臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥管理效果評價*

楊建磊，魯治文，戴 婷，葛莉莉

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

化學(xué)藥物治療（簡稱化療）是當(dāng)前治療惡性腫瘤的主要方法之一，但其在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，也會對正常細(xì)胞組織造成損害，故存在一定的安全隱患［1］。因此，在化療的同時，臨床醫(yī)師常給予其他輔助藥物干預(yù)，以提高化療的安全性。抗腫瘤輔助藥物可增強(qiáng)主藥作用或促進(jìn)主藥吸收及代謝，對于化療造成的功能紊亂有一定防治作用，現(xiàn)已被廣泛用于臨床，且收益良好［2］。據(jù)報道，抗腫瘤治療期間，新發(fā)或嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（ADR）報告中25%以上由輔助用藥引起［3］。且大多數(shù)抗腫瘤輔助用藥價格偏高，故患者多放棄使用，影響抗腫瘤治療的療效及安全性［4］。目前，關(guān)于抗腫瘤輔助藥物的使用劑量及類別仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，導(dǎo)致多數(shù)患者的經(jīng)管醫(yī)師在臨床使用藥物種類及劑量時缺乏權(quán)威性參考。臨床藥師在用藥管理、治療藥物監(jiān)測及ADR 監(jiān)測中承擔(dān)著重要職責(zé)，國內(nèi)外研究均證實(shí)其在促進(jìn)臨床合理用藥方面發(fā)揮了積極作用［5-6］。本研究中通過分析臨床藥師管理抗腫瘤輔助用藥的情況，旨在促進(jìn)抗腫瘤輔助藥物的合理使用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次在醫(yī)院接受化療；至少化療3 個療程，且化療期間病情未進(jìn)展；隨訪記錄完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：化療期間轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或病死；不遵醫(yī)囑用藥而導(dǎo)致服藥中斷或嚴(yán)重ADR；化療期間除輔助用藥外仍服用治療其他疾病的藥物；對擬用藥物有禁忌證。

病例選擇與分組：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2 個病區(qū)2019 年2 月至2021 年1 月已完成3 個療程化療的1 000 例腫瘤患者的基本資料及用藥信息。A9和A10病區(qū)的患者分別納入對照組和干預(yù)組，各500例。

1.2 方法

1.2.1 資料篩選

采用Excel 軟件統(tǒng)計患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤類型、基礎(chǔ)疾病等），用藥相關(guān)信息（劑量、頻次、用藥天數(shù)等），抗腫瘤輔助用藥品種（按藥物適應(yīng)證及藥理分類篩選出醫(yī)院腫瘤內(nèi)科所用抗腫瘤輔助用藥，包括參麥注射液、還原型谷胱甘肽、康艾注射液、香菇多糖注射液、黃芪多糖注射液、參芪扶正注射液），人均費(fèi)用（總費(fèi)用、總藥費(fèi)、日總費(fèi)用、輔助藥品總費(fèi)用、日輔助藥品費(fèi)用等）。

1.2.2 干預(yù)措施及方法

對照組患者無臨床藥師干預(yù)環(huán)節(jié)，化療期間接受輔助用藥治療。

干預(yù)組患者接受臨床藥師干預(yù)，具體措施如下。由臨床藥師在病區(qū)內(nèi)開展多項合理用藥工作，如日常參與查房、交班，展開科室合理用藥培訓(xùn)等，每月抽取病例進(jìn)行點(diǎn)評，將病區(qū)內(nèi)輔助用藥使用情況、點(diǎn)評結(jié)果以書面總結(jié)形式反饋給帶組主任。臨床藥師首先對日常醫(yī)囑進(jìn)行審核，以《新編藥物學(xué)》（第17 版）［7］、《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《輔助用藥管理辦法》作為點(diǎn)評依據(jù)，確定限定日劑量（DDD）；結(jié)合藥品說明書，從適應(yīng)證、藥物選擇、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥等多方面點(diǎn)評處方是否合理，對不合理用藥進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)干預(yù)；利用每周宣教和藥學(xué)查房時間對輔助用藥在臨床應(yīng)用中的潛在風(fēng)險進(jìn)行評價，及時干預(yù)潛在風(fēng)險，反饋給各科室患者的經(jīng)管醫(yī)師，并將輔助用藥專項點(diǎn)評結(jié)果填寫在《合理用藥意見反饋表》中，在科室交班會上臨床醫(yī)師之間相互傳達(dá)。此外，在院內(nèi)根據(jù)輔助用藥是否合理、ADR 發(fā)生情況等內(nèi)容對臨床藥師、臨床醫(yī)師進(jìn)行考核，以抗腫瘤輔助藥物的ADR、使用數(shù)量、使用金額、使用金額增幅為考核指標(biāo)，DDD 為評估標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)藥品消耗量增幅過大即考慮停藥并接受審核，以促進(jìn)抗腫瘤輔助用藥合理為首要目標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo)

用藥頻度（DDDs）：數(shù)值越大表明使用頻率越高，臨床選擇傾向越大。DDDs=藥品用藥量/藥品DDD值［7］。DDD是某一藥物日劑量范圍的中間值。

限定日費(fèi)用（DDC）：數(shù)值越大表明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。DDC=藥品使用金額/藥品DDDs。

藥品利用指數(shù)（DUI）：數(shù)值越接近1 表明藥物使用越合理，DUI 以0.5～1.5 評估為合理。DUI = 藥 品DDDs/用藥天數(shù)。

ADR：在查房或點(diǎn)評醫(yī)囑時，統(tǒng)計并上報ADR，包括過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢、潮紅、發(fā)紺等），心血管系統(tǒng)（心肌病變、胸悶、心動過速、血壓波動等），呼吸系統(tǒng)（呼吸急促、咳嗽、哮喘等），消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、肝功能異常等），神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、麻木、抽搐、失眠等），血液系統(tǒng)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血紅蛋白減少等）的ADR，以及全身性損害（畏寒、發(fā)熱、疼痛、多汗等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料行Shapiro - Wilk 檢驗，符合正態(tài)分布時以X±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；若符合偏態(tài)分布則采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann - WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料見表1。兩組患者除聯(lián)合用藥使用種數(shù)占比外，其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者其余指標(biāo)見表2至表4。

表1 兩組患者一般資料比較（n=500）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=500）

表2 兩組輔助藥品使用情況比較（n=500）Tab.2 Comparison of the use of adjuvant drugs in the two groups（n=500）

表3 兩組人均費(fèi)用比較（±s，元，n=500）Tab.3 Comparison of per capita cost between the two groups（±s，CNY，n=500）

表3 兩組人均費(fèi)用比較（±s，元，n=500）Tab.3 Comparison of per capita cost between the two groups（±s，CNY，n=500）

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表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=500］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=500］

3 討論

臨床醫(yī)師常給予抗腫瘤輔助藥物促進(jìn)化療藥物代謝，減輕ADR［8］。輔助藥物管理是醫(yī)療管理的難點(diǎn)，當(dāng)前存在費(fèi)用昂貴、分類不合理、用藥不規(guī)范等問題，在一定程度上會增加患者的治療負(fù)擔(dān)，輔助用藥還會增加部分身體機(jī)能較差患者的安全隱患［9］。近年來，國內(nèi)外臨床藥師團(tuán)隊逐漸參與治療，在改善臨床療效和降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用。其中王慧鈴等［10］發(fā)現(xiàn)，臨床藥師介入可提高化療患者化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）的預(yù)防用藥方案依從性，認(rèn)為臨床藥師對于促進(jìn)合理用藥可起到積極作用。DUARTE 等［11］認(rèn)為，臨床藥師介入抗腫瘤治療有助于充分評估藥物潛在使用風(fēng)險，提高臨床用藥的合理性及規(guī)范性。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了臨床藥師干預(yù)在促進(jìn)合理用藥方面的有效性。

目前，我院納入的輔助藥品中，干預(yù)組患者以參麥注射液、還原型谷胱甘肽使用率較高。前者能提高腫瘤患者的免疫機(jī)能，與化療藥物聯(lián)用有增效作用，且能減輕化療所致毒副反應(yīng)［12］；后者屬免疫增強(qiáng)劑，常用于原發(fā)性肝癌、直腸癌、肺癌及婦科惡性腫瘤。但考慮到藥品費(fèi)用及作用機(jī)制，以前者為首選；香菇多糖為《新編藥物學(xué)》中收錄的免疫增強(qiáng)劑，能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)自然殺傷（NK）細(xì)胞活性，發(fā)揮抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用，但其注射液價格較參麥注射液高，且兩種藥物作用相似［13］，考慮到患者經(jīng)濟(jì)能力及治療收益問題，尚未將香菇多糖廣泛應(yīng)用。還原型谷胱甘肽具有抗氧化、解毒及細(xì)胞保護(hù)等作用，能顯著減輕含鉑類化療藥物所致肝腎損傷和神經(jīng)毒性，為當(dāng)前常用的“解毒劑”［14］。還原型谷胱甘肽使用療程無須與化療同步，且價格低廉（我院單價為16.8元/支），臨床藥師綜合其臨床優(yōu)勢及經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，考慮將其作為重要輔助藥物使用。

多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)壓力忽略了化療所致毒副反應(yīng)的嚴(yán)重性，常不選擇使用抗腫瘤輔助藥物。因此，減輕化療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過臨床藥師干預(yù)3個化療療程后，干預(yù)組患者各項費(fèi)用均顯著低于對照組，這與胡薩薩等［15］的研究結(jié)果一致。可見，臨床藥師介入抗腫瘤輔助用藥管理可減少聯(lián)合用藥，減輕化療患者的經(jīng)濟(jì)壓力。同時，本研究結(jié)果表明，臨床藥師介入可減少ADR 發(fā)生，有助于提高治療安全性，與國外多項研究結(jié)果一致［16-17］，這與臨床藥師介入可減少聯(lián)合用藥和提升ADR上報數(shù)據(jù)真實(shí)性相關(guān)，有助于督促醫(yī)囑的規(guī)范性及可實(shí)施性，從而減少ADR發(fā)生［18］。

綜上所述，臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥管理有助于促進(jìn)合理用藥，減少聯(lián)合用藥頻次，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少ADR 發(fā)生。建議各級醫(yī)院在開展化療工作期間，將臨床藥師作為醫(yī)囑審核及用藥監(jiān)測的關(guān)鍵，以監(jiān)督臨床合理用藥，減輕化療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善其預(yù)后。但本研究中未細(xì)分惡性腫瘤類型，研究范圍相對籠統(tǒng)，因此尚未明確臨床藥物對某一惡性腫瘤的抗腫瘤輔助用藥的干預(yù)效果，此為本研究的局限，有待后續(xù)研究改進(jìn)，提高研究價值。