取得較為滿意的護理效果。

FTS護理通過對常規護理進行優化，對圍手術期患者提供由循證醫學證實的個體化、科學性的優化護理措施，可有效減少患者生理、心理方面的身體應激反映，促進康復。本研究結果顯示，觀察組術后康復情況優于對照組，護理后SF-36各維度評分和護理滿意度均高于對照組，VAS、SAS、SDS評分、并發癥發生率均低于對照組，表明行ESD治療患者接受FTS護理，能夠促進患者術后康復，減輕患者術后疼痛，減輕消極情緒，減少并發癥發生，利于改善患者生活質量，從而獲得更高的護理滿意度。分析原因在于，采取FTS護理，術前給予患者全面疾病知識講解和心理輔導，可減輕患者不良情緒，有效降低應激反應，促使其積極配合手術治療，有助于手術順利進行[12-13]。FTS護理提倡術前不行腸道準備，能夠有效避免灌腸等腸道準備造成的胃腸道損傷，減輕患者恐懼感，通過術前指導患者服用碳水化合物，能夠減輕患者口渴、饑餓感，減少胰島素抵抗，提高患者手術耐受性，為手術順利開展提供良好條件。術中低體溫可增加患者應激反應，加重心血管負擔，術中加強體溫保護，采用液體加溫、覆蓋保溫毯等保溫措施，能夠減少機體熱量流失，避免低體溫引起的不良反應，為術后恢復奠定良好基礎。同時FTS護理強調嚴格控制術中輸液量，倡導術后早期恢復進食，可減少患者胃部不適，刺激腸胃蠕動，利于促進胃腸功能恢復，提高患者生活質量[14]。此外，強化術后鎮痛管理，采取多模式鎮痛干預，充分體現以人為中心的護理宗旨，針對性進行疼痛管理，包括患者自控鎮痛和不同鎮痛藥物的聯合使用，減少阿片類藥物的使用，能夠減輕患者術后疼痛，提高患者舒適度，有助于改善患者身心健康，為術后早期活動創造良好良好。術后早期進食和活動，能夠滿足患者機體營養需要，加快胃腸功能恢復，一定程度上也能夠加快肢體血液循環，最大限度減少壓瘡、深靜脈血栓發生，保障患者安全渡過圍術期，從而提高患者滿意度。曹琳琳[15]研究結果表明，FTS護理能有效降低ESD患者術后疼痛程度，促進患者術后康復和生活質量改善，與本研究結果具有一致性，進一步證實FTS護理的應用效果，可為臨床提供參考、借鑒。

綜上所述，FTS護理進一步優化護理流程，能夠加快行ESD治療患者患者術后康復速度，降低患者術后疼痛程度，減輕患者消極情緒，降低并發癥風險，提高生活質量，患者滿意度更高，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 李婭，?李佼，?蘭春慧，?等.?全程護理優化方案干預對提高內鏡下黏膜剝離術臨床質量的價值[J].?重慶醫學，?2019，?48（14）：?2430–2432.

[2] 劉梅娟，?周麗華，?唐美云，?等.?2種術后進食方案在上消化道內鏡黏膜下剝離術患者的應用效果觀察[J].?護理學報，?2020，?27（8）：?51–53.

[3] 曹蕾，?陳紅，?李靖.?綜合護理干預對接受內鏡下黏膜剝離術的早期上消化道腫瘤患者情緒的影響[J].?國際精神病學雜志，?2020，?47（4）：?839–842.

[4] 艾剛鋒.?"知信行"模式在內鏡黏膜下剝離術圍術期護理中的應用價值[J].?國際護理學雜志，?2021，?40（22）：?4156–4158.

[5] 周文華，?孫紅，?劉繼海，?等.?視覺模擬評分法評估急診科擁擠度研究[J].?中華急診醫學雜志，?2015，?24（5）：?512–517.

[6] 段泉泉，?勝利.?焦慮及抑郁自評量表的臨床效度[J].?中國心理衛生雜志，?2012，?26（9）：?676–679.

[7] 王趙杰.?中文版抑郁應對自我效能感量表的信效度研究[J].?中國實用護理雜志，?2017，?33（15）：?1016–1019.

[8] 何燕，?趙龍超，?劉丹萍，?等.?SF-36和SF-12在人群生命質量調查中的性能比較研究[J].?現代預防醫學，?2017，?44（5）：?90–100.

[9] 牛洪艷，?倪靜玉，?張玲，?等.?護理滿意度量表在臨床住院病人中應用的信效度研究[J].?護理研究，?2016，?30（3）：?287–290.

[10] 王海霞.?護理配合在消化道早癌內鏡下黏膜剝離術中的應用價值[J].?中國藥物與臨床，?2019，?19（11）：?1919–1921.

[11] 李瑩，?王錦香，?陳益釵，?等.?飲食干預對內鏡黏膜下剝離術并發癥發生率的影響[J].?廣西醫科大學學報，?2019，?36（5）：?860–862.

[12] 李娟，?許丹，?李雯.?多元化視頻宣教在內鏡黏膜下剝離術患者健康教育中的應用[J].?中國醫藥導報，?2021，?18（17）：?177–180.

[13] 王飛，?王麗華，?王劍峰.?基于回饋理論的健康教育在食管內鏡黏膜下剝離術患者圍手術期中的應用觀察[J].?中國藥物與臨床，?2020，?20（2）：?225–227.

[14] 趙文彩，?王蕊梅，?張香麗.?促進術后恢復理念對經尿道內鏡黏膜下膀胱腫瘤海博刀剝離術患者術后康復的影響[J].?現代腫瘤醫學，?2019，?27（13）：?2326–2329.

[15] 曹琳琳.?加速外科康復理論對內鏡黏膜下剝離術患者預后的影響[J].?護理實踐與研究，?2017，?14（15）：?8–10.

（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–03）

（上接第121頁）

[10] 雷奕，?黃英凡，?馮茜茜，?等.?凱格爾運動聯合艾灸穴位治療在改善宮頸癌患者術后膀胱功能障礙中的應用[J].?中華現代護理雜志，?2020，?26（11）：?1434–1439.

[11] 田甜，?徐曉霞，?宗盈.?基于加速康復外科理念的集束化電子護理路徑方案在宮頸癌患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，?2022，?28（9）：?1225–1228.

[12] 孫鳳嬌.?以“信息-動機-行為”模型為基礎的綜合護理對宮頸癌術后尿潴留帶管出院患者的干預效果[J].?國際護理學雜志，?2020，?39（22）：?4153–4156.

[13] 司小迎，?李曉瑛，?楊曉花.?身心康復鍛煉對宮頸癌患者癌因性疲乏及膀胱功能鍛煉效果觀察[J].?中國腫瘤臨床與康復，?2019，?26（7）：?873–876.

[14] 吳昕，?徐文慧，?張娟，?等.?集束化護理對宮頸癌根治術患者圍術期指標、膀胱功能及術后尿潴留的影響[J].中國老年學雜志，?2019，?39（6）：?1323–1326.

[15] 孔茹，?鄭杰.?健康行為改變整合理論下的盆底肌康復護理在宮頸癌術后尿潴留患者中的應用觀察[J].?檢驗醫學與臨床，?2022，?19（5）：?688–691.

（收稿日期：2022–09–01）

（修回日期：2022–09–30）