介入性超聲治療甲狀腺結節急性出血并發呼吸道梗阻1例

姚藍 柴佳園 孫希希 黃斌

[摘要]?甲狀腺結節是一種臨床常見病，部分良性結節可因外力或自發急性出血導致出現頸部疼痛、頸部包塊、吞咽困難等并發癥，嚴重者可壓迫氣管出現呼吸道梗阻。目前，國內外有關超聲引導下微創介入治療此類結節報道較少，本文分析1例介入性超聲成功治療甲狀腺結節急性出血并發呼吸道梗阻病例。

[關鍵詞]?甲狀腺結節；急性出血；呼吸困難；介入性超聲；消融

[中圖分類號]?R657??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.030

近年來，隨著影像診斷技術的不斷發展，甲狀腺結節的檢出率日益增加，且結節多為良性病變[1]。目前對沒有臨床癥狀的良性結節多不需要治療，但部分良性甲狀腺結節可因外力或自發性結節內出血而突然增大，引起頸部疼痛或觸及腫塊，嚴重者可并發呼吸道梗阻而致呼吸困難，需緊急干預以減輕患者的痛苦。目前臨床上對甲狀腺結節主要采用開放性手術治療，雖療效確切，但手術切除創傷大、恢復慢、并發癥多，且手術切口瘢痕嚴重影響美觀[2]。隨著超聲介入技術的不斷發展，超聲引導下消融技術在良性甲狀腺結節治療中的應用逐漸增加，然而目前國內外關于超聲介入治療甲狀腺結節急性出血合并呼吸道梗阻報道較少。本文探討1例介入性超聲成功治療甲狀腺結節急性出血致巨大結節并發呼吸道梗阻病例，現報道如下。

1??病例資料

1.1??一般資料

患者，女性，39歲，因“發現甲狀腺結節6年余，伴呼吸困難3d”于2021年2月9日收住入院。患者6年前外院體檢超聲發現右側甲狀腺結節，直徑約1cm，未進一步診治。3d前患者無明顯誘因下突發呼吸困難，改變體位不能緩解，伴頸部疼痛及吞咽困難，自覺頸部捫及雞蛋大小包塊，在外院就診考慮“甲狀腺結節急性出血”，建議外科手術治療，患者拒絕。期間患者呼吸困難逐漸加重，頸部包塊持續增大，可隨吞咽輕微上下移動，大小約8cm×?4cm，局部皮膚緊繃，以“右側甲狀腺結節伴急性出血可能，氣道受壓可能”收住入院。

入院后實驗室檢查甲狀腺功能7項均在正常范圍。甲狀腺超聲檢查示右側甲狀腺內探見一囊實性包塊，大小6.4cm×4.7cm×3.6cm，包膜光整，邊界清楚，內可見大小約3.2cm×2.2cm不均質偏強回聲，彩色多普勒示包塊內可見少許血流信號，見圖1，診斷為右側甲狀腺囊實性包塊。甲狀腺CT（平掃+增強）提示右側甲狀腺稍高密度影，考慮良性，見圖2。為明確診斷于2021年2月9日行超聲引導下細針穿刺活檢，病理示：血液成分內見少量濾泡上皮細胞，考慮良性病變BethesdaⅡ類。擬行介入性超聲治療；術前充分告知患者及家屬治療的目的、手段及可能出現的并發癥后，患者及家屬均簽署知情同意書，并完成術前相關檢驗檢查。

1.2??治療方法

①介入性超聲步驟：術中患者取平臥位，暴露術區，建立靜脈通道，對頸部皮膚常規消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺及周圍組織情況并選擇合適的進針位置后定位于體表，在超聲實時監視下用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，避開血管并選擇最短的路徑，用18G穿刺針穿入甲狀腺結節囊腫腔內，緩慢抽出約60ml深色液體。抽液后向囊腔內緩慢注入約10ml的聚桂醇注射液（批準文號：國藥準字H20080445，生產單位：陜西天宇制藥有限公司，規格10ml：0.1g/支）反復沖洗。聚桂醇硬化后發現病灶迅速增大，二維超聲顯示病灶內充滿“絮狀”高回聲，抽出血性液體，患者仍感頸部壓迫，行超聲造影可見結節內出現“涌泉狀”高回聲點狀信號，提示病灶囊壁內多處進行性滲血。②單純硬化治療療效欠佳：為控制出血，在超聲引導下將0.9%生理鹽水注入甲狀腺包膜與周圍組織間隙，形成約5mm的“液體隔離帶”，分離甲狀腺與周圍重要組織。在超聲造影實時監控下將射頻消融針插入結節內，啟動預先設定好的射頻消融儀，輸出功率設定30W，對囊壁出血點進行“點對點”精準消融，直至囊壁不再滲血，結束后再次超聲造影確認囊壁無殘存滲血點后留置聚桂醇4ml。術后即刻超聲檢查發現右側甲狀腺內可見一囊實性回聲團，大小4.3cm×2.5cm×?3.9cm，邊界清，內部可見絮狀回聲。患者術后局部包扎壓迫，冷敷1h，超聲觀察無活動性出血后安返病房。術后患者生命體征平穩，自覺術后頸部壓迫感及呼吸困難消失，且術后實驗室檢查甲狀腺功能未出現減退。術后第1個月、3個月、6個月隨訪患者自述癥狀消失，超聲復查結節體積及體積縮小率變化，術前、術后即刻和術后1個月、3個月、6個月體積分別為33.78cm3、21.95cm3、8.72cm3、5.37cm3、2.78cm3；體積縮小率=（初始體積-最終體積）/初始體積×100%。術后即刻、術后1個月、3個月、6個月體積縮小率分別為35.01%、74.19%、84.10%、91.78%。

2??討論

臨床上甲狀腺結節自發性出血并不少見，但多出血較少，結節“囊”內包裹，無明顯的臨床癥狀而不易被發現，多在手術切除病灶時發現陳舊性出血。據報道，甲狀腺結節具有豐富的包膜血管，這些血管通常與穿入中心的血管吻合，包膜血管壁薄，易在外力的作用下破裂出血[3]。另有報道顯示，甲狀腺結節出血可能與結節血管豐富、海綿狀內容物及內部實性部分邊緣不光滑等因素有關，其中豐富的血供和海綿狀成分為出血的獨立預測因素[4]。在間接外力作用下，如劇烈咳嗽、激烈爭吵等引起頸部肌肉產生強烈的機械作用，同時可能合并血管性基礎病，致甲狀腺的相關小血管破裂而產生甲狀腺自發性出血。

良性甲狀腺結節傳統以外科手術治療為主，雖療效確切，但手術創傷較大、恢復慢、術后并發癥多，如手術瘢痕影響外觀、術后易出現喉反神經損傷、永久性甲狀腺功能低下等[5-7]。目前對良性甲狀腺結節的治療，超聲介入已廣泛應用于臨床，相較于手術，它具有并發癥少、術后恢復時間短等優點。超聲介入包括經皮注射無水乙醇或聚桂醇為代表的化學消融治療[8]和以激光消融（laster?ablation，LA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency?ablation，RFA）、高強度聚焦超聲消融為代表的熱消融治療[9-10]。

RFA治療方法的作用原理為利用射頻發生器產生高頻振蕩電流，將電能通過針狀電極傳輸到目標區域，引起極性分子與其周圍組織中的離子之間的振動和摩擦，其產生的能量轉化為熱能，熱能使局部組織和細胞中的蛋白質發生不可逆性熱凝固和壞死，進而達到縮小結節的目的[11]。相較于傳統手術，RFA具有靶向性強、對周圍組織損傷小、手術范圍可控性強、術后恢復時間短等優點[12]。已有研究顯示，良性甲狀腺結節在RFA術后1年體積縮小率達84%～90%[13]。而聚桂醇注射液是一種新型清潔類血管硬化劑，與乙醇同為醇類產品，由于化學結構的改變，聚桂醇保留乙醇硬化作用的同時比無水乙醇作用更溫和，并具有清潔劑的功效，清潔囊壁，融合性更好。聚桂醇注射液用于治療甲狀腺囊性結節的機制為破壞囊壁及血管的內皮細胞，使其脫水、蛋白質凝固從而變性壞死，破壞囊壁的分泌功能及阻塞血管，產生無菌性炎癥反應和組織纖維化，達到治療效果[14-15]。

甲狀腺結節急性出血所致的巨大結節在臨床中罕見，因出血不能“自限”，血腫逐漸增大伴炎性腫脹壓迫氣管出現呼吸道梗阻，該病的治療關鍵是保證氣道通暢，避免呼吸衰竭。目前在甲狀腺結節急性出血的微創介入治療方面國內外報道比較少。對甲狀腺結節急性出血的處理，建議術前仔細詢問患者病史，若是結節急性出血未引起明顯疼痛、頸部腫塊或壓迫癥狀者，可在急性出血期2～4周穩定后行消融治療，防止治療時間過早而引起術中出血部位再次出血；對甲狀腺結節急性出血合并呼吸困難者，病程進展迅速，風險極大，需緊急干預。超聲造影技術可較好地實時顯示結節的微循環灌注情況，在消融治療前后及消融治療中有重要作用[16]。因此，利用超聲造影技術可清晰顯示囊壁滲血點，并以“點對點”精準消融的方式控制出血，聯合聚桂醇對囊壁硬化達到充分治療的效果，此方法充分體現超聲介入微創、精準而又安全的優勢。

綜上，此例患者的觀察隨訪結果表明，對拒絕手術或存在外科手術禁忌證的甲狀腺結節急性出血致巨大結節患者實施微創介入治療值得推廣。

[參考文獻]

• GIBELIN?H，?SIERRA?M，?MOTHES?D，?et?al.?Risk?factors?for?recurrent?nodular?goiter?after?thyroidectomy?for?benign?disease：?Case-control?study?of?244?patients[J].?World?J?Surg，?2004，?28（11）：?1079-1082.?

（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–27）