基于決策樹模型的微創拔牙和普通拔牙拔除阻生牙的成本-效果分析

張吉敏，丁敏林，任艷云

阻生牙是一種常見的現象，第三磨牙是最常見的阻生牙，阻生牙在頜骨不同區域的患病率和分布有相當大的差異。據報道，拔除方式會影響牙槽骨吸收的程度，普通的拔牙術會在一定程度上損傷牙槽骨[1]。與普通拔牙術相比，微創方法通過沿軸向將牙齒從其拔牙窩中拉出而切斷牙周膜，不會對窩壁造成直接損傷，具有較高的成功率和較低的皮瓣手術腫脹發生率[2]。目前關于微創拔牙和普通拔牙的臨床效果對比有較多研究，但對二者成本-效果的研究較少。本研究擬采用決策樹模型分析微創拔牙和普通拔牙拔除阻生牙的成本-效果，以此為患者選擇更經濟的手術方案提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年8 月至2020 年8 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院收治的需要拔除下頜近中水平阻生牙的460 例患者，根據拔除牙齒方法不同分為普通組和微創組，各230例。普通組男118 例，女112 例；年齡18 ～49 歲，平均（32.2±5.2）歲。微創組男120 例，女110 例；年齡18 ～51 歲，平均（32.5±5.2）歲。納入標準：（1）經X線片診斷為下頜近中水平阻生牙，并伴有發炎、疼痛等癥狀；（2）阻生牙冠部阻力明顯，對鄰近牙齒造成松動、齲壞及牙槽骨吸收等影響；（3）臨床資料相對完整，對本研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）有家族性牙周炎或偏側咀嚼患者；（2）有其他相關系統疾病患者；（3）口腔衛生不良，或需放射治療患者。本研究已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 兩組術前均需進行X 線片檢查，以便了解牙根狀況及阻生牙的位置，并與患者進行溝通，盡量使患者克服畏懼心理，增加配合度。普通組采用普通拔牙術進行拔除，術前常規消毒處理，注射2.0%利多卡因進行麻醉，翻轉皮瓣后，用骨鑿劈開牙齒，牙挺增隙，拔除阻生牙。微創組采用與普通組同樣的麻醉方式，通過高速渦輪機頭高速裂鉆去骨，并配以專用鉆針，利用微創拔牙刀插入牙槽骨與牙根之間，將大約2/3 的牙周膜切除，最后用牙鉗拔除阻生牙。然后進行縫合并壓力性止血，術后謹遵醫囑忌口，并服用抗感染藥物，1 周后復診。

1.3 觀察指標（1）手術時間。（2）斷根率及腫脹度[3]：腫脹度為術前術后拔牙側耳垂下經頦部至對側耳垂下距離差。（3）牙齦撕裂率[4]：牙根拔除過程導致患者牙齦裂開。（4）張口受限度[5]：術前術后最大張口狀態下上下中切牙之間的距離差。（5）牙槽窩不完整率[6]：總分1 ～5 分，1 ～2 分為完整，3 ～5 分為不完整。（6）疼痛程度：疼痛程度評價采用視覺模擬評分（VAS）[7]，重度疼痛：手術過程中在麻醉藥物起作用后依然疼痛難忍，不能配合手術完成或加大麻藥劑量才能繼續手術；輕度疼痛：術中有痛感且臉部做出忍痛表情或出現肢體動作，但仍能堅持到手術結束；無痛：基本沒有痛感且順利完成手術。（7）畏懼癥：畏懼評價標準[8]：結合血壓計測量患者收縮壓、舒張壓變化的生理測試法，以及術后面部表情分級的投射測試法，分為5 個等級，到達第4、5 等級為畏懼。（8）認可度：高度認可為阻生牙完全拔除且基本無痛和無畏懼心理；認可為阻生牙完全拔除但存在輕度疼痛及畏懼；不認可為阻生牙未完全拔除且患者存在重度疼痛及畏懼[9]。

1.4 決策樹分析 通過決策樹模型描述不同方案下的成本和效果，包括主要的節點和分支。決策節點指的是兩種治療方法（微創拔牙和普通拔牙），決策分支指的是患者對兩種治療方法的認可度（效果）及其概率。（1）明確問題：哪種拔除阻生牙的方法成本-效果最佳；（2）擬定方案：分為微創拔牙和普通拔牙兩條分支；（3）兩種方案各產生三種效果，即高度認可、認可、不認可共6 條路徑；（4）計算各路徑概率：以調查數據為準。模型參數：本研究的成本參數只計算直接醫療成本，包括術前檢查與方案設計成本、麻醉成本、手術使用器械與用藥成本。

1.5 成本-效果分析方法 按成本-效果比比較普通組和微創組的有效性與成本，即單位成本-效果比（CER）越高，單位效應的成本就越高。決策指標采用增量成本-效果比，該比率代表每增加一個效果單位要增加的成本。由于模型中路徑較多，通過單因素敏感性分析評價模型參數的變動對結果產生的影響。并采用蒙特卡洛模擬獲得成本-效果可接受曲線。

1.6 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較 兩組手術時間、疼痛程度、畏懼癥、斷根率、腫脹度、牙齦撕裂率、張口受限度及牙槽窩不完整率差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.2 兩組臨床治療認可度比較 微創組總認可率高于普通組，差異有統計學意義（2=66.125，P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療認可度比較 例（%）

2.3 決策樹模型構建 根據患者治療后的認可度計算各個分支的概率，由總成本和各分支概率乘積得出各條分支的期望成本，構建普通組與微創組拔除阻生牙的決策模型圖，見圖1。

圖1 決策樹模型

2.4 成本-效果分析 通過決策樹模型分析，兩種治療方案共有6 條路徑，經計算微創拔牙組3 條路徑的總成本為1 158 元，臨床總認可率為92.17%，總期望成本為342 元，CER 為3.37；普通組的總成本為509 元，臨床總認可率為52.17%，總期望成本為199元，CER 為3.81，見表3。

表3 成本-效果分析

2.5 敏感性分析 假設兩種拔牙方法的醫療成本變化符合 分布，效果變化服從 分布。將各參數代入模型，兩種治療手段的CER 散點圖結果顯示，微創組相對于普通組的CER 散點主要集中在模型的右下方，表示在較低成本情況下取得較好治療效果，成本-效果比優于普通組，見圖2。

圖2 成本-效果平面散點圖

2.6 兩種手術方案的成本-效果可接受曲線 通過模擬成本-效果可接受曲線的繪制，結果顯示無論患者意愿支付值如何變化，可見閾值從0 ～204 372 元（約2018 年中國人均GDP 的3 倍）范圍內，微創拔除阻生牙的經濟性概率均高于普通拔牙，結果支持微創拔牙較普通拔牙更具有成本-效果優勢，見圖3。

圖3 兩種治療方法的成本-效果可接受曲線

3 討論

第三磨牙阻生是最常見的類型，在大多數情況下，當第二磨牙擋住第三磨牙的出牙路徑時，就會起到物理屏障的作用，阻止第三磨牙完全萌出。阻生牙可能與病理變化有關，如冠周炎、牙根吸收、牙齦和牙槽骨疾病（牙周炎）、齲齒以及囊腫和腫瘤的發展。但并不是所有患者都會出現相關疼痛或不適癥狀，對于沒有任何病理學跡象的阻生牙，被稱為“無癥狀”[10]。但為了防止晚期下切牙擁擠以及第二磨牙、下牙槽神經等鄰近結構受損，或為正頜外科手術、放射治療做準備，預防性拔除無癥狀阻生牙也較為常見，因為長期保留阻生牙可能會增加牙周炎與相鄰第二磨牙連接的風險。

普通拔牙技術包括使用牙挺、拔牙器、周邊切開術和鉗子，其操作原理是牙槽窩擴張[11]。首先，使用牙挺或周緣切開術來松動和分離牙根冠狀區域中的纖維，在這個過程中，周圍的骨結構可能會發生一些破壞，因此會在一定程度上損傷牙槽骨。鉗子將牙根保持在其握柄中的能力是能否成功破壞牙根表面和骨牙槽壁之間纖維連接的決定因素之一，當纖維的生理夾持力超過提取器械的夾持能力或外科醫生的強度時，可能發生牙根斷裂。對于這些器械無法處理的牙齒，要進行翻瓣手術，隨后去骨，以便于拔牙。臨床研究表明皮瓣手術會增加術后疼痛，可能會影響康復階段的軟組織美觀[12]。本研究結果表明，普通拔牙術拔除阻生牙會增大斷根率、腫脹度、牙齦撕裂率、張口受限度、牙槽窩不完整率、疼痛程度和畏懼癥。

近年來，微創拔牙術得到快速發展，如垂直拔牙技術，其原理是通過沿軸將牙齒從其牙槽窩中拉出而切斷牙周膜，不會對窩壁造成直接損傷，在前牙和前磨牙拔除中取得較高的成功率。隨著手術技術、方法及器械的不斷發展，可以不依靠鉗子來夾住被拔除的牙根，而是利用一個與牙根接合的螺釘，從而實現更安全的固位。其次，采用一種簡單易用的機械裝置，提升螺釘及其嵌入的牙根，同時將力分布在相鄰的口腔結構上，而不是依靠外科醫生的肌肉力量來提供牽引力。和普通的拔牙方法相比，微創拔牙既可以降低患者的生理微創，還可以緩解患者的心理創傷。常忠福等[13]研究顯示，微創拔除的牙齦撕裂以及斷根發生狀況要顯著優于普通拔牙方式。從生理微創上來說，微創拔除療效突出，對患者損傷較小。而從心理創傷上來說，李平等[14]研究結果顯示，微創組患者的恐懼情緒及術中疼痛程度較普通組均得到顯著改善。本研究結果也顯示微創拔牙技術創傷小、疼痛輕、患者認可度高，明顯優于普通拔牙技術。此外，本研究列出治療方法的概率和成本，并構建決策樹模型。經過成本-效果分析，結果顯示微創拔牙在較低成本情況下取得較好的治療效果，成本-效果比優于普通組，敏感性分析結果也證實微創拔牙更具有成本-效果優勢。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突