區(qū)級婦幼保健機構發(fā)展困境及對策研究

摘要：從區(qū)級婦幼保健機構目前的生存現(xiàn)狀分析，服務人次不斷下降，業(yè)務收入大幅萎縮。基于此情況，從國家層面倡導的分級診療制度中尋找到婦幼保健機構的生存空間，及國家政策給予扶持方面，為區(qū)級婦幼保健機構注入新鮮血液，使區(qū)級婦幼保健機構真正擔負其保健職能。更好地為轄區(qū)婦女兒童提供全生命周期的服務。

關鍵詞：婦幼保健現(xiàn)狀對策

中圖分類號：F126

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）05-257-03

婦女及兒童作為兩個特殊的群體，占總人口的2/3，女性及兒童的健康狀況、出生人口素質對社會發(fā)展有著直接影響。婦幼保健機構作為我國醫(yī)療衛(wèi)生機構及公共衛(wèi)生體系理應承擔著重要作用，但現(xiàn)階段，區(qū)級婦幼保健機構的職能及業(yè)務發(fā)展存在著諸多問題亟待解決。

一、區(qū)級婦幼保健機構現(xiàn)狀

婦幼保健機構是我國基本公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。作為婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)絡的核心主體，承擔著保障婦女、兒童身心健康、預防和減少出生缺陷，提高出生人口素質的重要使命。遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。

第一，早期的婦幼保健機構確實是以保健為中心，保健與臨床相結合，重保健輕醫(yī)療。上世紀90年代后期，隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療服務需求趨于多樣化。醫(yī)療機構市場化等多方面原因，使婦幼保健機構開始出現(xiàn)重臨床而輕保健的現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始后，綜合醫(yī)院快速發(fā)展，其在技術力量、醫(yī)療設備、醫(yī)療環(huán)境等各方面均非區(qū)級婦幼保健機構所能比。因此，婦幼保健機構的產(chǎn)科及兒科病源流向市域內(nèi)的三級及三甲醫(yī)療機構，使婦幼保健機構的治療人次及業(yè)務收入大大萎縮。以x市xx區(qū)婦幼保健院為例，該院產(chǎn)科出院人次2012年2925人次，2013年2301人次，2014年2255人次，2015年1752人次，2016年1731人次，2017年1195人次，2018年1055人次，2019年1113人次，2020年896人次，2021年510人次，呈逐年下降趨勢。婦產(chǎn)科收入占比由2017年的51%下降到2021年的40%。

第二，尤其是區(qū)級婦幼保健機構，在市域內(nèi)被各種規(guī)模的三級及三甲醫(yī)療機構重重包圍，夾縫中生存，競爭相當激烈，前景可想而知。該院周圍2公里范圍內(nèi)，聚集了三家全市龍頭三甲醫(yī)院，技術力量、人才隊伍、基礎設施、專用設備，均具相當優(yōu)勢，他們實在是無力抗衡。

第三，隨著基本公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，轄區(qū)內(nèi)的一級醫(yī)療機構迅速轉型，成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在原有業(yè)務保持不變的同時，還有基本公共衛(wèi)生經(jīng)費作為彌補。而婦幼保健機構根據(jù)所處位置不同分化為兩種情況，一種是周圍的基層醫(yī)療機構比較密集的，婦幼保健機構基本不會成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也就得不到基本公共衛(wèi)生經(jīng)費：另一種是周圍基本無醫(yī)療機構的，也會成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，得到一定的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費。很顯然，第一種情況就更為糟糕。以x市為例，市域內(nèi)有兩家區(qū)級婦幼保健機構。xx區(qū)周邊有兩家基層醫(yī)院，在成立社區(qū)衛(wèi)生服務中心時，分別由其兩家承擔，而該區(qū)級婦幼保健院與另一家基層醫(yī)院僅50米之遠，因此，該院未承擔轄區(qū)的公共衛(wèi)生服務工作任務。另一區(qū)的區(qū)級婦幼保健院周邊無基層醫(yī)院，所以，其承擔了其轄區(qū)的公共衛(wèi)生服務工作任務。

第四，區(qū)級婦幼保健機構業(yè)務比較單一，主要以產(chǎn)科為主，婦科疾病如子宮肌瘤、乳腺病，兒科以普兒發(fā)燒、咳嗽、肺炎、腹瀉等為主。隨著出生人口下降，孕婦本已減少，產(chǎn)科業(yè)務不斷萎縮，婦科疾病與三甲醫(yī)院無法抗衡，再受到外界醫(yī)療機構的競爭，加上疫情影響，更是雪上加霜。

第五，由于大多數(shù)區(qū)級婦幼保健機構收益較差，發(fā)展平臺局限，很難留住人才，多年培養(yǎng)的人才也經(jīng)不住三甲醫(yī)院利益誘惑。該院自2017年以來，已有5名業(yè)務骨干跳槽至三甲醫(yī)院。

二、存在的問題及產(chǎn)生原因

根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務工作文件精神，“鼓勵突出重點，加強對0-6歲兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群健康服務的宣傳和推廣，突出實效，明確服務內(nèi)容、服務機構和服務路徑。”“強化0-6歲兒童健康管理服務。落實《決定》有關精神，根據(jù)《0-6歲兒童健康管理服務規(guī)范》，為0-6歲兒童提供規(guī)范化、有質量的健康管理服務。加強嬰幼兒科學喂養(yǎng)、生長發(fā)育、疾病預防、口腔保健等健康指導。促進吃動平衡，預防和減少兒童超重和肥胖。強化兒童視力檢查、眼保健和發(fā)育評估，對發(fā)現(xiàn)異常的，要指導到專業(yè)機構就診。加強上級醫(yī)療機構和婦幼保健機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導，鼓勵通過家庭醫(yī)生簽約服務，加強兒童保健和基本醫(yī)療服務，提供家庭科學育兒指導服務。”婦女兒童屬于特殊群體，在基本公共衛(wèi)生服務工作開展之前，孕期保健、兒童保健工作一直是由區(qū)級婦幼保健機構在開展。區(qū)級婦幼保健機構在保健方面具有長期工作積累的經(jīng)驗，以及基礎疾病臨床治療方面積累的治療經(jīng)驗。

第一，雖然在基本公共衛(wèi)生服務工作開展之后，建立了三級婦幼保健網(wǎng)，但是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心由于人才、技術等方面的欠缺，在從事孕期保健、兒童保健方面顯然力不從心：從受眾群眾方面來看，大部分孕婦及兒童不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心接受日常保健及疾病的篩查，更愿意到專業(yè)的婦幼保健機構接受服務，提供專業(yè)的指導。

第二，三級及以上綜合醫(yī)院在治療方面占據(jù)優(yōu)勢，但在孕期監(jiān)測、兒童疾病的早期疾病篩查、營養(yǎng)指導等大保健方面缺乏經(jīng)驗。

第三，主動到區(qū)級婦幼保健機構建檔建卡，接受系統(tǒng)管理的孕婦較多，而由于未承擔社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務工作的婦幼保健機構在圍產(chǎn)期系統(tǒng)管理時需要按照診療項目收費，造成孕婦在孕檢時納入公共衛(wèi)生服務的部分也需要額外負擔費用。而社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率普遍較低，且質量不高，無法對孕期提供專業(yè)指導服務。

兒童體檢工作分為0-6歲及6-12歲階段。0-3歲幼兒一般以家庭照護居多，3-6歲為幼兒園時期，有些區(qū)域的3-6歲幼兒體檢任務由區(qū)級婦幼保健機構承擔。而社區(qū)公共衛(wèi)服務中心同樣存在對幼兒的疾病早期篩查、保健、營養(yǎng)指導等方面缺乏經(jīng)驗，導致兒童系統(tǒng)管理率較低，且質量不高，無法對檢出疾病提供專業(yè)指導。

三、對策探析

鑒于以上問題，筆者建議：

（一）政策大力扶持保基本

區(qū)級婦幼保健院作為公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，其保健職能大大削弱，政府應大力扶持，使其真正行使職能。

1．緊密型醫(yī)共體及衛(wèi)健委等機構應統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，加強宣傳，對城區(qū)及城鄉(xiāng)結合部的孕期保健、嬰幼兒、兒童體檢及簡單治療工作由相應的區(qū)級婦幼保健機構進行。一方面，可以統(tǒng)籌資源，三級及以上綜合性醫(yī)院主要負責疑難雜癥的救治，區(qū)級婦幼保健機構負責孕期、嬰幼兒、兒童體檢、疾病治療工作，社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心負責慢病等的管理。這樣一是可以統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，更好地將三級診療落到實處：二是緩解看病難、看病貴現(xiàn)象，實現(xiàn)“小病不出區(qū)，大病不出市”：三是降低三級以上醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷總費用，盡可能不超限額：四是由于三級以上醫(yī)療機構的人力成本、設備成本、運營成本都比較大，用來看普通的小病甚至是保健、前期監(jiān)測是優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費，不利于節(jié)約成本，應將有限的資源用于更好地以患者為中心上來。

2．兒童保健的建檔建卡工作由區(qū)級婦幼保健機構承擔，費用由基本公共衛(wèi)生補助費用解決。區(qū)級婦幼保健機構利用幼兒園體檢，可對兒童進行系統(tǒng)管理，定期對轄區(qū)內(nèi)的幼兒園幼兒進行體檢，對體檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給家長，引導其及時就醫(yī)。可探討由社區(qū)衛(wèi)生服務中心委托婦幼保健機構承擔孕婦、兒童建檔建卡工作，對孕婦及兒童健康狀況進行全面、系統(tǒng)管理，費用由社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照婦幼保健機構工作量、工作質量、收費價格進行撥付。每年對婦幼保健機構承擔的公共衛(wèi)生服務工作進行績效考核，根據(jù)得分情況撥付資金。

3．區(qū)級婦幼保健機構對小學、中學義務教育在校生進行衛(wèi)生知識、視力保健、口腔保健、性教育知識講座，每學期至少一次，提高在校生的衛(wèi)生保健知識。

4．將孕期保健、兒童保健、兒童視力、兒童口腔、幼兒體檢、學生體檢宣教進校園等納入全國婦幼保健機構績效考核內(nèi)容中，來評價區(qū)級婦幼保健機構在上述公益工作的日常成效，對于單純行使治療任務的市級婦幼保健機構不納入考核范圍。通過績效考核，使各區(qū)級婦幼保健機構重視這些項目的開展，落實到位。

5．加大對婦幼保健機構的投入。婦女兒童作為一個特殊群體，應予以特別對待。加大區(qū)級婦幼保健機構在開展托育園、兒童視力、兒童口腔、兒童體檢、孕期保健、更年期保健等方面的能力建設，加大設備投入、場地投入、人才培養(yǎng)，使區(qū)級婦幼保健機構無資金投入的后顧之憂，真正行使其對婦女、兒童的疾病預防和治療的職能，堅持“以保健為中心，臨床與保健相結合”的原則，改變過去“重臨床輕保健”的局面，重新回歸“輕臨床重保健”的正確道路。

（二）業(yè)務拓展求生存

在政策扶持的前提下，婦幼保健機構也需自身業(yè)務拓展，尋找業(yè)務發(fā)展空間。

1.3歲以內(nèi)托育機構由區(qū)級婦幼保健機構建立，使托育服務回歸公益性，減少現(xiàn)代人育兒成本，減輕經(jīng)濟壓力。3歲以內(nèi)幼兒容易出現(xiàn)疾病，婦幼保健機構在疾病的預防、治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，更好地預防疾病的發(fā)生，即使發(fā)生疾病，也可以及時得到救治。同時，區(qū)級婦幼保健機構具有專業(yè)的護理隊伍，再有針對性地進行托育培訓，加上營養(yǎng)餐食，更能符合托育機構需求，使家長放心。收費價格可以根據(jù)當?shù)厥杖胨剑贫ê侠淼摹⑵毡榻邮艿膬r格，以公益為目的，能夠取得良好的社會效益和一定的經(jīng)濟效益。

2．區(qū)級婦幼保健機構在對幼兒及學生進行視力保健、口腔保健知識宣講及疾病篩查的過程中，利用檢出的疾病，發(fā)展兒童視力及兒童口腔業(yè)務。對發(fā)現(xiàn)的兒童弱視、斜視、近視、散光及齲齒、乳牙滯留等及時進行治療、矯正。通過健康講座及定期視力、口腔檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。非醫(yī)療機構的視康中心在人員配備及專業(yè)設備等方面參差不齊，收費價格也不透明：公立醫(yī)療機構相對監(jiān)管較嚴，價格透明統(tǒng)一，醫(yī)德醫(yī)風高尚，醫(yī)技醫(yī)術高超，行醫(yī)資格完善具有優(yōu)勢。

因此，由區(qū)級婦幼保健機構開展兒童視力及兒童口腔簡單疾病的治療，使這兩類疾病的發(fā)現(xiàn)及治療回歸公益性，減輕病人負擔。區(qū)級婦幼保健機構可與市級眼科專科醫(yī)院及市級口腔醫(yī)院聯(lián)合，依托市級專家技術力量，建立區(qū)級兒童眼科中心及兒童口腔中心，對普通的如兒童弱視、斜視、近視、散光、驗光配鏡等和如兒童齲齒、口腔保健等投入不大、難度較低、風險較小的常規(guī)病在轄區(qū)內(nèi)治療，方便患兒就醫(yī)就診，同時減輕市級眼科醫(yī)院及市級口腔醫(yī)院的救治壓力，真正實現(xiàn)“小病不出區(qū)，大病不出市”。

3．區(qū)級婦幼保健機構利用專業(yè)優(yōu)勢對轄區(qū)內(nèi)的高中、職專、大學生等在校生進行性教育講座，提高認識，減少高年級學生早孕、性病的發(fā)生率，避免釀成大禍。隨著時代的發(fā)展，媒體的發(fā)達，現(xiàn)在的學生成熟較早，高中甚至初中生早戀現(xiàn)象較為普遍，很容易發(fā)生不恰當?shù)男袨椤Ｖ袊鴤鹘y(tǒng)觀念中的教育在性教育方面嚴重缺失，家長及老師都不容易找到合適的方式及內(nèi)容對學生進行這方面的教育，引發(fā)了很多嚴重的后果，輕則引發(fā)生殖系統(tǒng)炎癥，重則性病、女孩子早孕甚至終身不孕。

因此，區(qū)級婦幼保健機構在日常保健、衛(wèi)生常識、傳染病傳播、疾病預防治療等方面具有專業(yè)的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，是最合適的科普機構。教育主管部門及衛(wèi)健系統(tǒng)應聯(lián)合出臺政策將科普進課堂、進校園活動納入日常工作，每學期每個班級均應接受此方面的教育，以提高警惕、加強教育。

（三）向內(nèi)管理尋空間

現(xiàn)代醫(yī)院管理講求精細化，只有將管理落到實處、落到細處，方能尋找到利潤空間。

1．優(yōu)化收入結構。一切從患者利益出發(fā)，非必要的檢查不做，非必要的藥品不用，盡可能地做治療，做中醫(yī)適宜技術的治療，提高醫(yī)務性服務收入占比，降低藥占比、耗材占比、檢查化驗占比，達到降低次均費用、提高治療效果的目的，讓患者滿意，以患者口碑贏取市場。

2．嚴格成本管理。以前，主管領導只在物品購進結款時簽字，此時一切物品消耗已成定局，主管領導簽字也只是履行手續(xù)，起不到控制成本的目的。自2020年以來，該院將領導簽字審核流程進行管控前移，在各科室領料時就需主管領導簽字。由于主管領導把關，科室在領料時，自然就會少領，甚至不該領用的就不再領取了，從而達到事前控制的目的。對于衛(wèi)生材料，能不購進就不購進，能用便宜的決不進貴的，因為只要有購進就會有浪費。

3．加強人員管理。目前，人力成本已成為最大的成本支出，不浪費人才，也盡量不養(yǎng)閑人，人盡其才，才盡其用。利用績效考核等手段，鼓勵人員積極工作，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。

四、結束語

區(qū)級婦幼保健機構現(xiàn)狀堪憂，亟待改變。通過以上措施，可以將分級診療制度中涉及到婦女、兒童保健、疾病預防及常見病的治療在區(qū)級婦幼保健機構中實現(xiàn)，將分級診療制度落到實處。同時，區(qū)級婦幼保健機構在以保健為中心的基礎上，拓展業(yè)務范圍，尋找生存空間。

（基金項目：河南省南陽市軟科學研究計劃項目，題目：推進縣級婦幼保健院高質量發(fā)展策略研究（項目編號：）2022RKX071]

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生健康體育委員會國衛(wèi)基層發(fā)（2022] 21號，關于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務工作的通知

[2]郭麗草.淺談我國婦幼保健機構現(xiàn)狀及存在的問題[J].醫(yī)藥衛(wèi)生（全文版），2016（11）：277

（作者單位：河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院河南南陽 473000）

（作者簡介：王尊，女，河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院財務科長，高級會計師，研究方向：財務管理、業(yè)財融合、醫(yī)院管理。）

（責編：若佳）