經(jīng)雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)采取半截石斜側(cè)臥位對腎結(jié)石治療效果的影響分析

劉秀麗，覃荷英，廖華，黃文

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣西南寧 530021

臨床上腎結(jié)石治療的目標(biāo)是盡可能地去除結(jié)石、抑制結(jié)石的復(fù)發(fā)、控制尿路感染以及最大程度地保護(hù)患者的腎功能[1]。輸尿管鏡腎鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)是治療腎和輸尿管結(jié)石的主要方法，存在創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及手術(shù)治療效果好等優(yōu)勢[2]。對于復(fù)雜的腎結(jié)石手術(shù)治療，體位的選擇是泌尿外科手術(shù)治療的難題之一。傳統(tǒng)的雙鏡聯(lián)合治療腎和輸尿管結(jié)石需要先擺放截石位進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)和放置輸尿管導(dǎo)管，再重新擺放俯臥位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石，過程較繁瑣，手術(shù)時間較長，對手術(shù)患者的心肺功能等影響較大。研究表明：經(jīng)俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中會引起頭暈、胸悶等不適感，嚴(yán)重時可引起呼吸、心率、血壓和血氧飽和度出現(xiàn)不同程度的改變[3]，以及長期受壓易使皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥。有報道指出，在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrostolitho tomy, PCNL）的同時為患者提供舒適且合理的護(hù)理干預(yù)，能在很大程度上減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院課題組選取2020年9月—2021年9月118 例腎結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性單盲隨機(jī)法分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受經(jīng)輸尿管鏡腎鏡碎石術(shù)的118例腎結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性單盲隨機(jī)法分組研究。對照組59 例，男36 例，女23 例；年齡18～80 歲，平均（49.50±1.44）歲；右側(cè)腎輸尿管結(jié)石33 例，左側(cè)腎輸尿管結(jié)石26 例。研究組59 例，男39 例，女20 例；年齡18～79 歲，平均（49.34±1.84）歲；右側(cè)腎輸尿管結(jié)石37 例，左側(cè)腎輸尿管結(jié)石22 例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本項目研究進(jìn)行討論并批準(zhǔn)，術(shù)前對患者進(jìn)行知情同意告知并按規(guī)范簽署相關(guān)文書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血尿常規(guī)等檢查存在異常，神經(jīng)功能正常，能夠配合治療；②B 超顯示患者左側(cè)或右側(cè)輸尿管或腎臟結(jié)石直徑＞1 cm，行體外沖擊波碎石治療無效，且具備手術(shù)治療指征；③首次進(jìn)行PCNL 治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病、嚴(yán)重臟器衰竭以及明顯感染、發(fā)熱者；②嚴(yán)重貧血、有凝血障礙或血小板低于正常者；③合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

患者均給予微創(chuàng)經(jīng)輸尿管鏡腎鏡碎石術(shù)，在全身麻醉后，通過輸尿管鏡經(jīng)尿道將輸尿管導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，隨后退出輸尿管鏡，沿輸尿管導(dǎo)絲走向?qū)⑿吞枮镕5 的輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道逆行放置，B 超定位行腎穿刺，建立通道行碎石取石。對照組實(shí)施截石位與俯臥位兩種體位相結(jié)合，先將患者安置為截石位，麻醉成功后，將患者下移，直至其臀部略超過手術(shù)床背板下緣，手術(shù)患者雙腿曲髖、曲膝，大腿外展＜90°，分別緩慢置于托腿架上，托腿架分別置于手術(shù)床的兩側(cè)，根據(jù)手術(shù)患者大腿的長度調(diào)節(jié)托腿架的高度和方向，腘窩處墊軟墊，并用寬約束帶固定雙腳。截石位調(diào)整完畢后，消毒鋪巾，經(jīng)尿道逆行放置輸尿管導(dǎo)管。術(shù)中將截石位改為俯臥位，于腹部腎臟區(qū)域下墊枕頭，腹部墊高15～30 cm，胸部下則墊軟枕，便于通氣，俯臥位調(diào)整完畢后，再次消毒鋪巾，進(jìn)行B 超定位碎石取石。研究組則采取半截石斜側(cè)臥位，將患者患側(cè)身體盡量靠近手術(shù)床沿，距腋窩約10 cm 處墊啫喱腋墊，從胸肋骨至臀下墊長棉枕，形成30°斜側(cè)臥位，腰肋部用半圓形啫喱腰墊墊高，注意顯露腋后線及肩腳下角線，健側(cè)上肢置于托手板上，患者上肢置于側(cè)臥位托手板上與健側(cè)上肢呈抱球狀，將兩下肢置于托腿架上，患側(cè)下肢與軀干呈一直線，略向上屈膝抬高，健側(cè)下肢托腿架的高度高于手術(shù)床約15～20 cm，外展45°，固定約束帶，去除手術(shù)床腿板，形成改良后的截石位。安置好后將腰部術(shù)野與會陰部一并消毒鋪巾，開展手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)體位安置前、后3 min 血流動力學(xué)，包含收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（respire, R）和血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2），同時統(tǒng)計總手術(shù)時間、結(jié)石清除情況。另外，對術(shù)后3 d 發(fā)生并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計量資料數(shù)據(jù)同時滿足方差齊性及正態(tài)性，則以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；如方差不齊或不滿足正態(tài)性，以M（P25，P75）表示，則使用配對非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

研究組DBP、SBP、HR、R、SpO2波動幅度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者手術(shù)時間對比

研究組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間對比 [(±s),min]

表2 兩組患者手術(shù)時間對比 [(±s),min]

組別對照組（n=59）研究組（n=59）t 值P 值手術(shù)時間129.31±39.91 113.95±13.53 2.799 0.006

2.3 兩組患者結(jié)石清除率對比

兩組結(jié)石清除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，有關(guān)研究顯示，我國發(fā)病率在2%[5]。在處理腎和輸尿管上端結(jié)石時，“反向經(jīng)皮腎”[6]或者“雙鏡聯(lián)合”[7]碎石是最微創(chuàng)、清石率最高的方法之一，但這種雙鏡聯(lián)合手術(shù)對體位要求極高。安置手術(shù)體位應(yīng)滿足術(shù)野暴露良好，患者舒適，安全；不影響患者呼吸、循環(huán)功能，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生這幾點(diǎn)要求，手術(shù)團(tuán)隊規(guī)范和熟練的安置手術(shù)體位是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提[8-9]。俯臥位與截石位兩種體位相結(jié)合是最初的經(jīng)輸尿管鏡腎鏡碎石術(shù)體位，至今仍然在臨床中廣泛使用，能夠減少患者術(shù)中出血量，但因手術(shù)時間的延長，該體位可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，血流動力學(xué)變化，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險[10]，和鄧琳等[11]的研究結(jié)果一致。考慮到術(shù)中體位對患者的影響，有學(xué)者提出，半截石斜側(cè)臥位對患者平均動脈壓、心率方面影響較小，且在麻醉狀態(tài)下維持較長時間俯臥位會導(dǎo)致胸腹部受壓，使患者胸廓活動范圍變小、膈肌活動受限，最終影響患者的術(shù)后效果，而在半截石斜側(cè)臥位中能夠較好避免上述問題[12]。

結(jié)合以上優(yōu)劣勢，半截石斜側(cè)臥位綜合了截石位與斜側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)，更為簡便、快捷，與肢體接觸面增大，能減少術(shù)后血栓形成，避免了俯臥位對患者的不利影響，同時未對患者手術(shù)療效造成影響，另外，患側(cè)下肢與軀干呈一直線，略向上屈膝抬高，肋骨與髂骨距離沒有明顯縮短，避免影響手術(shù)操作[13-14]。除此之外，同側(cè)腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石也可一并進(jìn)行處理，輸尿管鏡常可從膀胱到達(dá)腎盂，有利于結(jié)石沖出效率[15]。故本文研究結(jié)果顯示，研究組所使用的體位在安置體位前3 min 與安置體位后3 min 并未對患者的DBP、SBP、HR、R、SpO2具有較大影響，而對照組波動較大，穩(wěn)定性相對較差，與余永當(dāng)?shù)萚16]的研究結(jié)果相一致。另外，在手術(shù)時間方面研究組較對照組平均縮短15.36 min（P＜0.05），與劉遠(yuǎn)等[17]的研究結(jié)果“研究組損傷時間較對照組平均縮短45.05 min（P＜0.05）”相似。術(shù)后3 d，研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明半截石斜側(cè)臥位優(yōu)于截石位+俯臥位，未對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大影響，并且并未增加心肺負(fù)擔(dān)，縮短了手術(shù)時間，而且并發(fā)癥減少。

經(jīng)輸尿管鏡腎鏡碎石術(shù)術(shù)中保持半截石斜側(cè)臥位能獲得滿意的臨床療效，縮短了腎結(jié)石患者手術(shù)時間，半截石斜側(cè)臥位這種一體化的手術(shù)體位擺放流程減少了術(shù)中因變換體位導(dǎo)致的手術(shù)暫停、重置體位的時間，同時減少了手術(shù)部位二次消毒、鋪巾導(dǎo)致的手術(shù)耗材浪費(fèi)及器械再次污染的機(jī)會，減少了手術(shù)團(tuán)隊的工作量。另外，半截石斜側(cè)臥位患者身體朝上，能減少此類手術(shù)采取傳統(tǒng)俯臥位時，導(dǎo)致的心臟與肺部受壓而引起的呼吸循環(huán)系統(tǒng)危急意外事件。同時患者面部朝上，手術(shù)團(tuán)隊能夠及時地觀察術(shù)中病情變化，出現(xiàn)意外事件時，能夠在第一時間處理，不必再翻轉(zhuǎn)將患者擺為仰臥位后再處理，盡可能地減少術(shù)中呼吸循環(huán)并發(fā)癥，還可減少發(fā)生下肢皮膚壓力性損傷的概率。

綜上所述，采用半截石斜側(cè)臥位實(shí)施經(jīng)輸尿管鏡腎鏡碎石術(shù)安全可行，使手術(shù)操作簡化易行，便于術(shù)中病情觀察，能快速處理手術(shù)、麻醉的意外事件，保證患者安全，值得臨床推廣應(yīng)用。