美托洛爾聯合二丁酰環磷腺苷鈣治療冠心病心力衰竭并心律失常臨床研究*

陳積慈，黃佩花，廖 旺，鐘遠娟

（1. 海南省東方市人民醫院，海南 東方 572600； 2. 海南省人民醫院·海南醫學院附屬海南醫院，海南 ?？?570311）

心力衰竭（HF）是各種心血管疾病的嚴重表現或終末病理改變，患者死亡率極高［1］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦亲畛Ｒ姷腍F 原發病，其會導致心肌損傷壞死、心肌收縮力下降，影響心臟泵血功能，進而造成HF［2］。隨著我國人口老齡化的加劇，人民群眾飲食結構、生活習慣的改變，冠心病HF 發病率持續升高，嚴重危害中老年人的健康［3］。而冠心病HF 患者的生存情況受心律失常的影響較大，心律失常又可加重HF，增加猝死風險［4］。二丁酰環磷腺苷鈣（DBcAMP-Ca）近年來廣泛用于心臟疾病的治療，能有效改善患者的心功能，琥珀酸美托洛爾緩釋片為治療冠心病和HF 的常用藥，且針對心律失常療效顯著［5］。本研究中分析了琥珀酸美托洛爾緩釋片聯合DBcAMP-Ca 治療冠心病HF并心律失常的臨床療效［6-7］?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《內科學》（第9版）冠心病心力衰竭診斷標準，存在心律失常［6］；年齡40～75 歲；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；左室射血分數（LVEF）＜40%。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：對本研究擬用藥物過敏或有禁忌證；惡性腫瘤；失代償性心力衰竭；致命性心律失常；嚴重肝腎功能不全；有精神病史或認知障礙；失語、構音障礙；嚴重感染等疾病。

脫落/剔除標準：未按治療方案服藥或擅自停藥；因病情變化調整治療方案。

病例選擇與分組：選取海南省東方市人民醫院心血管內科2019 年5 月至2022 年2 月收治的冠心病心力衰竭并心律失?；颊?17例。按用藥方案的不同分為單藥組（67例）和聯合組（50例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均予吸氧和利尿等基礎治療，并予注射用二丁酰環磷腺苷鈣（上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022649，規格為每支20 mg）20 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注。聯合組患者加服琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準字J20150044，規格為每片47.5 mg），心功能Ⅱ級及Ⅲ-Ⅳ級患者每次分別為23.75，11.875 mg。兩組患者均每天給藥1次，持續治療14 d。

1.3 觀察指標

超聲心動圖指標：采用心臟彩色多普勒超聲儀記錄心率（HR）、LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室收縮末期內徑（LVESd）。

心臟標志物：采集患者治療前后的空腹靜脈血，分離血清，采用自動生化分析儀免疫比濁法測定肌酸激酶同工酶（CK -MB），采用酶聯免疫吸附（ELISA）測定試劑盒（上海海信裕生物科技有限公司）檢測血清N 末端B 型腦鈉肽前體（NT - proBNP）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）的水平。

心律相關指標：采用動態心電圖系統監測患者治療前后的24 h 房性早搏次數、24 h 室性早搏次數、5 min竇性心律波動R - R 間期標準差（SDNN）和5 min 竇性心律波動R-R間期平均值標準差（SDANN）。

活動能力評估：統計并比較患者治療前后6 min 步行距離（6MWT），該距離越長表明運動耐量越大［7］。

生活質量評分：統計并比較患者治療前后的明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）評分，滿分105分，評分越低表明生活質量越好［8］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布且方差齊時以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；非參數等級資料行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者超聲心動圖指標比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups（±s）

表2 兩組患者超聲心動圖指標比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.2 - 5）.

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表3 兩組患者的6MWT和MLHFQ評分比較（±s）Tab.3 Comparison of 6MWT and MLHFQ score between the two groups（±s）

表3 兩組患者的6MWT和MLHFQ評分比較（±s）Tab.3 Comparison of 6MWT and MLHFQ score between the two groups（±s）

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表4 兩組患者心臟標志物水平比較（±s）Tab.4 Comparison of cardiac marker levels between the two groups（±s）

表4 兩組患者心臟標志物水平比較（±s）Tab.4 Comparison of cardiac marker levels between the two groups（±s）

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表5 兩組患者心律相關指標比較（±s）Tab.5 Comparison of cardiac rhythm related indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者心律相關指標比較（±s）Tab.5 Comparison of cardiac rhythm related indexes between the two groups（±s）

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3 討論

NT-proBNP 與患者心功能相關，其為多肽激素類物質，由心臟細胞分泌，具有較高靈敏度和特異度，可用于診斷慢性心力衰竭；Gal-3 為炎性細胞因子，與心臟重塑及心肌纖維化密切相關，可作為冠心病HF 并心律失常療效判定指標［9］，且Gal-3 與NT-proBNP 濃度呈顯著正相關［10］；CK-MB可作為心肌損傷或缺血壞死的早期標志物。但目前仍缺乏琥珀酸美托洛爾聯合DBcAMP-Ca 治療方案對冠心病HF 并心律失?；颊咝乃コ潭?、心肌纖維化程度、心肌損傷程度、運動功能和生活質量等綜合影響的相關研究。

心律失常和HF為冠心病常見并發癥，HF為冠心病的晚期階段。冠心病HF 患者因心腦血管高危因素導致冠狀動脈硬化、狹窄或栓塞，致心臟血流異常，攜氧能力下降，心肌組織灌注能力不足，進而導致心肌組織缺血缺氧壞死，在此基礎上，神經內分泌系統激活等復雜的機制導致心室重構和心肌纖維化，隨心臟結構改變的進展，心功能下降并逐漸失代償，引發心室充盈或射血能力障礙［11-12］。同時，前述等原因易導致心律失常的發生，其通過傳導障礙、緩慢性心律失常和快速性心律失常誘導的心輸出量減少等又會加重HF，增加患者的死亡風險。故對于冠心病HF 并心律失常患者，需要從改善心臟供血、抑制心室重構、抗心律失常等方面綜合治療［13］。

本研究結果顯示，兩組患者治療后的LVEF，LVEDd，LVESd 均顯著改善，且聯合組患者改善效果更佳，這與楊啟嶺等［14］的研究結果一致。治療后，兩組患者的NT - proBNP，CK - MB、hs - CRP，Gal - 3 水平均顯著下降，且聯合組均更低，表明聯合用藥能更有效地改善患者的心功能［15］。有研究表明，SDNN 和SDANN 反映心臟交感神經和迷走神經功能，參與竇房結自律性信息調節，心率變異性參數降低是預測心律失常發生的重要指標［16］。本研究結果顯示，聯合組患者治療后24 h 房性、室性早搏次數均顯著減少，心率變異性參數SDNN 和SDANN 改善更佳，表明聯合用藥可進一步改善心律失常。治療后，兩組患者的6MWT 顯著增大，MLHFQ 評分顯著降低，提示聯合用藥對患者的運動能力和生活質量影響更大，與國小麗［9］等的研究結果一致。

美托洛爾為β1受體阻滯劑，可減弱兒茶酚胺引起的心肌收縮作用，減慢心率，減少心臟的耗氧量，增加射血分數，降低心臟自律性，改善心律失常。同時，美托洛爾還能降低心率變異發生率，其交感神經的保護作用可阻斷心臟重塑［17］。DBcAMP - Ca 為環腺苷酸的衍生物，其可抑制環腺苷酸的分解，發揮正性肌力作用，減輕后負荷；還可通過激活體內丙酮酸激酶介導三羧酸循環過程，改善心肌組織的能量代謝，增加心排量［18］。可見，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯合DBcAMP-Ca治療冠心病HF 伴心律失常，可改善心功能和心律失常，提高患者的運動能力和生活質量，可能與如下機制有關：1）阻斷心臟重構和纖維化。美托洛爾可維護交感神經功能，阻斷心肌重建。2）減少心臟耗氧，保護心肌細胞。二者通過降低心率、優化能量代謝而減少耗氧。3）減輕炎性反應。美托洛爾可降低促炎細胞因子腫瘤壞死因子- α（TNF - α）、白細胞介素1β（IL - 1β）及hs - CRP 水平，提供心臟保護［19］。4）提升LVEF。DBcAMP - Ca 通過收縮期和舒張期對心肌細胞Ca2+通道作用，發揮正性肌力作用，美托洛爾協同降低心肌耗氧，升高LVEF［18］。5）改善心率變異性。DBcAMP-Ca 改善竇房細胞功能，美托洛爾可降低起搏細胞自律性，從而減少心律失常的發生［20］。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯合DBcAMP-Ca治療冠心病HF 伴心律失常，可降低患者血清Gal - 3，CK - MB，NT - proBNP 水平，改善患者心功能、心律失常，緩解心衰，提升患者的運動能力和生活質量。