不同時期切開/閉合經皮克氏針內固定術對肱骨髁上骨折患兒骨折愈合的影響

賈金龍，王朝陽，孫軍健，賈永鵬，賴愛寧，周麗英

肱骨髁上骨折是兒童肘部損傷中多見的一種骨折類型，Ⅰ型骨折患兒斷端移位不明顯，僅進行夾板外固定或石膏外固定即可獲得良好的效果，但Ⅱ型、Ⅲ型骨折移位較為明顯，需進行手術治療[1]。切開/閉合經皮克氏針內固定術是治療Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的主要手段，兩種方法效果均較為理想，均可促進患兒骨折在短時間內恢復[2]。有報道稱[3]，手術時機對手術療效有一定的影響。本研究選擇Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒作為研究對象，對比分析急診手術和延期手術對患兒骨折愈合的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2022 年1 月中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院收治的行手術治療的肱骨髁上骨折患兒124 例，按照隨機數字表法分為急診手術組和延期手術組，各62 例。納入標準：影像學檢查顯示為肱骨髁上骨折，具備手術指征，無血管損傷、神經損傷。排除標準：先天性肘關節畸形；合并其他部位骨折；有肱骨髁上骨折史及骨折手術史；重要障礙功能損傷；凝血異常。本研究獲中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院倫理委員會批準（YTS-202001202），家屬均知情同意。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患兒根據實際情況選擇手術類型，包括切開/閉合經皮克氏針內固定術，急診手術組在骨折后12 h 內行手術治療，延期手術組在骨折12 h后行手術治療。術前均行全面檢查，包括軟組織、血管、神經損傷情況，術前0.5 h行常規抗感染，均取仰臥位，麻醉方式采用靜脈全身麻醉，患臂外展90°在C 臂機下，常規消毒鋪巾。所有手術均由同一醫師團隊完成。

切開復位經皮克氏針內固定術：在患兒患側肘外側做一4 ～6 cm 的切口，切開皮膚，進入點為肱橈肌、肱三頭肌間隙，將壞死組織、凝血塊清除后暴露骨折部位。在直視下做骨折牽引復位，復位效果理想后置入克氏針。

閉合復位經皮克氏針內固定術：沿前臂做縱軸持續牽引，同側腋窩做反牽引，糾正重疊移位，在C臂機下檢查復位情況。若在任意角度下X 線投照時橈骨小頭指向肱骨小頭、Baumann 角在64°～81°范圍內、肱骨前線通過肱骨小頭的前1/3、內外側柱有大且牢固的接觸，則說明復位成功。

復位滿意后置入克氏針。肱骨干縱軸夾角大約40°處在肱骨外踝置入一枚克氏針（為1.5 mm），一枚克氏針從尺骨鷹嘴窩外緣穿出至近骨折端骨皮質，另外一枚克氏針穿入肱骨內上髁處，并與其他兩枚交叉。而后屈伸患兒肘關節，在C 臂機透視下觀察固定情況，在確診固定無誤后剪短針尾，沖洗切口后行常規切口縫合處理。常規包扎，屈肘角度在30°～70°，使用石膏固定，3 周后拆除石膏做功能鍛煉，6周后根據患兒骨折恢復情況將克氏針取出。

1.3 觀察指標 記錄兩組術中出血量、手術時間、住院天數；于手術前后取3 ml 靜脈血，分離血清使用酶聯免疫吸附試驗法測定血清指標，包括C 反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）及去甲狀腺激素（NE）水平。統計兩組患兒骨折愈合時間，并于術后1、2 及4 周使用X 線觀察骨痂質量、數量做骨痂生長評分，以評價骨折愈合情況，依據Flynn 標準評價臨床療效，計算優良率。于隨訪期間觀察兩組手術并發癥發生情況，包括切口感染、骨折再移位、骨筋膜室綜合征及肘關節僵硬等。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 兩組術中出血量、手術時間及住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組血清指標對比 急診手術組血清指標CRP、Cor及NE水平均低于延期手術組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清指標對比

2.3 兩組骨折愈合情況對比 兩組骨折愈合時間、骨痂生長評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組骨折愈合情況對比

2.4 兩組臨床療效對比 急診手術組優47 例，良10 例，可3 例，差2 例，優良率91.94%；延期手術組優45 例，良11 例，可3 例，差3 例，優良率90.32%。兩組臨床療效差異無統計學意義（2=0.100，P ＞0.05）。

2.5 兩組并發癥對比 急診手術組發生切口感染1 例，骨折再移位1 例，并發癥發生率3.23%；延期手術組發生骨折再移位1 例，骨筋膜室綜合征1 例，肘關節僵硬1 例，并發癥發生率4.84%。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.208，P＞0.05）。

3 討論

受局部生物力學改變、特殊解剖結構的影響，部分肱骨髁上骨折患兒骨折復位困難，若不能早期治療則會增加血管神經損傷、肘內翻畸形等發生風險[4]。目前有關兒童肱骨髁上骨折手術研究較多，但有關手術時期的報道不一。有研究表明[5]，與延期手術相比較，急診手術可明顯降低患兒切開復位率和手術難度，并可降低骨筋膜室綜合征、切開復位率等風險。Farrow 等[6]認為，延期手術會因肱骨髁上骨折患兒組織腫脹增加復位難度，影響療效。本研究結果顯示，不同手術時期在手術相關指標、臨床療效、并發癥、骨折愈合情況差異均無統計學意義，這提示無論是急診手術還是延期手術均不會影響整體療效，也不會帶來更高的并發癥發生率，與Farrow 等[6]結果相悖，但與江良波等[7]結果一致，這可能與本研究優先處理了患兒患肢水腫問題相關。

在骨折、手術的雙重影響下，機體炎癥應激過度，因此盡早救治對減輕應激對機體的長時損傷尤為重要，在創傷刺激后下丘腦-垂體軸被激活，Cor、NE等應激激素表達升高[8]。CRP 與組織損傷、機體炎癥應激狀態相關，表達升高往往標志著應激增強[9]。本研究結果顯示，急診手術組應激指標水平低于延期手術組，這提示急診手術可早期降低骨折帶來的創傷應激。

綜上所述，早期、延期手術均不會影響肱骨髁上骨折患兒骨折愈合，但急診手術可在短時間內降低機體炎癥應激程度，因此在臨床對患兒行切開/閉合經皮克氏針內固定術時應綜合考慮，不可為了減少應激創傷而盲目手術，以在多方面促進骨折恢復。

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