腰硬聯合麻醉前應用右美托咪定對老年髖關節置換術患者的影響

祁恩耀，周穎，王鵬，許娟

中國藥科大學第一附屬醫院（南京市六合區人民醫院）麻醉科，江蘇南京 211500

髖部骨折屬于老年群體常見、多發疾病，其發生與老年人群骨質疏松、機體功能減退等因素密切相關，臨床多予髖關節置換術治療，術式成熟[1]。但髖關節置換術手術時間長、術中創傷大，再加上患者普遍高齡，手術、麻醉等耐受能力差，應激反應明顯，故有必要探討更為理想的麻醉方案[2-3]。對老年下肢骨折，腰硬聯合麻醉在手術中較為常用，麻醉效果確切、起效迅速、麻醉藥物用量少，但臨床經驗證實，常規腰硬聯合麻醉患者術中血流動力學指標波動較大[4-5]。右美托咪定為新型麻醉輔助藥物，具有較好的鎮痛、鎮靜作用，且可保護腦組織與神經系統，近年來在腰硬聯合麻醉輔助用藥中已有了一定應用[6]。基于此，本研究選擇中國藥科大學第一附屬醫院（南京市六合區人民醫院）2019年3月—2021年12月收治的老年髖關節置換術患者120 例作為研究對象，通過隨機對照，探討了腰硬聯合麻醉前予右美托咪定干預的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年髖關節置換術患者120 例作為研究對象。隨機將患者分為兩組。對照組60例中男20 例，女40 例；年齡50～80 歲，平均（72.35±6.83）歲；美國麻醉師協會分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級26例；體質指數18～25 kg/m2，平均（20.35±1.07）kg/m2。觀察組60 例中男24 例，女36 例；年齡50～80 歲，平均（72.58±7.10）歲；美國麻醉師協會分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級25 例；體質指數18～25 kg/m2，平均（20.41±1.12）kg/m2。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足髖關節置換術適應證；②年齡50～80 歲；③首次手術治療；④意識狀態清醒，認知正常；⑤近期未使用鎮靜、鎮痛藥物；⑥同意參與研究。排除標準：①存在出血傾向的患者；②合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤的患者；③發生心腦血管意外的患者；④存在用藥禁忌證的患者；⑤病理性骨折的患者；⑥依從性極差的患者。

1.3 方法

對照組進行常規腰硬聯合麻醉，入室后開放上肢外周靜脈通路，密切監測體征。側臥位，消毒腰部，于L3～4間隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后通過硬膜外針置入腰椎穿刺針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因（國藥準字H37022568，規格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 腦脊液稀釋至3 mL，60 s 注入，向頭側植入硬膜外導管4 cm，改為平臥位，麻醉平面調整為T8～T10。予面罩吸氧，如發生低血壓、心率減慢等，靜脈推注麻黃堿（國藥準字H41020326，規格：1 mL∶30 mg）5.0～10.0 mg、阿托品0.3～0.5 mg（國藥準字H23022193，規格：1 mL∶0.5 mg）。

觀察組則在腰硬聯合麻醉前靜脈泵注鹽酸右美托咪定（國藥準字H20163388，規格：1 mL∶0.1 mg），負荷劑量為1 μg/kg，輸注15 min，而后維持0.5 μg/（kg·h）的速度持續泵入，期間注意觀察，如心率、血壓明顯下降則停止用藥。泵入右美托咪定15 min 后，同對照組進行腰硬聯合麻醉。兩組術畢均停止用藥，各項指標均轉為正常后送入普通病房。

1.4 觀察指標

①比較兩組生命體征。比較兩組術前、術中15 min 的平均動脈壓、心率、呼吸頻率。②比較兩組鎮靜鎮痛效果。于術后30 min、術后12 h 評價，鎮靜以Ramsay 鎮靜評分（Ramsay Sedation Scores）評價，分值1～6 分，分值越高鎮靜深度越深，2～4 分為鎮靜滿意；鎮痛以視覺模擬法（Visual Analogue Score, VAS）評價，VAS 評分為0～10 分，分值越高疼痛越嚴重。③比較兩組認知功能。于術前、術后12、24h 采用簡明精神狀態量表（Mini-mental State Examination, MMSE）評價，滿分為30 分，分值27 分及以上為正常。④兩組炎癥因子水平比較。于術前、術后6 h 采集患者靜脈血并分離血清，以酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、白介素-6（interleukin, IL-6）水平。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用(±s)表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較

觀察組與對照組術前生命體征指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中前者平均動脈壓、心率、呼吸頻率水平更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前、術中兩組生命體征指標組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征對比(±s)

表1 兩組患者生命體征對比(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值平均動脈壓（mmHg）術前82.52±6.73 83.12±6.22 0.507 0.613術中（90.54±7.50）*（84.95±6.03）*4.499＜0.001心率（次/min）術前65.94±3.76 66.28±4.02 0.479 0.633術中（71.26±4.26）*（67.15±4.14）*5.359＜0.001呼吸頻率（次/min）術前16.79±2.57 17.02±2.46 0.501 0.618術中（20.06±2.46）*（17.65±2.31）*5.532＜0.001

2.2 兩組患者鎮痛鎮靜效果比較

觀察組與對照組術后30 min 的Ramsay 評分與VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 h 前者Ramsay 評分更高，VAS 評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后30 min 與12 h 兩組Ramsay 評分與VAS 評分組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果對比[(±s),分]

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果對比[(±s),分]

注：與術后30 min 比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值Ramsay 評分術后30 min 2.91±0.60 2.87±0.58 0.371 0.711術后12 h（2.05±0.45）*（2.40±0.49）*4.075＜0.001 VAS 評分術后30 min 0.76±0.22 0.79±0.21 0.764 0.446術后12 h（1.37±0.25）*（1.04±0.24）*7.376＜0.001

2.3 兩組患者認知功能比較

觀察組與對照組術前MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12、24 h 前者MMSE 評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與術前比較，術后12、24 h 兩組MMSE 評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認知功能對比[(±s),分]

表3 兩組患者認知功能對比[(±s),分]

注：與術前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值術前28.22±1.35 28.10±1.29 0.498 0.620術后12 h（22.37±1.89）*（24.06±1.65）*5.218＜0.001術后24 h（24.71±1.55）*（26.15±1.70）*4.849＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術前兩組炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組TNF-α、CRP、IL-6 水平均升高，觀察組水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值TNF-α（pg/mL）術前16.73±2.81 17.25±3.04 0.973 0.333術后（62.85±6.90）*（39.52±6.17）*19.523＜0.001 CRP（mg/L）術前5.14±1.02 5.08±0.97 0.330 0.742術后（36.21±3.14）*（24.55±2.65）*21.982＜0.001 IL-6（pg/mL）術前14.15±2.84 13.92±2.91 0.438 0.662術后（47.50±6.77）*（34.24±4.60）*12.549＜0.001

3 討論

近年來因人口老齡化影響，髖部骨折發生率逐年上升，而髖部為人體重要負重、平衡構件，故在骨折后需要積極予手術治療，而髖關節置換術則為常用術式[7]。因該病患者普遍年齡較大、生理功能衰退，伴隨明顯疼痛，且手術創傷較大、應激反應嚴重，麻醉耐受能力不佳，故需要探討理想的麻醉方案，以保障手術的順利進行，并減少麻醉對患者的不利影響[8-9]。腰硬聯合麻醉方案麻醉藥物用量少，能阻斷神經沖動的發生與傳導，但常用藥物半衰期短，且術中患者處于清醒狀態，因懼怕、緊張等情緒影響，也會導致生命體征的波動，不利于手術進行[10-11]。右美托咪定則屬于α 腎上腺受體激動劑，近年來在麻醉輔助中有較多應用。該藥應用后可對中樞的藍斑核受體產生激動作用，進而阻止交感神經興奮，能夠減少去甲腎上腺素的產生，穩定圍術期血液循環，并能起到較好的鎮靜、鎮痛作用[12-13]，也能降低谷氨酸濃度，保護海馬神經元，改善腦部血氧供應，預防腦缺血缺氧，減輕腦部組織的損傷。也能對蛋白激酶A 的磷酸化產生一定的阻斷作用，有利于減少傷害作用神經遞質的產生及傳輸，對保護老年患者的神經阻滯有明顯作用，降低認知障礙風險[14]。而在首次予適宜負荷量后，通過持續靜脈泵入右美托咪定，也更為容易控制麻醉深度，可減少后續追加麻醉藥物的用量，這對于減輕認知功能損傷也有一定作用。

本研究中，觀察組術中平均動脈壓（84.95±6.03）mmHg、心 率（67.15±4.14）次/min、呼 吸 頻 率（17.65±2.31）次/min，均小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定干預能減少生命體征的波動。鄧紅洲[15]研究中，觀察組予右美托咪定干預后，術中平均 動脈壓（83.34±5.49）mmHg、心 率（67.82±3.20）次/min、呼吸頻率（16.69±3.48）次/min，均小于對照組（P＜0.05），與本研究一致。而本研究觀察組術后12 h 的Ramsay 評分（2.40±0.49）分，高于對照組，VAS 評分（1.04±0.24）分，低于對照組（P＜0.05），則提示右美托咪定干預能取得較好的鎮靜、鎮痛效果。曾凡英[16]研究中，聯用鹽酸右美托咪定干預組 術 后12 h 的Ramsay、VAS 評 分 分 別 為（2.72±0.49）分、（0.73±0.16）分，均優于腰硬聯合組（P＜0.05），也證實了右美托咪定對增強鎮靜、鎮痛效果的作用。而本研究觀察組術后12、24 h 的MMSE 評分（24.06±1.65）分、（26.15±1.70）分，高于對照組（P＜0.05），則說明右美托咪定干預能減少認知功能損傷。曾曉娟等[17]研究中觀察組麻醉后4 h 的MMSE評分（26.03±1.33）分，高于對照組（P＜0.05），也佐證了右美托咪定干預對減輕認知障礙的作用。本研究中，術后觀察組TNF-α（39.52±6.17）pg/mL、CRP（24.55±2.65）mg/L、IL-6（34.24±4.60）pg/mL，均小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定能抑制炎癥反應，原因考慮為其能刺激中樞神經，抑制交感神經活性，提高副交感神經活性，進而可減少炎性因子的釋放。鄧峰[18]研究中，觀察組予右美托咪定干預 后T3 時 刻，TNF- α（42.37±4.90）pg/mL、CRP（25.33±2.71）mg/L、IL-6（35.80±5.90）pg/mL，均較對照組低（P＜0.05），也佐證了該藥對減輕炎癥反應的作用。

綜上所述，對老年髖關節置換術患者在腰硬聯合麻醉前予右美托咪定干預能維持術中生命體征的穩定，獲得理想的鎮靜、鎮痛效果，且能減輕認知損傷及炎癥反應，值得推廣。