子宮內膜癌臨床病理特征與盆腔淋巴結轉移的影響因素分析

汪積瀛，王若白，李秀明

黑龍江省齊齊哈爾市一廠醫院病理科，黑龍江齊齊哈爾 161000

子宮內膜癌（endometrial carcinoma, EC）是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，全球每年有接近20 萬的新發病例，在北美和歐洲其發病率高居女性生殖系統癌癥首位，2020年美國癌癥流行病學報告結果顯示EC 新發病例約65 000 例，1997年6 000 例的年病死率到2020年幾乎翻了一倍，達到10 920 例，嚴重威脅女性健康[1-2]。盡管大多數患者能在疾病早期發現并且預后良好，但仍有大約10%的臨床早期患者有盆腔淋巴結轉移（lymph node metastasis, LNM），LNM 被認為是影響EC 預后的主要因素，到目前為止，EC 分期和治療的常規程序是子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，還可以進行盆腔和主動脈旁淋巴結切除術[3]，然而，目前對于淋巴結切除術的治療價值尚未達成共識，是否對所有患者行系統區域淋巴結清掃及清掃范圍仍然是一個正在爭論的話題[4]。EC 面臨的挑戰之一是確定預測LNM 的特定因素，從而優化接受淋巴清掃術患者輔助治療的需要[5-6]。迄今為止，許多臨床研究工作都集中在病理特征與LNM 之間的關系上，仍然沒有達成共識。因此，仍需進一步研究。本研究收集2016年3月—2021年3月黑龍江省齊齊哈爾市一廠醫院的124 例EC 患者的臨床資料，旨在分析EC 患者臨床病理特征與盆腔LNM 的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院的124 例EC 患者的臨床資料，均行全面分期手術，并將所有研究對象按照有無淋巴結轉移分為無LNM 組（n=100）和有LNM 組（n=24）。本研究獲得患者本人及其家屬知情同意，也獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者為首次手術治療，手術方式包括筋膜外子宮雙附件切除及系統淋巴結切除的全面分期手術，術后病理確診為EC；②未合并其他惡性腫瘤，術前均未行放化療、靶向治療及內分泌治療；③患者臨床資料、病理及隨訪資料完整。

排除標準：①未進行全面分期手術治療者；②合并其他癌癥，有輔助化療或放療的經歷以及繼發性惡性腫瘤的患者；③臨床資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均接受了全面分期手術，手術包括全子宮切除術、雙側輸卵管切除術、盆腔和主動脈淋巴結切除術以及腹膜沖洗。盆腔淋巴結切除術是指切除所有淋巴結，包括髂總淋巴結、髂內淋巴結、髂外淋巴結和閉孔淋巴結[7-8]。對于高危患者、深部肌層浸潤（＞50%）和宮頸受累患者進行主動脈旁淋巴結清掃。所有外科手術均由婦科、腫瘤科醫生進行。所有手術標本均由婦科病理學專家審查和解釋。根據世界衛生組織分類，進行組織學分類。輔助療法由醫生自行決定，包括放化療、激素療法或以上治療方法的組合。

1.4 觀察指標

提取上述患者的臨床數據和腫瘤特征，包括一般資料：年齡、體質指數（body mass index, BMI）、絕經狀況、合并慢性疾病，病理資料：病理分期、病理類型、病理分級、肌層浸潤、宮頸受累、術前糖類抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）水平、附件轉移等情況。評估臨床數據和腫瘤特征與LNM 的關系。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例數或(%)表示，進行χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗；采用二分類Logistics 回歸進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響盆腔淋巴轉移的單因素分析

124 例患者中有24 例患者出現盆腔LNM，經單因素分析顯示，兩組患者在病理分期、病理類型、病理分級、宮頸受累、血清CA125 水平、肌層浸潤、脈管浸潤方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者在年齡、BMI、絕經狀況、附件轉移、合并慢性疾病、脈管瘤栓方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響盆腔淋巴轉移的單因素分析

2.2 影響盆腔淋巴轉移的多因素Logistic 回歸分析

將影響盆腔淋巴轉移的單因素分析中有意義的項目作為因變量賦值，以是否有盆腔淋巴轉移作為自變量進行Logistic 回歸分析，篩選出獨立影響因素，結果表明病理分期、病理類型、病理分級、宮頸受累、血清CA125 水平、肌層浸潤、脈管浸潤均是影響盆腔淋巴轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響盆腔淋巴轉移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

EC 通常被認為與良好的預后相關，主要是因為大約72%的EC 在診斷時為Ⅰ期，12%為Ⅱ期，13% 為Ⅲ期，3% 為Ⅳ期，總體五年生存率約為80%[9-10]。EC 通常分為兩種類型，Ⅰ型腫瘤（約80%）是在肥胖女性組織增生的背景下出現的子宮內膜樣癌，這些腫瘤通常是低級別的，與雌激素相關。相比之下，Ⅱ型腫瘤（約20%）是發生于子宮內膜息肉或萎縮性子宮內膜附近的癌前病變的非子宮內膜樣（主要是漿液性和透明細胞）癌。這些腫瘤是高級別的，與雌激素無關，易出現淋巴轉移，病死率很高，淋巴結受累代表更嚴重的疾病病情，準確和可重復預測淋巴結有無轉移的目的是確保患者得到最佳治療，既不會過度治療也不會治療不足，從而改善患者的整體預后[11-13]。盆腔淋巴結的手術分期仍然是檢測LNM 的金標準。但淋巴結切除在能否改善早期EC 患者的生存率、減少復發率等方面尚存在爭議。故明確影響LNM 的臨床病理因素對個體化治療具有重要的意義。除病理分期和病理類型外，病理分級、肌層浸潤、宮頸受累一直被認為是EC 中LNM 和總體預后的獨立預測因子，相關學者在研究中指出，因為EC 的生長和擴散很大程度上取決于細胞分化，細胞分化程度越差，越易出現盆腔轉移，而腫瘤的分期取決于肌層浸潤深度（≥50%）和宮頸間質浸潤程度，浸潤加深，則腫瘤細胞經淋巴、血管轉移的概率增加[14-15]。謝孟珍[16]認為肌層浸潤是發生子宮內膜癌淋巴結轉移的獨立危險因素（OR=3.714，P＜0.05），本研究結果表明肌層浸潤是影響盆腔淋巴轉移的獨立危險因素（OR=2.637，P＜0.05），與上述研究基本一致。

另外，國內外已有諸多流行病學研究結果表明，CA125 在EC 患者血清中異常升高，這可能是由于腫瘤病理分級越高，肌肉浸潤越深，此時腫瘤細胞分裂生長活躍，腫瘤細胞轉移到卵巢、輸卵管等組織，從而導致CA125 分泌增加[17]，脈管包括淋巴管和血管，脈管浸潤是復發的風險因素[18]，但是否為影響預后的獨立因素還不完全清楚，本研究結果顯示血清CA125 和脈管浸潤均是影響盆腔淋巴轉移的獨立危險因素，這與多數學者研究結果一致。

綜上所述，病理學評估在診斷、預后評估和治療計劃中發揮著核心作用。病理類型非內膜樣癌、病理分期高、病理分化低、肌層浸潤、宮頸受累、脈管浸潤及血清CA125 水平高將有利于評估EC 的LNM 狀態，以及是否需要進一步的治療和隨訪管理。