中醫院校中西醫結合臨床綜合基本技能培養模式的改革探索

李先強 王經武 羅文君 劉鵬飛 趙魯夕

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014；3.山東中醫藥大學，山東濟南 250355

習近平總書記在黨的十九大提出“實施健康中 國戰略，堅持中西醫并重”，在黨的二十大提出“促進中醫藥傳承創新發展”，彰顯了中央傳承發展中醫藥事業的決心[1]。從發布《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》到黨的二十大報告，再到《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，明確了國家大力發展中醫藥事業的方向就是“堅持中西醫并重、傳承與創新結合”[2]。

在國家大力發展中醫藥事業的戰略背景下，中醫藥人才的培養顯得尤為重要。為提高醫學生整體教育水平和質量，2017 年7 月國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》[3]，逐步提高了中醫藥人才培養質量，健全了醫教協同機制，助推各級各類中醫藥人才培養的有效銜接和溝通，加快培育合格中醫藥人才，進一步建設和筑牢衛生健康服務體系的網底。中醫藥人才培養質量的核心就是臨床能力的培養，醫學高等院校是中醫藥事業發展和人才培養的核心驅動力，加快完善符合中醫藥特點的人才培養模式，傳承中醫思維方式，創新中醫實踐體系，優化西醫教學理念，堅持中西醫并重、中西醫結合，不斷提高醫學生臨床綜合基本技能[4]，最終培養出高質量、高素質、高層次的中醫藥優秀人才。

1 研究背景

1.1 國內外發展現狀

縱觀國內外醫學教育改革[5]，在臨床技能方面已取得顯著成效。此外，其改革方向出現了三個不同的變化：一是授課內容的改變，由過去的單一型、重復型實訓到現在的復合性、創新型實訓的改變；二是課程結構的改變，由過去單學科的“單門獨戶”型到現在多學科的“交叉復合”型的改變；三是思想觀念的改變，由過去的理論灌輸型到實際能力型的改變。臨床技能教育的改變促進了醫學實踐課程體系的不斷發展，推進了醫學創新人才的培養。但是現階段中醫藥院校醫學生臨床技能水平，與建設健康中國的要求仍然存在較大差距。其主要影響因素如下。

1.1.1 教學因素 我國醫學生現階段培養模式缺乏臨床技能訓練的連續性和序慣性，臨床實踐與課堂教學聯系不緊密，實踐實訓與技能訓練機會偏少，缺乏規范化、標準化、系統性的練習。

1.1.2 課程因素 當前中醫院校的臨床專業課程往往是實踐課課時遠少于理論課，臨床實訓實踐課程地位不高，課程之間聯系緊密性不強，綜合性和設計性實訓課偏少，一般性、重復性實訓課較多。

1.1.3 資源因素 目前中醫院校臨床技能實訓對教師的現場面授過于依賴，雖配備了先進的教學設備，實現了臨床技能操作演示和多畫面播放的功能，但是臨床技能操作的影像資料缺乏、教學資源平臺建設滯后、課前預習及課后復習效果欠佳。

1.1.4 環境因素 目前的臨床技能教學，無論是實踐課時增加，還是綜合性創新性項目開展，亦或是標準化患者在技能實訓中應用，都是在虛擬或模擬臨床診療環境中進行，學生均不能真正體會實際臨床療效反饋。

1.1.5 理念因素 臨床實習過程中，教學實習醫院對于中醫藥診療技術的教學和實習比重相對較低。特別是一些西化嚴重的科室，實習生很難獲得高質量的中醫診療訓練，即使在學校進行了相關課程的實訓，也很難在臨床開展和應用。

1.1.6 社會因素 我國醫療改革還處在探索改進階段，醫患關系相對緊張。加上《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的出臺，各醫療單位為減少麻煩，相對限制了實習生動手操作的機會。

1.2 臨床能力培養存在的問題

醫學教育改革雖然已取得長足進步，人才培養質量得到不斷提高，但是臨床綜合基本技能培養仍存在培養方案不科學、不合理，理論知識和實踐能力亟待雙提高等問題。當下，中醫藥人才臨床能力的培養依賴于醫學教育體系的改革與進步。

目前，我國的醫學生臨床技能教學模式很大程度沿用前蘇聯模式，出現了實訓實踐課程操作與理論知識脫節[6]，直接影響了理論課的教學質量以及實訓課的實際操作。國內中醫藥院校臨床綜合基本技能培養主要存在的問題如下：①中醫藥院校臨床實踐課程內容偏少、比例偏低，綜合實訓機會偏少，中醫、西醫臨床技能不能有效結合；②教學方法偏少、授課方式單一、教學效果偏低，臨床技能不能有效融合，醫考成績不理想；③臨床技能教學資源匱乏、實訓實踐條件較差、教學平臺不足，無法進行高效預習和復習；④臨床技能綜合評價形式單一，不能真實反映學生能力和水平，醫學生對執業醫師資格考試流程不熟悉。

2 總體框架

2.1 基本思路

中西醫結合臨床技能培養模式改革思路是“文獻分析-模式建構-實踐檢驗-模式修正”。首先查閱國內外相關文獻，訪問相關教師和學生，對學校的臨床技能教學模式進行調研，了解臨床技能教學模式的研究現狀，找到存在的問題；其次進行理論基礎、特點及問題分析；最后在文獻梳理、調研論證的基礎上，遵循中醫院校教學規律，適應中醫藥發展趨勢，優化重組現有資源，根據本校的教學改革以及現有條件，構建出新型的符合中醫藥特色的中醫藥院校“一融三段多評”臨床綜合基本技能培養模式。同時選擇在山東中醫藥大學（我院）中醫學（八年制）扁鵲班開設課程《臨床綜合基本技能》，從2016 級開始進行教學模式試點，并逐級進行培養方案完善，逐步提高臨床技能課程的教學質量和醫學生的臨床實踐能力。

2.2 具體措施

2.2.1 更新教學理念 認真學習教育部等部門的文件精神，深刻理解“早臨床、多臨床和反復臨床”的意義[7]，堅持“德育為先、能力為重”的理念，以“臨床思維培養”為重點，以“規范標準操作”為主線，以“臨床基本技能”為核心，以“醫學人文素養”貫穿全程。

2.2.2 重構課程內容 重構課程體系是中醫學類專業實踐教學改革的核心，根據中醫學類專業人才培養的目標定位和要求，課程體系的構建要體現中醫學的“系統性、規范性和科學性”。在中西醫并重、中西醫結合的背景下，按照“整合優化，分塊設計”原則，對中西醫臨床技能課程體系進行重構，將中醫基本理論、中醫基本操作等中醫技能內容與西醫診斷學、內科學、外科學、影像診斷學、病歷書寫等西醫技能內容進行有效融合，將中西醫主干課程的基本理論、基本知識、基本技能和基本思維等與中西醫臨床技能進行有機整合重構，同時結合學校最新培養方案的運行及執業醫師資格考試技能考試的大綱，建設適合中醫院校的臨床技能課程《臨床綜合基本技能》。該課程定位為專業必修課，共128 學時，占4 學分，課程內容主要包括七大模塊，分別是體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、急救技能、基本技能操作、中醫技能操作、病歷書寫。

2.2.3 組建師資隊伍 根據課程內容，采取多種措施，組建結構合理、相對穩定、醫德師德好、臨床技能強、教學水平高、教學效果優的教師隊伍，成立了2021 年教學改革團隊“臨床綜合基本技能教學團隊”，成員包括第一臨床醫學院、第二臨床醫學院及實驗實訓中心等相關教師。團隊采用專職教師與兼職教師相結合的模式，且主講教師均具有高級職稱，分布多個專業，包括中醫理論、中醫技能、中醫實訓、西醫技能、西醫診斷、中醫病案、影學像、檢驗學及急診學等，專業范圍廣；教學團隊成員長期扎根在教學、實驗、臨床、技能培訓一線，師資力量雄厚，學術水平較高，技術能力過硬。團隊采用課前集體備課、課中集體聽課、課后集體總結相結合的方法，持續進行教學效果的評價[8]，確保教學質量；同時成員每年輪流前往國內優秀的醫學院校進修學習，不斷加強教師的業務知識、專業技能和教學技巧的訓練與培養。

2.2.4 創新教學方法 臨床技能具有操作性、實踐性、人文性和技藝性強的特點，因此團隊堅持“中醫與西醫相結合、課內與課外相結合、模擬訓練與床邊教學相結合、教師指導與學生自學相結合”的原則，采用回顧訓練、導師指導、反思討論、強化訓練的教學方法，采取“探究式-小班化”的教學方式。根據每個模塊的內容特點，不斷創新教學方法，多種教學方法交叉應用[9]，比如教師演示和示教教學法、微格教學法、觀摩研究學習法、討論式教學法、情景式學習法、團隊協作教學法等。首先，理論課串原理，實踐課重操作，避免了“一看就會、一做就錯”的傳統理論課教學現象；其次在老師帶領下，組成學練互助小組，在共同解決難點的同時，共享規范與技巧，并強調學生與帶教老師零距離的實戰教學模式；最后充分利用學校實訓基地、實驗室和附院技能中心、相關科室進行臨床實踐，在教學中根據實際情況隨時調整教學互練節奏。通過不斷改進教學手段，營造與臨床實際相仿的環境，增強學生學習的積極性與主動性。

2.2.5 打造教學平臺 鑒于學校及附院實訓條件的改善、信息化教學的加強，根據技能操作的特點，采用模塊劃分的形式進行進階式教學。根據不同模塊的特點和性質分配課時、調整理論課與實訓課的比例；教學過程充分利用學校實訓基地、實驗室和醫院科室場地，充分利用多媒體技術、網絡技術，結合小組討論式教學，進行實景訓練，切實提高學生的臨床技能，為將來的臨床實踐奠定良好的基礎[10]。一是依托學校先進的實訓資源打造模擬教學平臺，開展以基本技能培養和模擬訓練為主的臨床實踐能力教學；二是利用網絡資源，結合學校政策，與專業公司合作，錄制相關技能操作教學視頻，建立網絡教學云平臺；三是借助網絡平臺和學生互動交流，及時反饋，幫助學生更好更及時的掌握臨床操作。

2.2.6 建設教學資源 中西醫結合臨床綜合基本技能內容包括中醫技能、西醫技能兩大部分，均分散在各門專業課程中，如何把這些內容串聯起來尤其重要。為了課程順利開展，學校組織專家團隊編寫了一本符合臨床實際及教學需求的教材《臨床綜合基本技能》，同時分別制訂了《臨床綜合基本技能教案》《臨床綜合基本技能教學大綱》《臨床綜合基本技能教學設計》《臨床綜合基本技能評分標準》，為臨床技能項目提供了標準。為了統一技能培訓標準，實現標準化、規范化、同質化教學[11]，依據2021 年人衛版執業醫師資格考試指導用書，邀請專業公司制作了部分臨床技能操作視頻，涉及25 個技能項目，視頻時長240 min 以上，極大充實了教學資源。

2.2.7 完善教學制度 為保障教學改革的有效性，提高教學質量，團隊先后制訂了一系列符合課程建設的有關醫學專業本科生實踐教學及改革的相關制度[12]。①教學和管理一體化：通過制訂統一的教學大綱、課程教案、教學設計與考核標準等，實現《臨床綜合基本技能》課程的課程組織與教學管理一體化。②教學質量全程監控制度：建立由教學管理人員、主講教師和學生代表等組成的教學質量監控小組，依據制定的規章制度，在不同教學階段對教師的教學工作和學生的學習情況進行監控與督導。

2.2.8 改革考核方法 采用“多評”模式，通過形成性評價與終結性評價相結合的方法，全面考核醫學生的臨床綜合能力，使評價更科學、更合理、更客觀。①評價時機：階段性考核主要考核學生的單項技能，期末考核則采用執業醫師實踐技能考試，全面考核醫學生的綜合能力，其中階段性考核占最終成績的30%；期末考核占最終成績的70%。②考核內容占最終成績的30%：中醫技能操作、西醫技能操作并重。③評價主體：教師團隊考核、學生互評與醫學生自我評價相結合，避免考核與評價的局限性和差異性。④評價形式：平時成績是每個模塊授課結束后的實踐考核成績及實驗報告成績，期末考核參照執業醫師資格考試和Mini-CEX[13]考試模式，采取“分站式”比賽形式，遵循“分站考核、隨機抽題、定時完成”的原則，考核的同時，使學生提前熟悉醫考流程，全面、熟練掌握操作技能。

3 創新之處

通過設立中西醫結合的《臨床綜合基本技能》課程并付諸實施，對中醫藥人才臨床技能培養模式進行改革，遵循了中醫藥人才培養規律[14]，且以執業醫師資格考試為導向，集中學校優勢專業，利用先進的教學條件，構建了符合中醫藥特色的中西醫結合臨床綜合基本技能培養模式，不斷完善臨床技能課程教學體系，提高臨床技能教學質量。

3.1 課程內容創新

改變以往“單打獨斗、各自為戰”的授課模式，按照“整合優化，分塊設計”原則，對中西醫臨床技能課程體系進行重構，形成新型實踐教學體系。將中醫技能與西醫技能有機結合起來，將中西醫主干課程的基本理論、基本知識、基本技能和基本思維等整合重構，使學生更系統更全面的掌握中西醫結合的臨床技能。

3.2 教學方法創新

改變以往“集體授課、分組實踐、教師為主”的教學方式，采取“探究式-小班化”教學方式，最多按25 人編班，利用多媒體技術、網絡技術，加大應用混合式教學、翻轉課堂等教學方法，推進啟發式講授、互動式交流、探究式討論，從注重知識點傳授的“以教為中心”向“知識+思維+能力”并重的“以學為中心”的教學模式轉變，從“灌輸式”[15]、“填鴨式”[16]向“探究式”、“個性化”的培養方式轉變。

3.3 教學平臺創新

改變以往教師面授為主、效率低下的局面，加強教學平臺的建設，增強課前預習、課堂學習、課后復習的三位一體的教學效果。一是依托學校臨床實訓中心，打造模擬教學平臺，開展以基本技能培養和模擬訓練為主的臨床實踐能力教學；二是利用附屬醫院實習基地，部分內容在臨床一線授課，教學更直觀、真實；三是結合網絡資源，邀請有資質的公司錄制相關技能操作教學視頻，建立網絡教學云平臺[17]；四是借助現代網絡平臺，加強與醫學生互動交流，幫助學生更好更及時的掌握臨床操作。

3.4 考核評價創新

改變以往“期末一考定成績”的單一的評價方式，采用形成性評價[18]與終結性評價相結合的方法考核醫學生的臨床實踐能力，同時能夠更全面的評價醫學生的綜合能力。最終成績來源于平時成績和期末考核成績，分別占比30%和70%，其中平時成績是每個模塊授課結束后的實踐考核成績，期末考核參照醫師資格考試和Mini-CEX 考試，采取“分站式”比賽形式，評價更真實、客觀。

4 成績分布

2020 學年第1 學期、2021 學年第1 學期分別在2016 級、2017 級中醫學（八年制）扁鵲班（每班23 人）開展《臨床綜合基本技能》的授課，其平時成績、期末成績及總成績統計如下。見圖1 ～3。

圖1 2016級、2017級中醫學（八年制）扁鵲班平時成績比較

圖2 2016級、2017級中醫學（八年制）扁鵲班期末成績比較

圖3 2016級、2017級中醫學（八年制）扁鵲班總成績比較

通過中西醫結合臨床綜合基本技能培養模式的改革及實踐，既充分調動了醫學生的學習積極性，又培養了醫學生的自學能力、臨床思維能力、臨床實踐能力以及團隊合作精神等臨床綜合能力。該模式應用于我校2016 級、2017 級中醫學（八年制）扁鵲班后，使學生臨床能力有較大提升，獲實習單位及社會好評，培養的學生在2021 年第十屆中國大學生醫學技術技能大賽中醫學專業賽道預選賽第二站中榮獲單項獎和團體特等獎。

5 結語

臨床技能作為臨床醫學的重要組成部分，如何有效提高醫學生綜合臨床能力，理論創新是先導，師資水平是關鍵，模式改革是核心。國外醫學教育改革抓住了問題的實質，從教學模式到課程模式改革，其核心都是強調課程的綜合性改革[19]，加強融合與交叉，以此來培養學生的綜合能力。

通過豐富教學內容，增加實踐機會，融合多種學科于一體，融合多方法于一體，多方位變革教學模式及考核模式，構建適合中醫院校的臨床綜合基本技能課程體系，直接促進了教師的教學和學生的自主學習，通過個性化地實施教學活動，在很大程度上拓展了教學內容和教學形式，更易激發學生的學習興趣。

通過培養模式的改革及實踐，既能充分調動醫學生的學習積極性，又能培養醫學生的自學能力、臨床思維能力、臨床實踐能力以及團隊合作精神等臨床綜合能力，對醫學生臨床思維的形成及整體素養的提高都具有重要意義。

通過培養模式的推廣應用，能夠進一步豐富學校臨床技能課程體系，培養一支具備豐富經驗的師資隊伍，提高教師的臨床教學能力。同時也能有效提升醫學生的臨床實踐能力，提高醫師資格考試的過關率，不斷提高臨床教學質量，為以后的臨床學習和工作打下堅實的基礎。

通過培養模式的完善和總結，以座談、交流、講座、會議等形式，向其他同類兄弟院校進行推廣。通過經驗分享，使更多的醫學生受益，為臨床輸送合格的醫學人才。

通過研究認識到問題所在，找到對策，完善中醫藥人才培養模式，傳承中醫思維方式，創新中醫實踐體系[20]，優化西醫教學理念，中西醫并重，中西醫結合，不斷培養中醫特色鮮明、基礎知識扎實、臨床能力突出、精醫善針達藥的當代中醫藥人才。