基于SWOT-CLPV 模型的基層藥學門診建設路徑優化探索*

翟玲燕，周國波，曹慶喜，蘇嘉濱，符方方

（廣東省深圳市寶安區石巖人民醫院，廣東 深圳 518108）

世界衛生組織（WHO）的統計數據顯示，每年全球因不合理用藥致死例數占總死亡例數的1/3［1］。我國每年因藥品不良反應就診例數達500 萬，致死例數約為19.2 萬，形勢嚴峻［2］。目前，我國不合理用藥現象主要為藥物選擇錯誤、藥物使用方法錯誤、聯合用藥錯誤、藥物使用劑量錯誤［3］，但其可通過高質量的藥學服務以最大程度避免，藥學門診在患者藥物治療管理問題上的獨有優勢已獲實踐證明［4-6］。2021 年10 月，國家衛生健康委《關于印發醫療機構藥學門診服務規范5項規范的通知》頒布了二級以上醫療機構藥學門診服務規范，標志著藥學門診的建設是醫療機構發展的必經之路。基層醫療機構由于醫務人員數量、資質、醫療條件、患者質量等原因，更易出現用藥安全隱患。本研究中運用SWOT -CLPV 模型分析了基層藥學門診的建設路徑。現報道如下。

1 SWOT-CLPV 模型概述

SWOT模型又稱優劣勢分析，由McKinsey咨詢公司在20 世紀80 年代提出，常用于企業的發展戰略規劃，但其側重于定性分析，不能很好地提取分析對象的關鍵因素，存在一定局限性。SWOT-CLPV 模型結構（圖1）是在SWOT模型上進行優化和改進的，利用優勢（S）、劣勢（W）、機會（O）、威脅（T）四大因素（S，W 體現在內部，O，T體現在外部）相互作用產生的杠桿效應（L）、抑制性（C）、脆弱性（V）、問題性（P）的態勢，分別賦予權重，從而將SWOT分析拓展到定量領域［7］，對項目內外環境進行定性和定量相結合的分析，以更科學、準確地把握現狀，避免危機，在競爭中發展壯大。

圖1 SWOT-CLPV模型結構Fig.1 SWOT-CLPV model

2 基層藥學門診SWOT 分析

2.1 S

系統專業的藥學知識［8］（優勢一）：藥師均為藥學專業技術人員，接受過系統的藥學知識教育，具有較強的安全用藥的專業知識和技能，對本醫療機構內藥品的品種、適應證、用法用量、藥品不良反應等更熟悉。

學科轉型的內驅力充足（優勢二）：基層醫藥衛生體制改革不斷深化，要求藥師的服務理念必須轉型為“以患者為中心、以合理用藥為核心”，工作重點轉移至參與醫療［9］。為適應新時期藥學事業發展，普通藥師也有向臨床轉型的需求［10］。

提高臨床工作效率（優勢三）：藥學門診可為患者提供精準、個體化的藥學服務，糾正用藥誤區，解決患者合理用藥問題，和醫師合作，發揮所長，最大限度地保障患者的用藥安全，提高臨床工作質量和效率，解決我國醫療資源緊張的問題［11-13］。

提高患者滿意度（優勢四）：由于用藥咨詢不詳細引發的醫患矛盾也較常見。但門診藥師工作量大，無法詳盡地解決患者的所有用藥問題。藥學門診的開展，有利于將重點患者進行分流，提高藥物療效，提升患者對醫療服務的滿意度。

形式多樣化（優勢五）：我國現有藥學門診包括醫藥聯合門診、藥學綜合門診、專科藥學門診、專家藥學門診、網絡藥學門診等形式，可滿足不同患者的用藥需求，還可提供更多的全程化用藥服務［14-15］。如能有效地開展，將極大地促進有限醫療資源的合理分配，提高大眾合理用藥水平。

2.2 W

專業技術人才緊缺（劣勢一）：基層醫療機構老員工較多，人員結構呈“金字塔”式，高精尖專類藥學人才不足；目前臨床藥師培訓基地少，培訓時間長，培養成本高，導致基層醫療機構沒有足夠的臨床藥師來滿足未來日益增長的藥學門診需求。

臨床思維欠缺（劣勢二）：對于藥學專業學生，我國關于臨床醫學知識的教育相對缺乏，藥學專業設置以藥理學、藥劑學、藥物分析及藥物化學為主，涉及診斷和治療內容少，因此藥師缺乏臨床知識與實踐，導致合理用藥理念和臨床實際結合存在障礙。

醫療機構重視程度不夠（劣勢三）：相對常規藥品保障工作，藥學門診工作需更多的時間和精力，但基層醫療機構未建立有效的激勵機制以激勵藥師投身臨床；僅少數藥學門診嘗試收取了相應費用［16］，由于現階段藥學門診不能直接產生經濟回報，管理者對向其投入過多的人力和物力持謹慎態度。

未建立統一的信息化藥學平臺（劣勢四）：目前，對于患者的就診記錄，大部分已開設藥學門診的醫療機構采用紙質或電子文檔記錄，并未實行信息化記錄［17］。缺乏統一的信息化平臺，影響藥學門診服務的連續性、可靠性和時效性。

平臺吸引力不足（劣勢五）：由于基層醫療機構平臺水平相對較低，若無編制、薪資等其他優勢，多數雙一流建設高校的藥學專業學生在擇業時會優先考慮等級高的醫療機構。

2.3 O

政府大力支持（機會一）：政策利好可為藥學門診的價值體現提供機遇。近年來，政府出臺《關于加快藥學服務高質量發展的意見》《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》等一系列政策，且《藥師法》已列入預備審議階段。

國家醫保控費不斷升級（機會二）：為更大程度地減輕患者的醫療負擔，國家實施了取消藥品加成、藥品集中采購、疾病診斷相關分組（DRG）付費等一系列政策的同時，醫療機構對臨床藥品考核指標也越來越嚴格，醫師違規操作處罰重。因此藥學的合理用藥、控制醫保費用的作用越發重要，更有利于藥學門診的開展。

公眾健康意識增強（機會三）：公眾健康意識越來越強，對藥品的使用也格外謹慎，尤其小孩、老人、孕婦、慢病患者等特殊人群。開展藥學門診可為患者在藥物的選擇、不良反應、用法用量、相互作用、保存等方面提供可靠、專業的藥學建議，為公眾的健康保駕護航［18-19］。

“互聯網+醫療健康”的發展（機會四）：目前，我國“互聯網+ 醫療健康”的政策體系基本建立，推動了分級醫療服務，將更多病情相對較輕且穩定的患者（如高血壓、糖尿病等慢病患者），通過互聯網醫療下沉到基層醫療機構。同時，“互聯網+藥學服務”的發展［20］也會增加對公眾和臨床對藥學門診開展的需求。

2.4 T

社會認可度較低（威脅一）：目前，社會整體對藥師認知仍停留在“藥房配藥拿藥”的狀態，并未真正理解，且實際工作中也未接觸臨床藥學相關內容［9，21］。在開展藥學門診服務實踐中，因藥學門診僅提供用藥指導而取消掛號的情況也時有發生。

藥物治療的風險性和不確定性（威脅二）：臨床藥物治療存在一定的風險性和不確定性，由于疾病復雜多樣、患者間存在個體差異，尤其是特殊人群，藥物治療難度更大，且在全媒體時代，稍有不慎，負面效應就會被擴大［22］。

合理用藥軟件的應用（威脅三）：近年來，各類合理用藥軟件開發使用，且嵌入醫院信息系統中，醫師在開具處方時即可查詢藥品相關信息，而普通群眾也可通過百度健康醫典、騰訊醫典等軟件獲取免費的藥品信息。因此，在一定程度上減弱了藥學門診的優勢。

藥學門診體系和制度待完善（威脅四）：免費的藥學服務難持續，且無處方權的藥事服務效果欠佳。雖然廣東省等省已率先出臺相關文件解決藥學門診收費標準和處方權問題的方法［23］，但缺少國家層面權威的規范文件，不利于基層藥學門診的健康、可持續發展。

3 基層藥學門診SWOT-CLPV 分析

3.1 杠桿效應

結果見表1（L數是越多越明顯；V，C，P同）。來自外部最大機會支持為政府大力支持和“互聯網+ 醫療健康”的發展，基層藥學門診優勢可由此得到充分發揮，從而快速發展。

表1 優/劣勢與機會和威脅矩陣Tab.1 Matrices of strength，weakness，opportunity and threat

3.2 抑制性

結果見表1。可見，基層醫療機構現有的人員結構不合理，專業技術人員緊缺情況下，再加上醫療機構不夠重視，加大了藥學門診開展的難度和挑戰，即使獲得國家政策的大力扶持，也很難把握時代的機遇。

3.3 脆弱性

結果見表1。可見，社會認可度不高、藥學門診的體制不健全會減緩基層藥學門診的發展速度。

3.4 問題性

結果見表1。可見，藥學門診體系待完善、社會認可度不高、藥物治療的風險性是主要的威脅因子，其中醫療機構重視程度不夠是基層藥學門診面臨的最主要問題。

4 基層藥學門診建設路徑建議

4.1 國家層面

從國際藥學門診發展較好的美國的合作藥物治療管理（CDTM）［24］來看，一套完善的藥師法需涵蓋臨床藥師實踐標準、藥物治療管理模型框架、藥師處方權問題、藥學門診運行等方面。廣東省藥學會2018年發布的《藥學門診試行標準》［23］涵蓋藥學門診的基本框架和工作模式，明確了藥師的定位、處方權等要求，為藥學門診提供了標準化指導；而藥學門診納入《廣東省高水平醫院評價指標》后，進一步擴大了藥學門診的必要性。另外，明確藥學門診收費有助于體現藥師價值，促進藥學門診的長期發展。因此，建議從國家層面完善藥師相關法律制度，明確藥師的責任、權利和義務，需要制定國家相關法律法規支撐藥學門診收費管理，使其合理化，并爭取納入醫保支付范圍。

4.2 醫院層面

4.2.1 健全藥學門診人才培養體系

人才是醫院發展的核心動力。引進和培養高層次藥學人才，告知醫院的發展方向和前景，增強其對醫院的認同感和親切感；鼓勵有志從事臨床藥師的藥師通過培訓轉崗，優化人才結構；依托醫聯體上級醫院拓展渠道，獲取資源；加強藥學門診相關的人才規劃、培訓；深化藥學與多學科深度交叉融合，健全高水平藥學人才培養體系［25］，保障藥學門診的人力供給。通過以上手段，以保證醫院能引進人、培養人、用好人、留住人。

4.2.2 建立標準化醫藥聯合門診管理制度

對基層醫療機構而言，為慢病患者提供醫藥聯合門診可能是慢病防控管理的最佳切入點。醫藥聯合門診是由臨床藥師隨同專科醫師坐診，為就診患者提供“醫藥一體化”的一站式門診服務，醫藥聯合門診可很好地克服藥師臨床經驗不足等劣勢［26］。曹喜紅等［27］的調研結果顯示，醫藥聯合門診可為患者提供更系統、全面的用藥管理、風險評估、藥物重整、藥品不良反應判定與分析等個體化藥學服務；也可借助醫師增強患者的信任度，保證就診患者數量。在開展過程中，注重“少而精”原則，建議先著眼于一個臨床學科，加強規范化、精細化藥學門診服務內容和細節，使藥學門診的開展逐步常態化。建立具備標準化工作流程、權責清晰、管理科學、運行高效、監督有力的醫院藥學門診管理制度。

4.2.3 構建藥學門診信息化平臺

一套健全的電子病歷系統對于藥學門診的發展向好十分必要，如對浙江大學醫學院附屬第一醫院藥學門診信息化系統建立［28］的研究表明，醫院信息系統（HIS）中嵌入藥學門診信息化系統，有助于藥師及時了解患者的一般資料、用藥信息、檢查指標等情況，提高藥學門診藥學服務的準確性和高效性；患者信息的共享，有利于患者用藥和疾病問題的整體評估。同時，在HIS 中若能完成患者間的轉診，也可大幅節約患者的時間，提升療效。

4.3 個體層面

4.3.1 藥學人員：加強臨床實踐，打造學科核心競爭力

藥學人員首先需掌握本院藥品目錄中的藥品信息，包括適應證、用法用量、藥品不良反應、禁忌證、藥效藥動學特征、特殊人群用藥、醫保政策等，突出自身專業價值。藥學門診人員在提升自身藥物咨詢能力的同時，還需積極深入臨床實踐學習，在實踐中培養臨床思維和能力，為臨床解決實際問題。另外，法律法規與政策的理解和解讀能力，全面的藥學、法學及管理學基礎知識，發現和解決藥物相關問題的能力，團隊協作能力等，均為藥學門診藥師核心競爭力必備能力。組成藥學學習小組，借助“傳-幫-帶”力量，多交流，多溝通，多分享經典案例和臨床經驗，提高學習和工作效率。

4.3.2 醫護患：加強宣傳，提高工作認可度

藥學科普是推廣藥學服務工作的重要突破口。通過微信公眾號等新媒體，開展藥學科普服務，普及藥學知識，拉近與患者的距離。同時在院內宣傳欄、大廳屏幕等區域展示藥學門診信息，提高對公眾的影響力。通過公眾的“擴散效應”，服務更多的患者。藥師在此過程中也可積累一定的臨床經驗，縮小和醫護人員日常交流的距離，從而實現醫、護、患對創新藥學服務的認可，逐步推進藥學門診服務模式。

5 小結

隨著我國基層醫藥衛生體制改革的不斷深化，“小病不出社區，大病才上醫院”的新型醫療保健理念正逐漸為公眾認同，基層藥學門診服務將在基本醫療衛生服務過程中發揮更重要的作用。該服務模式的順利推進和發展，需要藥師、醫師、醫院、群眾、國家等多方參與和共同努力。本研究中基于SWOT - CLPV 模型對當前形勢下基層醫療機構藥學門診的現狀進行剖析，為基層醫療機構藥學門診的建設提供了參考。