新技術新理念進一步改善膠質瘤患者臨床獲益

文圖/《中國醫藥科學》 潘 鋒

作為我國神經外科學領域的重要學術活動之一，由中華醫學會、中華醫學會神經外科學分會主辦，海南省醫學會承辦，海南省人民醫院、海南醫學院第一、第二附屬醫院協辦的“中華醫學會神經外科學分會第20 次學術會議”，日前在?？谂e行。會議以“分享真實世界紅利，共謀神經外科未來”為主題，開設了30 多場專題會議，與會專家在大會報告和學術交流中分享了腦腫瘤、腦血管病、功能神經外科、顱腦創傷、腦科學等領域國內外新進展。膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發性惡性腫瘤，占腦腫瘤病例的40%～50%，其發病機制尚不清楚。膠質瘤具有惡性程度高、異質性強、復發率高、病死率高、致殘率高等特點，一直以來是神經外科治療的難點，多位專家介紹了國內外膠質瘤基礎研究與臨床實踐最新進展。

分子分型指導膠質瘤外科手術

中華醫學會神經外科學分會候任主任委員、復旦大學附屬華山醫院院長毛穎教授在題為“膠質瘤代謝分子邊界可視化及診療體系應用”的報告中介紹說，膠質瘤是最常見的原發性惡性腦瘤，往往毗鄰或侵犯重要腦功能區，手術難以全切，病死率與致殘率居各類惡性腫瘤第四位，是危害國民健康的一大頑疾。其團隊歷時十余年，以膠質瘤異常代謝作為關鍵突破口，深入剖析了膠質瘤的發病機制，在中國人群中開展了膠質瘤分型標志物的發掘及臨床應用研究，建立并推廣了基于代謝酶異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變的膠質瘤分子分型體系。

毛穎教授介紹，其團隊率先提出了“膠質瘤是一種代謝性疾病”的新觀點，發現代謝酶IDH1功能獲得型突變產生的2- 羥基戊二酸（2-HG），啟動了腫瘤的發生及侵襲過程，調控促癌相關信號通路。這一發現打破了“腫瘤不存在代謝障礙”的既往觀點，為膠質瘤診治開啟了新思路，為膠質瘤分子分型、術中檢測等精準治療奠定了基礎。早在2014 年團隊研究人員就率先根據IDH1/2 突變、1p/19q 缺失、EGFR 擴增、TERT 突變等四個標志，將膠質瘤分為5 種亞型，隨著樣本量的增大，2022 年在四基因基礎上增加至六基因（H3 突變和BRAF 突變）并進一步將膠質瘤分為7 個亞型；同時還提出了“三陰性”膠質瘤的概念，闡明了IDH1/2 野生型低級別膠質瘤和IDH1/2 突變型膠質瘤的分子特征和臨床特征。

毛穎教授介紹，基于膠質瘤代謝變化特征，研究人員開發了一系列原創性的代謝標志物快速檢測和可視化方法用于術中實時分子分型判斷，以指導膠質瘤外科手術治療。IDH 突變特異性產生2-HG，通過質譜方法進行快速檢測可實現術中實時診斷，有助于鑒別膠質瘤、實現分子診斷、繪制腫瘤邊界，制訂個體化手術方案。2018 年通過改進GC-MS質譜，對2-HG 檢測可實現術中快速判定IDH 突變，敏感性、特異性達100%。團隊又與美國科學院院士Cooks Graham、清華大學歐陽證教授合作采用新型小質譜，直接將質譜儀搬進手術室，檢測時間可以縮短至1.5 min，借助“代謝之眼”真正實現了快速分子分型診斷并可協助鑒別診斷、繪制腫瘤邊界等。這一技術特別適合IDH 突變型膠質瘤，對于2-HG 濃度較低的區域，研究人員提出的新指標2-HG/GLU能更好地幫助術中快速繪制邊界；同時還可以將微觀組學特征與病理圖片相結合，利用人工智能AI 算法實現快速早期診斷等。

多款最新顯微外科手術器械亮相展會

毛穎教授介紹，對于IDH 野生型膠質瘤其團隊構建了多模態響應分子探針，可視化“代謝邊界”；構建了一系列pH 響應近紅外熒光探針，針對糖酵解導致組織間液酸化的關鍵特征，示蹤并勾勒了膠質瘤浸潤區域，實現了原位瘤和轉移瘤的高信噪比定位，從而揭示了腫瘤內部酸化區域空間分布與腫瘤侵襲/轉移傾向的關系。此外，研究人員還構建了一類磁共振/拉曼雙模態pH 響應探針，探針通過內皮細胞受體介導轉胞吞機制跨血腦屏障，在酸性環境中自組裝形成三維球狀聚集體，并可在T1 序列MR 和拉曼下同步增強，解決了術中“腦移位”造成的偏差。與“結構影像邊界”相比，“代謝邊界”能夠更加準確地反映癌細胞活性、示蹤腫瘤浸潤區和指導手術。毛穎教授表示，上述研究揭示了代謝異常是膠質瘤發病的重要誘因，建立并推廣了膠質瘤分子分型體系，實現了代謝標志物術中可視化應用，實時指導手術。未來在分子分型指導下精準實施手術、化療和免疫治療等，有望進一步改善膠質瘤患者的臨床療效和預后。

復發膠質瘤治療策略

中山大學腫瘤防治中心陳忠平教授介紹了“復發膠質瘤的重新認識和治療考慮”。近年來，膠質瘤治療在靶向治療、免疫治療、腫瘤電場療法等新療法中取得了許多進展，但大部分膠質瘤患者終將復發，特別是高級別膠質瘤患者基本都會復發，復發膠質瘤的診斷和鑒別診斷以及復發后的治療策略一直是臨床中的重要難點。陳忠平教授認為，對膠質瘤在治療過程中診斷“復發”需要慎重考慮，需要把患者的癥狀、治療經過和多模態影像評估相結合，與假性進展、放射性壞死、假性反應及免疫反應等相鑒別。磁共振灌注成像、APT成像以及多巴和氨代謝的PET/CT成像等都有助于復發膠質瘤鑒別診斷，通過臨床動態觀察往往是除了病理診斷以外最主要和可靠的鑒別依據。

陳忠平教授認為，復發膠質瘤治療并沒有固定模式，患者初治腫瘤的病理類型、治療方式和治療反應以及患者和家屬對治療的期望等，都是復發膠質瘤在治療選擇時需考慮的問題。再次手術依然是復發膠質瘤的重要治療手段，對于有明顯占位效應或考慮手術切除使患者獲益較大、或需要再次手術提供病理依據的可考慮再次手術。而再次手術后患者的后續治療需要結合初次及再次手術的病理形態/分子特征改變、初始治療及其反應、手術切除程度等因素，在綜合慎重而仔細地評估后為患者提供個體化治療建議。對再次手術的病理形態進行評估非常重要，對于再次手術病理形態提示腫瘤有明顯活性的患者需積極行抗腫瘤治療，如患者腫瘤活性減低則可進行溫和的抗腫瘤治療，如無活性的壞死組織則建議患者密切隨訪。

陳忠平教授說，除了再次手術，復發膠質瘤的非手術治療包括再次放療和/或改變方案的化療、分子靶向藥物治療、電場療法和參與包括免疫治療等的臨床試驗等。對于首次治療沒有進行放療、放療后1 年以上或者是放療野外復發的膠質瘤患者，在與放療專家商量討論后可考慮行放療?；煼桨敢残枳龀稣{整，如果替膜唑胺治療后復發應盡量不再單藥治療，可以替膜唑胺聯合用藥或選用非甲基化類藥物，新藥“去水衛矛醇”可以嘗試。靶向治療可以根據基因測序分析尋找靶點，但必須提醒患者目前靶向治療大多只是嘗試。免疫治療雖然沒有公認的方案，但應提倡積極探索。

陳忠平教授強調，由于膠質瘤具有容易復發的特性，在臨床上對復發膠質瘤進行診斷和治療決策時需要根據患者的年齡、一般狀態、既往治療經過、經濟條件等進行綜合評估，從而實施個體化的治療。

生物學行為成因復雜

清華大學附屬北京清華長庚醫院楊學軍教授在題為“惡性膠質瘤增殖、遷移、血管生成的生物學行為與臨床診治”的報告中從惡性膠質瘤的增殖、遷移和微血管生成等角度，簡要分析了部分臨床困惑的腫瘤生物學行為成因。國內外研究發現，惡性膠質瘤彌漫浸潤性生長的生物學基礎就是腫瘤細胞活躍的有絲分裂、高度的侵襲遷移和促血管生成能力，腫瘤進展及治療壓力均可致腫瘤微生態動態變化，驅動腫瘤細胞趨利避害，在增殖與遷移兩種表型間轉換，但遵循“增殖時不運動、運動時不增殖”的規則。從組織病理角度對膠質瘤惡性程度的判斷主要依據細胞增殖表型及其引發的血管生成和（或）壞死，通過細胞形態、胞核異形性和有絲分裂較易識別增殖中的腫瘤細胞，但遷移表型的腫瘤細胞呈極性形態，無有絲分裂，Ki67 或PCNA 免疫組化染色陰性，其惡性程度易被低估。在惡性膠質瘤發生早期、周圍浸潤區或遠隔遷移灶均有因遷移表型突出而出現誤診誤判的可能，臨床醫生在病理取材和報告解讀時應與病理醫生認真溝通。在第5 版WHO 中樞神經系統腫瘤分類中，組織學診斷為WHO 2 或3 級的成人型彌漫性膠質瘤，因有些腫瘤后續較快演變成WHO 4 級腫瘤，增加了分子定級指標。

楊學軍教授介紹，惡性膠質瘤細胞在中樞神經系統有3 種播散形式：一是沿白質纖維束遷移，這也是主要的播散形式，細胞進行間質運動，速度為0.14 ～1.44 mm/d；二是沿軟膜、室管膜或血管周圍間隙遷移，細胞進行變形蟲樣運動，速度約為0.64 mm/d；三是進入腦室或腦池，隨腦脊液循環在全神經軸種植播散。惡性膠質瘤細胞在白質內遷移時，可借白質纖維間的固有微血管作為“中繼站”獲取營養；理想狀態下，“孤勇者”遷移15 cm 的路徑約需數月，如發生定植生長則會新生腫瘤病理血管，形成遷移路徑上的“團塊”病灶。當然在侵襲浸潤的任何階段，運動中的腫瘤細胞均可轉換為增殖表型，母/子細胞也均可以實現微生態驅動的“增殖—遷移”表型轉換。無論是原位還是遷移路徑上的膠質瘤病灶，白質的繼發水腫會更有利于腫瘤細胞的遷移運動。瘤周水腫區在MRI T2 和T2 FLAIR 序列 上呈指狀高信號，既描繪了此區充斥了侵襲遷移的腫瘤細胞，也指向了纖維束的延展方向；微血管通透性的增加以及病灶定植促發的新生病理血管，也是白質水腫區出現斑點/ 片樣MRI 對比增強的原因。

膠質瘤手術邁向精準醫學時代

南京醫科大學第一附屬醫院尤永平教授介紹了“精準醫學思路下的膠質瘤手術策略”。膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發惡性腫瘤，具有惡性程度高、異質性強、復發率高、病死率高、致殘率高等特點，其手術的主要原則是在最大限度保留神經功能的基礎上盡可能完全切除腫瘤組織，神經外科醫師在術前規劃、手術實施過程中要充分考慮手術給患者帶來的獲益和損害等。

尤永平教授表示，在精準醫學理念和技術的推動下，膠質瘤手術正邁向精準醫學時代。一是擴大切除手術，改善患者預后。國內外多項研究均提示，腫瘤切除程度與膠質瘤患者生存期顯著相關。擴大切除手術主要是指在T1 增強像全切基礎上進一步切除部分Flair 像，能有效延長膠質母細胞瘤患者生存期，這一概念的提出主要基于扎實可靠的理論基礎和臨床實踐。其團隊發現，放療抗性高的腫瘤細胞大多位于膠質瘤瘤周附近；瘤周水腫帶＞1 cm 是膠質瘤患者預后差的重要因素；膠質母細胞瘤T1 增強像全切基礎上Flair 像切除率≥35%，患者生存期顯著延長。團隊提出了以手術為導向的影像新分型和手術新規范，能夠較好地提高腫瘤切除率和患者預后。

二是多技術集成手術平臺助力手術。多技術集成手術平臺主要包括術中影像學技術（術中神經導航、術中MRI、術中超聲、術中熒光等），術中腦保護技術（術中喚醒、術中電生理等），手術技術（沿腫瘤與腦組織間水腫帶分離、優先保護引流靜脈等）。運用術中神經導航、術中超聲、術中電生理、術中喚醒等多種組合技術可明確腫瘤范圍及其周圍重要功能區，以及持續監測術中患者腦功能狀態。切除腫瘤過程中可運用術中MRI、術中超聲等技術，實時確認有無殘留及殘留病變與重要結構的關系；術中應盡可能沿腫瘤與腦組織間水腫帶分離；術者應掌握腦血液供應和回流線路，識別與保護重要血管，優先保護引流靜脈并進行術中快速冰凍病理檢查。

三是精準化、個性化手術是大勢所趨。精準化、個性化手術應充分考慮患者年齡、職業、病變位置和分子病理等情況。WHO中樞神經系統腫瘤分類（2016版）在傳統組織學分型基礎上引入分子病理特征，如IDH 基因突變情況和染色體1p/19q 缺失狀態，使膠質瘤診治策略逐漸走向分子病理指導下的精準診療。如與IDH 突變型的彌漫性星形細胞瘤相比，IDH 野生型的彌漫性星形細胞瘤生物學行為更惡性，對術后放化療敏感性更低，預后更差。其團隊研究人員圍繞IDH、1p/19q 兩個標志物開展了術前影像學、血液學預測及術中腫瘤的快速診斷等相關研究，目的是以進一步推動分子病理指導下的膠質瘤手術。

為膠質瘤化療增敏和免疫治療提供潛在靶點

膠質瘤是最常見的顱內原發惡性腫瘤，治療效果不佳，平均生存期僅為14 個月，膠質瘤具有高侵襲性、易復發、放化療抵抗、病程進展迅速和患者預后差等特點，是國內外腫瘤研究的熱點之一。近年來我國學者在膠質瘤基礎研究和臨床實踐方面取得多項重要進展。

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院蔣傳路教授等圍繞膠質瘤遺傳變異、RNA 分子調控網絡和免疫微環境介導的化療耐藥和干預調控機制開展深入研究，“腦膠質瘤分子診斷及化療增敏技術的研究與應用”研究取得多項成果。

一、構建了新型膠質瘤分子分型模式，揭示了經典遺傳變異介導膠質瘤替莫唑胺化療耐藥的生物學機制，為膠質瘤化療敏感性評估及制訂增敏方案奠定了基礎。創新點主要包括建立了基于膠質瘤化療敏感性的分子分型體系，為指導膠質瘤化療敏感性評估提供了臨床分子標志物；闡明了膠質瘤關鍵遺傳變異因子調控 DNA 損傷修復介導化療耐藥的生物學過程及治療策略；首次揭示了膠質瘤經典分子標志物ATRX 介導替莫唑胺化療耐藥的生物學機制，提出了潛在化療增敏方案。

二、發現了介導膠質瘤化療耐藥的RNA 分子調控網絡，解析了分子調控網絡中ceRNA、組蛋白修飾及 RNA 轉錄后調控等機制，為膠質瘤化療增敏提供了潛在治療靶點和理論依據。研究人員系統闡述了膠質瘤化療耐藥ceRNA 調控網絡，為其化療敏感性評估提供了模型及潛在靶點；闡明了新型長鏈非編碼 RNA 分子NEAT1 經組蛋白修飾調控膠質瘤惡性進展的生物學機制及治療策略；提出了利用 miR-326 抑制劑通過靶向癌基因 SMO 改變膠質瘤生物學行為的機制及靶向策略。

三、系統研究了膠質瘤免疫相關分子特征，發現了新型調控免疫抑制微環境的細胞因子，提出了基于腫瘤相關免疫細胞介導的干預方案，為膠質瘤免疫表型評估及免疫治療提出了新策略。研究人員分析了膠質瘤微環境調控網絡成分，明確揭示了膠質瘤微環境免疫相關分子特征；發現了新型調控免疫抑制特性的細胞因子 Galectin 和Midkine，在調節膠質瘤微環境中M2 型小膠質細胞募集及表型轉化、介導膠質瘤免疫抑制微環境形成的新機制，根據研究成果提出了評估膠質瘤免疫表型轉化的關鍵節點及免疫治療的新策略；通過免疫基因組學分析揭示了LGALS1 在膠質瘤中發揮免疫異質性和免疫抑制作用。在多項國家級和省部級課題支持下，上述研究揭示了經典遺傳變異介導的膠質瘤替莫唑胺化療耐藥的生物學機制，解析了介導膠質瘤化療耐藥的 RNA 分子調控網絡，發現了新型調控免疫抑制微環境的細胞因子，提出了基于免疫細胞介導的治療策略，為膠質瘤化療增敏及免疫治療提供了潛在治療靶點和理論依據。

RNA 結合蛋白具有重要應用前景

膠質瘤目前臨床治療效果不佳，缺乏特異、有效的干預靶點，隨著人們對中心法則理解程度的加深，RNA 在人類生命活動中的重要意義已獲得廣泛認可。中國醫學科學院基礎醫學研究所彭小忠教授團隊圍繞RNA 生物學完成的“基于RNA 生物學的腦膠質瘤干預靶點研究”，聚焦以非編碼RNA 和RNA 結合蛋白為代表的分子標志物在膠質瘤中的表達變化，通過建立生物信息學、分子生物學和腫瘤生物學等技術平臺，揭示了基于RNA生物學的干預靶點在腦膠質瘤發生發展中的重要作用和調控機制，闡釋了膠質瘤對以RNA結合蛋白為核心的分子作用網絡的依賴性。特別是研究團隊證明了 RNA 結合蛋白對膠質瘤臨床轉化的重要意義，發現了RNA 結合蛋白可以作為抗膠質瘤小分子藥物的直接藥靶。上述研究為膠質瘤的臨床治療提供了創新的干預靶點。

一、證明了以 RNA 結合蛋白為核心的互作網絡對膠質瘤有重要調控作用。首次發現了 PCBP2等原癌樣 RNA 結合蛋白不但可與 mRNA 相互作用，還可通過結合非編碼 RNA 干預mRNA 的穩定性，從而促進膠質瘤的惡性進展。通過抑制 RNA 結合蛋白的表達可以達到治療膠質瘤的目的，為膠質瘤治療提供了新思路。

二、揭示了RNA 結合蛋白對膠質瘤臨床轉化研究的重要意義。研究人員利用化合物庫篩選靶向膠質瘤干細胞的小分子藥物，最終發現了一種可以老藥新用治療膠質瘤的小分子化合物，氯福克酚不僅能在體外特異性地抑制膠質瘤干細胞的活性，而且在動物模型上能實現顯著的抑瘤效果，并且證明了其結合的直接藥靶是RNA 結合蛋白UNR。

三、發現了一系列在膠質瘤中差異表達的微小RNA（microRNA）和長鏈非編碼RNA（lncRNA）的生物學作用。特別是對microRNA 靶基因的預測、篩選、鑒定、功能驗證以及對microRNA 表達失調的原因進行了系統的研究，報道了miR-21靶基因 PDCD4 以及miR-128 靶基因 E2F3a 的研究論文，其 SCI他引次數均超過150。多年來，研究團隊圍繞膠質瘤干預靶點研發這一難題開展攻關，從 RNA 生物學的角度入手，發現了以RNA結合蛋白為代表的一系列潛在的治療靶點，和以 RNA 結合蛋白為藥靶的靶向膠質瘤干細胞的小分子藥物，提高了學術界對膠質瘤發生發展規律的認識。（封面圖為中華醫學會神經外科學分會候任主任委員、復旦大學附屬華山醫院院長毛穎教授）