甲鈷胺聯合針刺治療對肘管綜合征術后尺神經功能恢復的臨床療效

吳 青 龍安國

湖南中醫藥大學附屬常德醫院針灸推拿康復科，湖南常德 415000

肘管綜合征是指各種因素導致肘部尺神經受壓，引起手內在肌萎縮，出現小指及環指尺側麻木或刺痛等感覺異常、小指無力、不靈活、手部肌肉萎縮等，最終導致手部功能障礙的一種疾病[1]。其發病率僅次于腕管綜合征，是臨床上常見的一種周圍神經卡壓綜合征，嚴重影響患者生活質量[2-3]。也稱遲發性尺神經炎。中醫認為，該病早期氣血不通、經脈痹阻，屬“痹證”范疇，后期氣血虧虛日久，致筋肉萎縮，屬“痿證”范疇。而本研究選取肘管綜合征術后患者多肌肉萎縮、上肢功能障礙，屬“痿證”范疇。本病病程較短、病變較輕者，保守治療效果可觀[4]；但病程較長，存在手內在肌萎縮、感覺及功能障礙者，通常采取尺神經松解術治療，但術后可能存在麻木、疼痛癥狀改善不理想，術后上肢皮膚感覺、肌肉運動功能恢復較差[5]，可能出現神經和周圍組織粘連，局部瘢痕組織增生等情況，不利于預后[6]。本研究在常規治療基礎上，采用針刺聯合甲鈷胺口服治療肘管綜合征術后尺神經功能障礙患者，并與口服甲鈷胺治療進行對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—10 月湖南中醫藥大學附屬常德醫院針灸推拿康復科門診、住院部及骨傷手足病區門診、住院部的肘管綜合征術后患者60 例為研究對象，根據隨機數表法分為對照組（n=30）與治療組（n=30）。治療組男22 例，女8 例；年齡37 ～66 歲，平均（48.10±8.17）歲；病程2 ～19 個月，平均（8.47±3.97）個月。對照組男19 例，女11 例；年齡35 ～68 歲，平均（47.63±8.33）歲；病程2 ～21 個月，平均（7.97±4.90）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且取得醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：2022-009-01）。

1.1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照《手外科學》[7]對本病的診斷標準：小指及無名指尺側半出現麻木、疼痛；小指及無名指遠端小關節屈指無力；小指外展無力；第1 骨間肌、小魚際肌、前臂尺側及肘關節下肌肉萎縮；屈肘試驗、Tinel 征陽性；Wartenberg 征和Froment 征可為陽性。中醫診斷標準參考《中醫內科學》[8]中的“痿證”篇。

1.1.2 納入標準 ①符合肘管綜合征的臨床診斷標準，且經肌電圖檢查診斷；②癥狀表現為手尺側麻痛、環指尺側半及小指痛覺減退或喪失；③為肘管綜合征術后；④年齡18 ～70 歲。

1.1.3 排除標準 ①暈針患者；②神經根型頸椎病或其他原因引起類似癥狀者；③合并肝、腎、血液系統、免疫系統等疾病，不宜手術治療及精神疾病患者；④對本研究服用藥物過敏或過敏體質患者；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床研究者。

1.2 方法

兩組患者均為肘管綜合征術后患者，術后予熱療、電療及手部功能鍛煉等常規康復治療。

對照組：在常規治療的基礎上予甲鈷胺片（上海新亞藥業閔行有限公司，國藥準字 H20052207，規格：0.5 mg×20 粒）0.5 mg po tid。

治療組：在對照組的治療基礎上加以針刺治療，選取陽明經穴、手少陽小腸經穴、手少陰心經穴為主，配伍八會穴、背俞穴加減。取穴如下：手三里、合谷、足三里、小海、支正、陽池、養老、中渚、少府、后溪、陽陵泉、肝俞、脾俞。以上穴位定位參考《經絡腧穴學》具體定位[9]。患者取健側臥位或坐位，常規消毒針刺部位及醫者雙手，采用0.25 mm×40 mm針灸針，手三里：直刺1 寸；合谷：直刺0.8 寸；足三里：直刺1.5 寸；小海：直刺0.5 寸；支正：直刺0.5 寸；陽池：直刺0.5 寸；養老：直刺0.5 寸；中渚：直刺0.3 寸；少府：直刺0.5 寸；后溪：直刺0.5 寸；陽陵泉：直刺1.5 寸；肝俞：斜刺0.8 寸；脾俞：斜刺0.8 寸。以上留針30 min 后起針。

以上治療均于手術拆線后第2 天開始，針刺治療每日1 次，每治療6 d 后休息1 d。藥物治療每日均口服。以上治療1 周為1 個治療療程，共治療5 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

顧玉東肘管綜合征功能評定量表[10]：包含了治療后的疼痛麻木癥狀、感覺檢查（包括兩點辨別覺、淺感覺、深痛覺、觸覺）、骨間肌的萎縮情況變化、握力變化、爪形手畸形情況變化5 項內容，較為全面地評價了治療后的治療效果情況，見表1，將此表5 項中的每一項進行評分，并進行總分比較，對兩組患者進行四個分級比較，優：13 ～15 分，良：8 ～12 分，可，3 ～7 分，差：＜3 分。骨間肌萎縮及爪形手程度，-：無，+：輕度，++：中度，+++：重度。感覺功能評定標準見表2。

表1 顧玉東肘管綜合征功能評定標準表

表2 感覺功能評定標準

表3 兩組患者肘管綜合征功能比較

表4 兩組患者感覺神經傳導速度比較（m/s，± s）

表4 兩組患者感覺神經傳導速度比較（m/s，± s）

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表5 兩組患者運動神經傳導速度比較（m/s，± s）

表5 兩組患者運動神經傳導速度比較（m/s，± s）

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神經電生理學檢查[11]：是診斷肘部尺神經卡壓及神經功能評估的有效手段，主要包括：感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度、肌電圖檢查。具體評定標準如下，痊愈：肌電圖檢查無異常，感覺及運動神經傳導速度正常；顯效：肌電圖檢查基本無神經失電位，或有再生電位，運動單位成混合相，運動神經和感覺神經傳導速度基本正常；有效：肌電圖檢查運動單位減少成單純混合相；無效：前后肌電圖檢查對比基本無變化。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肘管綜合征功能比較

治療后，治療組肘管綜合征患者功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

2.2 兩組患者神經電生理傳導比較

治療前，兩組感覺神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組感覺神經傳導速度均提高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

治療前，兩組運動神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組運動神經傳導速度均提高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

3 討論

肘管位于肘關節后內方，由肱骨內上髁及尺骨鷹嘴組成的骨性結構、Struthers 弓狀韌帶及尺側腕屈肌筋膜共同組成，呈一“漏斗”狀的纖維-骨性管道[12]。肘管綜合征在臨床十分常見，多由慢性勞損、肘部創傷等因素致肘管內軟組織肥厚增生、關節軟骨硬化、骨贅形成進而引起肘管內壓力升高，壓迫尺神經。當受壓迫的尺神經損傷、水腫，肘管內容積減小，影響肘管內血流量造成組織慢性缺血缺氧，進一步加重對神經的損害。如此循環往復從而引起肘管綜合征。其涉及神經內科、手外科、康復科等多個學科。西醫對其治療較為局限，輕中度患者多建議保守治療，包括改變生活方式、口服西藥及中醫藥治療[13]，通常恢復較好，保守治療無效者、重度患者多手術治療。但仍存在術后肌肉組織粘連、神經功能恢復差等情況，嚴重影響患者日常生活及工作，這也已然成為本病診治過程中一大難題，而中醫針刺為傳統中醫療法，治療經驗豐富，安全性高，且近年來患者接受度愈高，為肘管綜合征術后康復提供新的治療方向。

從分期而論，肘管綜合征術后常為重度患者，尺神經支配的手部小肌肉萎縮，伴“爪形手”等癥狀[14]，屬“痿證”范疇，痿證以肌肉萎縮，筋脈弛縱，肢體軟弱無力，不能隨意運動為臨床表現。《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。并在書中首先提出“治痿獨取陽明”的針刺治療原則，其“獨取”二字更是凸顯了陽明經在痿證治療中不可替代的地位，此治則也受到歷代醫家所推崇[15]。《靈樞》又云：“陽明為闔……而痿疾起矣。故痿疾者取之陽明……邪氣居之也。”[16]肘管綜合征患者多由氣血津液運行受阻，無法濡養筋脈肌肉，從而致肢體痿廢不用，而陽明經為宗筋之會，且多氣多血，針刺其腧穴可疏經通絡、調理營衛氣血、濡潤眾筋，從而治療痿證。手少陰經及手少陽經為經脈循行部位取穴，取《靈樞》“經脈所過，主治所及”之義。肘管綜合征主要為局部經絡的氣血瘀滯，治療應注重恢復局部經絡氣血運行。尺神經自臂叢發出，穿過上臂肌群組織后，于內上髁后方、尺骨鷹嘴內側進入肘管，向下又進一步分為淺支和深支，其中淺支支配手掌尺側掌面、環指尺側和小指皮膚感覺，深支支配骨間肌和小指展肌[17]。這與手少陰、手少陽經循行路線大致相同，通過刺激相應腧穴可激發氣血，使少陽、少陰經氣疏通上肢經脈，氣血流通暢達，筋脈皮肉受到滋養，從而達到治療效果。陽陵泉為八會穴之筋會，指經筋之氣會聚的部位，可活血舒筋通絡。《難經》云：“筋病治此。”歷代醫家亦指出，陽陵泉擅治筋病，為治療各種筋病的效穴[18]。其在古今文獻中常配伍足三里、懸鐘，通常可用其治療肢體經絡疾病[19]。而肘管綜合征術后主要為上肢活動及感覺障礙，屬筋病，針刺陽陵泉可疏通肢體筋脈氣血，促進肢體及神經功能恢復。肝俞、脾俞均為本臟背俞穴，刺激背俞穴可調節十二經脈經氣，調節相應臟腑[20]。筋與肝的關系十分密切。《素問》曰：“肝主筋”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。以上記載表明，肝之氣血可養筋，其精氣對筋亦有濡養作用，若肝之氣血不足，筋無以濡養，則致病變[18]。《素問》曰：“脾之合肉也。”《靈樞》：“脾氣虛則四肢不用。”[21]肘管綜合征后期肌肉萎縮，屬脾氣虛不能濡養四肢肌肉。通過針刺肝俞、脾俞兩穴可調節肝脾之氣血精氣，進而濡養筋脈皮肉，促進氣血流通。

甲鈷胺屬于B 族維生素，是一種神經病變修復藥物，可保護神經細胞，通過轉移至神經細胞的細胞器促進神經元軸突及髓鞘再生，加快受損的神經修復，提高神經纖維興奮性[22]，加快神經傳導速度及神經修復進程。且本藥物可不經肝臟代謝，對于肝功能異常患者可優先選用，臨床上常用于治療各種周圍神經病變。

目前對肘管綜合征術后患者治療多予口服西藥營養神經、中藥活血通脈及康復訓練治療。郭樂樂[23]發現芪參還五膠囊聯合彌可保片在促進肘管綜合征患者術后尺神經功能的恢復方面療效較好。趙靜等[24]對肘管綜合征術后患者加用中藥湯劑治療，療效可觀，利于尺神經功能恢復。陳漢聲[25]采用經皮神經肌肉電刺激對肘管綜合征術后患者治療，發現對尺神經功能恢復有明顯的促進作用。王景新[26]以經筋理論為指導，針刺肘管綜合征術后患者患側手少陰經穴，療效明顯優于對照組。以上研究顯示藥物、針灸、康復均對尺神經功能恢復有效，而本研究沿用導師經驗，在陽明經穴、手少陽小腸經穴、手少陰心經穴基礎上，配伍八會穴、背俞穴加減針刺，并聯合甲鈷胺營養神經治療。本研究結果顯示，兩組患者治療后尺神經評分均較治療前明顯改善，且觀察組療效優于對照組，也表明針刺療法對治療肘管綜合征術后功能障礙有效，且針刺聯合口服甲鈷胺營養神經療效更佳。但本研究亦有納入病例數量較少等不足之處，同時還有一些疑惑如針刺刺激強度及進針深度等問題需要進一步深入研究。

綜上所述，針刺結合口服甲鈷胺治療肘管綜合征術后尺神經功能恢復效果較好，值得在臨床廣泛推廣應用。