MTHFR 基因多態性對低劑量甲氨蝶呤單藥治療低危妊娠滋養細胞腫瘤療效與藥品不良反應的影響*

倪文琳，童 彤，吳穎其△

（1. 安徽省銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000； 2. 安徽省立醫院，安徽 合肥 230001）

妊娠滋養細胞腫瘤（GTN）包括侵蝕性葡萄胎和絨癌［1］。侵蝕性葡萄胎惡性程度一般不高，預后較好，而絨癌反之。低危［國際婦產科聯盟（FIGO）婦科腫瘤委員會臨床分期（簡稱FIGO 分期）中預后評分（簡稱FIGO 評分）小于6 分］妊娠滋養細胞腫瘤（LR- GTN）多采用單藥治療［2-3］。2018 年的FIGO 癌癥報告和美國國立綜合癌癥網絡（NCCN，2020 年）推薦LR - GTN 可選擇的藥物均主要為甲氨蝶呤（MTX）。MTX 屬葉酸還原酶抑制劑，最少引起嚴重毒性［4］。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是人體葉酸代謝中的重要酶。有研究顯示，MTHFR基因多態性可降低酶活性，引起葉酸缺乏，從而導致細胞周期不正常等系列異常生化反應，增加MTX清除及使用風險［5］。大量證據表明，MTHFRC677T 位點與A1298C 位點的基因多態性與高劑量MTX 在血液系統疾病中出現的藥品不良反應（ADR）存在關聯［6-8］。在類風濕關節炎的治療過程中，MTHFR基因多態性與ADR 相關［9-11］。但目前未見關于MTHFR基因多態性對低劑量MTX治療LR-GTN的療效與ADR影響的研究。因此，本研究中探討了MTHFR基因多態性對低劑量MTX 治療LR-GTN 的療效和ADR 的影響，以期為患者提供個體化用藥服務。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省立醫院2017 年9 月至2021 年9 月收治行MTX 單藥治療的LR -GTN 患者30 例，排除FIGO 評分≥7 分，單用MTX 前采取其他化學藥物治療（簡稱化療）方案，采用MTX 周給藥法或MTX 8 日給藥法的患者。患者侵蝕性葡萄胎含Ⅰ期6 例，Ⅲ期22 例；絨癌含Ⅰ，Ⅲ期各1 例。詳見表1。本研究經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 患者一般資料［例（%），n=30］Tab.1 General data of patients［case（%），n=30］

1.2 MTHFR 基因多態型測定和治療方法

治療前，采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集患者靜脈血2 mL，應用DNA 提取試劑盒提取DNA（安徽省立醫院基因檢測室），置- 20 ℃冰箱保存。采用聚合酶鏈式反應（PCR）法檢測MTHFR基因型，并進行焦硫酸測序。根據C677T 及A1298C 雙位點的基因型將MTHFR 酶活性進行分類，詳見表2。采用MTX 5 日療法，予注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業有限公司，國藥準字H14022462，規格為每支500 mg∶20 mL）0.4 mg/（kg·d），肌肉注射［12］。以人絨毛膜促性腺激素（HCG）降到2 IU/L 并維持2～3 個療程為緩解，并以緩解定義為有效；未緩解、耐藥及更換藥物為無效。參照美國衛生及公共服務部頒布的常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0 版對骨髓抑制、口腔黏膜炎、肝損傷等不良反應進行分級。

表2 不同MTHFR酶活性患者MTX療效Tab.2 Efficacy of MTX in patients with different activities of MTHFR enzyme

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

16例（53.33%）患者達緩解。MTHFR 不同的酶活性組間MTX 療效無顯著差異（P＞0.05）。MTHFRC677T（χ2=4.439，P=0.109）及A1298C（χ2=1.875，P=0.392）位點的不同基因型間MTX 療效無顯著差異。詳見表2、表3。14 例（46.67%）患者因不良反應嚴重、耐藥而更換治療方案；發生ADR 28 例（96.67%），Ⅰ-Ⅳ級均有涉及，詳見表4。25%，48%，61%，66%，83%，100%酶活性組分別發生ADR 11例次（36.67%）、16例次（53.33%）、1 例次（3.33%）、14 例次（46.67%）、8 例次（26.67%）、14 例次（46.67%）。發生率排名前3 的ADR 為骨髓抑制、口腔黏膜炎和肝損傷，MTHFR不同的酶活性組間骨髓抑制（χ2= 2.050，P= 0.842），口腔黏膜炎（χ2=4.887，P= 0.430）和肝損傷（χ2= 3.047，P= 0.693）的發生率均無顯著差異，詳見表5。MTHFRC677T 位點各基因型組間骨髓抑制（χ2= 1.544，P= 0.462），口腔黏膜炎（χ2= 1.707，P= 0.426）和肝損傷（χ2= 0.268，P=0.875）的發生率均無顯著差異。MTHFRA1298C位點各基因型組間骨髓抑制（χ2= 0.932，P= 0.628），口腔黏膜炎（χ2= 3.303，P= 0.192）和肝損傷（χ2= 1.875，P=0.392）的發生率均無顯著差異。詳見表6。

表3 不同MTHFR基因分型患者MTX療效（例，n=30）Tab.3 Efficacy of MTX in patients with different genotypes of MTHFR（case，n=30）

表4 患者藥品不良反應發生情況［例（%），n=30］Tab.4 Incidence of ADRs in patients［case（%），n=30］

表5 不同MTHFR酶活性患者藥品不良反應發生情況［例（%）］Tab.5 Incidence of ADRs in patients with different activities of MTHR enzyme［case（%）］

表6 不同MTHFR基因分型患者藥品不良反應發生情況［例（%），n=30］Tab.6 Incidence of ADRs in patients with different genotypes of MTHFR［case（%），n=30］

3 討論

FIGO/ 世界衛生組織（WHO）制定了GTN 臨床分期，并建議預后評分≤6分的Ⅰ-Ⅲ期低危患者予單藥化療。雖然對LR-GTN 單藥化療耐藥后予更改化療方案絕大部分患者仍有效，但會給患者帶來更多的藥品不良反應，影響將來生育，增加住院費用，延長住院時間等［13］。MTX 為LR - GTN 一線治療藥物，臨床研究發現，5 d 給藥方案至今仍是包括耶魯研究中心等在內的多個醫學中心的標準治療方案［12，14］，其緩解率最高，毒副作用相對較低。但對MTX，4.00%～46.73%的患者產生耐藥性，1.41%～3.69%的患者產生難以忍受的毒性反應，需挽救性化療甚至手術［15］。因此，治療效果和毒性間的平衡仍是MTX臨床使用中亟待解決的問題。

QU 等［16］首次報道了GTN 患者腫瘤組織中MTHFRC677T 與MTX 的耐藥有關，這一發現將MTHFR基因多態性與MTX 療效聯系在一起。進一步研究表明，編碼葉酸代謝酶的基因多態性，特別是2 個常見的非同義SNPs677CNT 和1298ANC，與MTHFR 酶活性改變相關，影響MTX 的療效和毒性［17］。本研究中，首先根據患者MTHFRC677T 及A1298C 雙位點的基因型進行MTHFR酶活性分類，發現MTX 的療效和ADR 發生率與酶活性無明顯關聯。進一步分析單個基因型與MTX 療效和不良反應的關聯，同樣發現兩者關聯性不強。白小紅等［18］的研究中采用大劑量MTX 治療急性淋巴細胞白血病患兒，結果發現CC 型患兒胃腸道反應、黏膜損傷等ADR發生率均顯著低于AA 型患兒和AC 型患兒。鑒于本研究中CC 型患兒僅1 例，尚需擴大樣本以進一步確認MTHFRA1298C 基因多態性對MTX 單藥治療低危LRGTN ADR的影響。

在使用MTX 治療時應根據MTHFR基因多態性給予臨床指導。低劑量MTX 在治療MTHFR突變患者的植入性胎盤時，MTHFR 的遺傳多態性可能是嚴重毒性作用預測指標之一［19］。史天陸等［20］的研究發現，C677T突變型更易發生骨髓抑制，A1298C 野生型的患者更易發生白細胞減少。但近期的研究證據提示MTHFR基因多態性檢測臨床效用較低，日本［16］和歐洲［21］的兩項臨床研究均發現MTHFR基因多態性無法預測MTX 的療效。MTX 進入機體后，其代謝和排泄過程受到許多重要的酶和轉運蛋白（如FPGSG 和GGHSLCO1B1 等）影響［5］，但目前的證據尚無法表明這些酶和轉運蛋白基因多態性對MTX 在體內的治療作用和ADR 發生率的影響。美國醫學遺傳學和基因組學學會（ACMG）實踐指南［22］明確指出，MTHFR基因多態性檢測對MTX 臨床應用指導效果的影響很小，且MTX 膜轉運蛋白（流入和/ 或流出）被認為是MTX 發揮療效的主要決定因素［23］，故臨床在使用MTX 治療時可能無需檢測MTHFR基因多態性。

MTX 藥品說明書（國內、歐美）中未推薦MTX 治療與代謝基因多態性相關聯。大量證據表明，MTX 的吸收、分布、代謝和排泄過程存在較大的個體差異，少數患者MTX 血藥濃度偏高，維持時間較長，這是其導致ADR 發生的主要因素［24-25］。故在使用MTX 進行治療時，血藥濃度監測已被臨床廣泛認可［26］。劉娟等［27］的研究顯示，在使用MTX 治療侵蝕性葡萄胎過程中，以血藥濃度監測結果為依據開展個體化用藥治療，能有效控制ADR 發生率，且MTX 毒性取決于體內藥物濃度超過閾濃度（0.2 μmol/ L）的持續時間，而非體內藥物峰濃度［27］。

綜上所述，本研究中發現MTHFR中C677T 和A1298C 基因多態性對低劑量MTX 治療LR-GTN 的療效與ADR 未產生影響。故建議臨床不應根據MTHFR基因多態性結果指導MTX 的個體化用藥。但鑒于本研究的樣本量較少，MTHFR基因多態性對MTX 單藥治療LR - GTN 的療效與ADR 發生率的影響尚需進一步擴大樣本量加以確認。