改良式集束化策略在兒童腸造口護理中的應用研究

陳善影 趙鳳麗 尹冰冰 余家康

廣東省東莞市婦幼保健院小兒外科，廣東東莞 523000

小兒腸造口既往被應用于肛腸先天性畸形、腸壞死等治療中，能夠有效解除腸梗阻，促進腸道暢通，保障血液供應。兒童腸造口多為臨時性造口，因兒童皮膚嬌嫩，腹部皮膚不平整，抵抗力差且腸造口護理中兒童不能很好地配合，導致兒童腸造口并發癥發生率較成人高，護理難度大[1]。由此產生的造口并發癥嚴重影響患兒二次關瘺手術的效果，增加患兒的痛苦及家庭經濟負擔，嚴重時甚至威脅到生命安全[2]。因此給予患兒護理干預尤為重要。常規護理模式下對兒童造口護理主要集中在腸造口本身，護理缺乏系統性與針對性。隨著現代護理服務質量的持續改進，改良式集束化策略在臨床護理工作中得以滲透，其集中一系列具有循證基礎的護理措施，針對某一類疾病或某一項工作展開護理干預，以最大程度上改善患兒結局。本研究采用改良式集束化策略對兒童腸造口進行護理，以觀察其應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年7 月廣東省東莞市婦幼保健院和廣州市婦女兒童醫療中心行腸造口兒童作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組28 例和觀察組29 例。觀察組男22 例，女7 例，年齡1 d 至14 歲，平均（6.73±1.26）歲，造口類型：22 例回腸造口，7 例結腸造口；造口模式：襻式17 例，單腔4 例，雙腔8 例；疾病類型：壞死性小腸結腸炎5 例，長段型巨結腸1 例，先天性直腸肛門疾病14 例，急性腸梗阻7 例，其他2 例。對照組男21 例，女7 例，年齡1 d 至12 歲，平均（6.68±1.30）歲，造口類型：15 例回腸造口，13 例結腸造口；造口模式：襻式14 例，單腔11 例，雙腔3 例；疾病類型：壞死性小腸結腸炎6 例，長段型巨結腸1 例，先天性直腸肛門急性10 例，急性腸梗阻6 例，急性腸套疊2 例，其他3 例。兩組患兒年齡、性別、疾病類型以及造口模式等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。本研究已取得兩院醫學倫理委員會批準同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用常規的圍手術期護理，包括嚴格執行家屬及醫護人員手部衛生，家屬腸造口相關知識宣教，對家屬進行造口護理技能培訓，指導合理的飲食，做好家屬心理安撫及出院后定時進行隨訪等。觀察組采用改良式集束化策略進行護理，具體措施如下：①造口袋底盤適當加溫：兒童皮膚嬌嫩，腹部平面小且患兒不易配合，使用紅外線燈或熱水袋對造口袋底盤進行適當加溫（36 ～37℃為宜），可增加造口袋的順應性，使造口袋底盤與皮膚粘貼緊密，不易松脫，預防造口用物對周圍皮膚冷刺激，降低造口相關并發癥發生的風險[3]。加溫時要注意避免溫度過高，造成患兒皮膚燙傷。②更換造口袋技巧：造口周圍皮膚損傷是常見的腸造口并發癥，運用造口袋更換技巧可減少皮膚損傷。更換造口袋時，先使用黏膠剝離劑，用撕-拉法分離造口袋，撕拉動作要輕柔，避免損傷患兒皮膚；粘貼造口袋前使用造口粉和皮膚保護膜噴灑，保護造口周圍皮膚。③加強腸造口護理用具選擇培訓：根據患兒造口情況酌情選擇合適的造口護理用具，對腸造口并發癥能起到良好的干預作用，可使皮膚免受糞便中腸液刺激，從而降低造口周圍皮炎的發生；還可根據大便的性質，選擇增加引流大便的用具，如將醫用棉球填塞到造口袋中吸附糞液；水樣便可在造口袋下方連接負壓引流瓶吸引，或將導尿管插入造瘺口內引流大便。④實行三級階梯式造口護理管理：患兒行腸造口手術后，因皮膚嬌嫩，造口周圍皮膚容易受到糞水刺激而發生感染，因此應及時對造口及周圍皮膚進行有效的護理，可減少護理并發癥的發生。根據患兒腸造口情況選擇三級階梯式護理管理，無并發癥患兒由管床護士護理；有造口切口感染，無合并并發癥患兒由護理組長護理；疑難重癥伴有并發癥患兒由造口?？谱o士與醫生共同管理。⑤延續性家庭護理指導：建立腸造口患兒個人檔案，專人負責管理，發放腸造口健康教育手冊給家屬并進行造口相關知識的宣教，出院前對家屬進行患兒造口袋更換和護理要點考核，合格后方可出院、出院后通過電話隨訪、?？崎T診隨訪、網絡平臺等方式對患兒進行回訪，及時幫助家屬解決造口護理中存在的問題。⑥心理護理：患兒因年齡小，無法用語言表達，經常哭鬧，不配合護理；年齡稍大者因留有腸造口，排便形態與眾不同，易產生焦慮、自卑心理，不利于身心康復。護理人員要有耐心，多鼓勵、多互動、安撫患兒，與其建立深厚感情，博取患兒信任；同時需向家屬耐心解釋和指導，讓其明白患兒造口只是臨時性的，在完成肛門成形、造口回納等手術后可正常生活，使家屬保持積極向上心態，可提高患兒的生活質量。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患兒的腸造口并發癥發生率、治療相關指標、造口周圍皮膚評估工具（discoloration erosion，tissue overgrowth，DET)、患兒家屬護理滿意度等結局指標進行比較。①治療相關指標包括更換一次造口袋時間、造口袋更換間隔時間、住院時間。②DET 評估項目包括顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生三個方面，每項按照嚴重程度的不同評分0 ～5 分，0 分表示無癥狀，5 分表示癥狀最嚴重，總分范圍為15 分，分值越高表示皮膚損害越重[4]。③家屬滿意度調查采用自制患者家屬滿意度調查表，對主動服務、態度熱情、心理支持、關愛患者、健康教育5個維度進行評分，每個維度20 分，總分100 分。問卷效度0.746，信度系數（Cronbach’s α）0.842，發放問卷57 份，回收57 份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒腸造口并發癥發生率比較

觀察組患兒腸造口并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患兒腸造口并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組治療相關指標比較

觀察組更換一次造口袋時間、住院時間均短于對照組，造口袋更換間隔時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療相關指標比較（± s）

表2 兩組治療相關指標比較（± s）

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2.3 兩組DET評分比較

觀察組顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生各項腸造口周圍皮膚 DET 評分及總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組DET評分比較（分，± s）

表3 兩組DET評分比較（分，± s）

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2.4 兩組患兒家屬護理滿意度比較

觀察組患兒家屬22 例表示滿意，占75.86%，對照組12 例滿意，占42.86%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.447，P=0.011）。

3 討論

作為兒科常見手術類型，兒童腸造口主要指的是為滿足治療需求，將腸管拉出腹腔，并在腹壁切口上縫合開口的治療手段，既往被應用于腹部外傷、腹腔廣泛感染等治療中，取得了較好的效果。有研究提出，兒童腸管柔嫩、腸壁較薄，對手術操作者技術水平及臨床經驗有著較高的要求，尤其是在腸壁與腸造口旁皮膚縫合操作時，選擇全層縫合，引起造口旁瘺的發生[5-6]。一般情況下，兒童腸造口為臨時造口，術后3 ～6 個月可再次手術關閉。在患兒保守治療階段，若造口腸管側壁頻繁有糞便流出，將會對造口旁皮膚產生一定的刺激，誘發刺激性皮炎，且存在造口袋滲漏風險，需頻繁更換[7-8]，一方面增加了患兒的身心痛苦，另一方面導致醫療費用的增加，降低了患兒的生活質量及家屬滿意度，因此對造口護理干預顯得尤為重要。

傳統護理模式下對兒童腸造口的護理主要集中在病情觀察、體征監測及并發癥預防等方面，盡管可對并發癥起到預防作用，但護理內容較混亂、缺乏針對性，護理效果不甚理想。改良式集束化護理主要是將所有有循證依據的治療和護理措施集合起來，對患兒的癥狀進行處理[9]，具有較高的針對性，且每項護理措施均已經過臨床證實，旨在優化護理服務質量，改善患兒的結局[10]。本研究觀察組引入改良式集束化護理干預措施，通過使用黏膠玻璃劑，用撕-拉法分離造口袋，減少撕拉造口袋對患兒造口周圍皮膚的機械性損傷，減少患兒的疼痛和恐懼感；粘貼造口袋前對造口底盤加熱，增加了造口底盤和皮膚的黏附性，可延長造口袋平均使用時間，減少造口護理費用[11-13]。本研究觀察組更換一次造口袋時間、住院時間均短于對照組，造口袋更換間隔時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），體現了該護理模式在延長造口袋使用壽命、縮短住院時間方面的優勢。在局部應用經過裁剪的微擴造口袋，配合防漏貼環能夠減少造口術后并發癥的發生，縮小刺激性皮炎的范圍，緩解皮炎的嚴重程度，延長造口袋的更換時間[14]。粘貼造口袋前，先噴灑一次薄薄的造口護膚粉，其主要成分羧甲基纖維素鈉，吸收滲液效果好，能維持造口周圍皮膚干燥，保持皮膚干爽，對皮膚有保護作用[15-16]。本研究觀察組顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生各項DET 評分及總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），表明改良式集束化護理的應用能夠減輕腸造口周圍皮膚損傷程度，效果可靠。

制訂標準化的腸造口護理流程，對護理人員實施統一培訓和考核，可確保同質化的護理，減少因護理人員資質不一造成的患兒家屬培訓不一致；實行三級階梯式造口管理，可以及早排查出疑難重點患兒，由?？谱o士提前介入干預護理，可降低腸造口并發癥的發生率[17-18]。年輕父母在照顧患兒的方面缺乏專業護理經驗，通過開展延續性護理，向家屬開展有關知識的健康宣教，圍繞手術前訪視、手術后、常見并發癥和心理護理實施全方位干預，增加了患兒和家屬對手術的信心[19]。加強心理護理，不僅有利于患兒的身心康復，還可提高其生活質量[20]。本研究就改良式集束化護理方案及效果進行了報道，但病例少、隨訪時間有限，可能有所偏倚，后續仍需大樣本研究，挖掘其臨床價值，更好地服務于臨床。

綜上所述，對腸造口患兒實施改良式集束化護理策略，能有效降低腸造口并發癥的發生率，減少造口袋更換頻率，縮短住院時間，提高患兒家屬滿意度，值得臨床進一步推廣。