氣腫性腎盂腎炎1例報告并文獻復習

孟琪 楊志平 郭志全 王海臨 班殿文 高慧林

[摘要]?氣腫性腎盂腎炎（emphysematous?pyelonephritis，EPN）是一種罕見的嚴重的腎臟急性壞死感染性疾病，常見于成人糖尿病患者中。CT是有效的影像診斷方法，目前其治療多選擇抗感染加外引流或內引流，必要時需行腎切除術。本文報道2021年6月巴彥淖爾市醫院收治的1例EPN患者，該患者經支架置入內引流及抗感染治療20d后，神志清楚，生命體征平穩，結合文獻分析，以增加對該病的認識。

[關鍵詞]?氣腫性腎盂腎炎；糖尿??；引流術

[中圖分類號]?R692??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.031

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous?pyelonephritis，EPN）是臨床上一種罕見的腎臟急性感染性疾病，表現為腎實質彌漫性壞死，產氣致病菌在腎及腎周組織內產生大量氣體，出現特定的影像學改變。本病以女性發病為主，主要繼發于糖尿病患者，預后極差[1]。本文報道1例EPN結合文獻復習，以期提高對該病的認識，現報道如下。

1??病例資料

1.1??一般資料

患者，女性，67歲，因“間斷性腹部疼痛4d，伴惡心、嘔吐、意識不清1d”于2021年6月13日收入院，伴發熱、寒戰。既往史：2型糖尿病史多年，平素注射胰島素降糖，血糖控制欠佳。體格檢查：體溫38.7℃，收縮壓/舒張壓128/83mmHg（1mmHg=?0.133kPa），心率122次/min；周身皮膚瘀斑；腹軟，無肌緊張；下腹部壓痛，雙腎叩擊痛明顯；尿管引流出淡紅色尿液。

1.2??輔助檢查

入院后查血糖17.1mmol/L，血紅蛋白107g/L，血小板計數6×109/L，紅細胞壓積28.8%，白細胞計數10.88×109/L，中性粒細胞比率88.5%，超敏C反應蛋白76.7mg/L，降鈣素原14.9ng/ml，肌酐88mol/L，白蛋白25.7g/L，尿素9.27mmol/L，鈉131mmol/L，N端B型鈉尿肽素前體4790pg/ml，二氧化碳分壓28.8mmHg，全血氧含量14.2ml/dl，酮體（++），尿糖（++++）。尿液培養：無菌生長。血液培養：無菌生長。腹部CT：①考慮EPN，左腎及左側輸尿管、腹膜后、腰椎椎體前方及椎管內積氣；②左腎包膜不完整可能；③右側腎盂及輸尿管擴張積水；④右側輸尿管末端結石。

1.3??診斷及鑒別診斷

1.3.1??診斷??①左側EPN；②右輸尿管結石；③2型糖尿?。虎芨腥拘孕菘?；⑤彌散性血管內凝血。

1.3.2??EPN的鑒別診斷??①急性腎盂腎炎：本病起病急驟，好發于育齡婦女，主要表現為高熱、寒戰，合并膀胱炎時還可伴有膀胱刺激征；多有腰部鈍痛和酸痛，彎腰時疼痛加劇，且可沿輸尿管及膀胱方向放射，上輸尿管點或肋腰點有壓痛，腎區叩擊痛；CT平掃表現為腎臟體積增大，病灶區密度不均勻，部分呈低密度改變，增強CT示腎皮質和腎髓質交界處模糊不清，并可見多個不強化區，嚴重者腎實質內可形成多發小膿腫。②腎周膿腫：多為急性腎盂腎炎的感染直接擴展出腎實質引起，常為逆行感染，少數為血行播散所致[2]。CT示腎實質密度略低，膿腫壁較厚，膿腫邊緣清晰銳利，膿腫內可出現小氣泡，偶有液平，CT增強示環形強化。

1.4??治療過程

急診行雙側輸尿管支架管置入術、糾正休克、補液，復查腹平片示：雙側泌尿系走行可見輸尿管支架管置入影。根據患者腹部CT，考慮EPN的CT分型為ⅢB型，先行亞胺培南（批準文號：國藥準字H20093435，生產單位：山東新時代藥業有限公司，規格：1.0g）0.5g每12小時抗感染1次和白蛋白等營養支持治療，當晚糖尿病酮癥酸中毒，予大量補液排酮、小劑量胰島素（生理鹽水50ml+胰島素50U，每小時1～6ml）微量泵入降糖、補鉀補鈉糾正電解質紊亂，次日體溫隨之降至36.3℃。2021年6月18日體溫達37.3℃，改為亞胺培南1g每12小時1次+甲硝唑抗炎治療。2021年6月24日復查血常規：血紅蛋白81g/L、紅細胞計數2.69×1012/L、血小板計數425×109/L，予患者輸注懸浮紅細胞3U，輸血后予相關檢查：血紅蛋白95g/L、紅細胞計數3.16×1012/L、血小板計數376×109/L。2021年6月28日復查腹部CT，與內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院2021年6月14日比較：①雙側輸尿管插管術后改變，左側EPN，左腎及腹膜后積氣，較前減少。②左側腎上腺略增粗，炎癥累及可能。繼續抗感染、降糖治療5d，患者病情逐漸好轉，但體溫時有波動。

2??結果

患者經輸尿管支架管置入術引流聯合積極抗感染、控制血糖、糾正酮癥酸中毒及輸血等對癥支持治療20d后，復查血尿常規、血氣、腎功能均恢復正常，血培養、中段尿培養陰性反應，神志清楚，生命體征恢復平穩，好轉出院。隨訪6個月，復查上腹部CT：①雙側輸尿管插管后改變，左側腎盂腎炎，較前好轉；②腎周多發炎性滲出，范圍較前減少；③右腎盂增粗。④左側腎上腺略增粗，較前好轉。

3??討論

EPN是一種腎臟急性壞死感染性疾病，嚴重者可危及患者生命，任何年齡均可發生，女性發病率明顯高于男性，左側高于右側，可能與女性易患尿路感染和左側腎臟解剖結構有關[3]。EPN患者多數伴有血糖異常，近年來我國糖尿病患者逐漸增多，EPN發病率不斷增加[4]。糖尿病患者糖原合成能力下降，加速分解，腎組織葡萄糖濃度增加，為產氣細菌厭氧分解葡萄糖提供微環境，因此易發生繼發性細菌感染。產氣致病菌無氧酵解葡萄糖和壞死組織產生乳酸和大量氣體，這些氣體積聚于病灶處并造成腎實質壞死，形成膿氣腔。氣腫還可累及集合系統和腎周圍，呈局限性或彌漫性分布[5]。EPN的臨床表現為發熱，56%的患者伴寒戰，48%的患者出現中腹腰肋部疼痛，24%的患者出現意識錯亂，16%的患者出現惡心、嘔吐、休克、昏迷；當出現上述癥狀時，應結合原發病史高度懷疑該病，并盡快行CT檢查明確。CT檢查能詳細地描述腎臟解剖，準確顯示氣體位置及感染范圍，對不能通過X線和超聲確定診斷的病例行最終準確評估，并進行影像學分型，對疾病的指導治療及預后具有重要意義[6]。因此，CT可作為診斷EPN的首選方法，且基于CT可將EPN分為4型。Huang等[7]于2000年提出：Ⅰ型：氣體僅限于集合系統；Ⅱ型：氣體存在于腎實質，未擴散到腎周；ⅢA型：氣體或膿腫侵及腎周間隙，ⅢB型：氣體或膿腫侵及腎旁間隙；Ⅳ型：雙側病變或孤立腎患者。局限型EPN（1～2級）的早期治療通常包括使用敏感廣譜抗生素和血糖控制，聯合經皮穿刺置管引流和（或）內引流，以解除尿路梗阻。其中，抗生素首選比阿培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，特別以比阿培南優選，因其腎毒性最小。廣泛型EPN（3～4級）血小板減少、意識模糊、急性腎損傷和休克均是患者死亡或預后不良的相關危險因素。若危險因素不多于2個，也可采用上述治療方法。4級EPN病情特殊，為盡可能保留腎臟，首選引流，必要時準備腎切除[8]。

綜上所述，EPN是一種致命性的泌尿系統急癥，臨床表現不特異，對EPN應做到早期診斷、早期治療。CT是確診EPN有效的影像學檢查方法，明確診斷后根據情況選擇有效的治療方法是關鍵。輕微病變的患者可保守治療，嚴重的患者應聯合經皮腎鏡穿刺引流，病情未改善或惡化，需行患腎切除術。

[參考文獻]

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（收稿日期：2022–09–27）

（修回日期：2022–10–22）