超聲引導下IPACK 聯合收肌管阻滯在膝關節骨性關節炎的慢性痛及膝關節手術后鎮痛中的應用

楊小曉，鄭陸美，潘明

江蘇省南京市六合區中醫院麻醉科，江蘇南京 211500

全膝關節置換術為治療膝關節疾病的有效方法之一，但該手術方法創傷大，術后會對患者造成劇烈疼痛，而且患者術后需進行康復鍛煉，加重其疼痛程度[1]。因此，制定確切有效的鎮痛方案，對于改善患者疼痛程度、提高康復訓練效果具有積極意義。收肌管阻滯（adductor canal block, ACB）作用于全膝關節置換術患者中鎮痛效果良好，但該鎮痛效果對股四頭肌肌力無明顯影響。近年來，腘動脈關節囊后間隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee, IPACK）阻滯被越來越多用于膝關節后方鎮痛中，主要作用于支配膝關節后方終末感覺支，不會對腓總神經功能產生影響[2-3]。但目前臨床關于IPACK 聯合ACB 在膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）的慢性痛及膝關節手術后鎮痛中應用效果的報道較少。基于此背景，本研究選取南京市六合區中醫院于2021年7月—2022年9月收治的60 例KOA 患者作為研究對象，分析超聲引導下IPACK 聯合ACB 在KOA 的慢性痛及術后鎮痛中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例KOA 患者作為研究對象，按不同療法將其分為對照組和觀察組。對照組30 例 中 男17 例，女13 例；年 齡45～79 歲，平 均（62.24±1.82）歲。觀察組30 例中男18 例，女12 例；年齡46～80 歲，平均（63.32±2.04）歲。兩組基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均了解本研究內容，且自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①初次采取單側全膝關節置換術治療者；②能正常溝通者；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者；④無藥物依賴史者。

排除標準：①二次手術及有手術麻醉禁忌證者；②長期服用大量阿片類藥物者；③長期慢性疼痛者；④存在與神經阻滯局部麻醉操作相關的禁忌證者；⑤對研究藥物過敏者。

1.3 方法

針對膝關節炎的慢性痛患者，臨床一般先用止痛消炎藥物緩解疼痛，同時配合針灸、推拿、電磁波、熱療、按摩及穴位注射等緩解疼痛。所有患者入院后，首先做好術前準備工作，囑咐患者禁食、禁水8 h；進入手術室后，開放靜脈通路、吸氧以及監測各項生命體征。

對照組行超聲引導下股神經阻滯（femoral nerve block, FNB）麻醉，具體方案為：取患者仰臥位，患肢屈膝90°，具體以身體可耐受性進行相應調整。于腘窩處，采用超聲探頭掃描短軸橫切面，超聲緩慢掃過，最佳穿刺點選擇坐骨神經位置。之后在大腿外側和腘窩上皮膚鋪設消毒巾，連接神經刺激儀和神經阻滯針穿刺針，設置神經刺激儀參數：頻率2 Hz，電流1 mA。之后于超聲引導下使用穿刺針從超聲探頭外側端進針，在股神經表面注射0.5%的羅哌卡因10 mL，觀察藥物擴散情況。

觀察組行超聲引導下IPACK 聯合ACB 麻醉，詳細方案如下：①IPACK 阻滯。患者體位同對照組，可根據情況靈活調整。先使用超聲探頭對腘窩進行掃描，緩緩移動探頭確定股骨踝、股骨干以及腘動脈位置。超聲平面內能清晰見到股骨踝與腘動脈時，將此作為最佳穿刺位置。之后在穿刺部位膝關節外側腘窩鋪設消毒鋪巾，于超聲引導下，在距離超聲探頭外側2～3 cm 位置使用21G 穿刺針垂直皮膚進針，至股骨踝與腘動脈之間；進行穿刺時注意觀察，避免穿刺到血管及其他神經；在腘動脈內側進針回抽無出血后，注射0.375%的羅帕卡因10 mL，觀察藥液。②ACB 麻醉。同樣取仰臥位，患肢外展內旋位。在患肢股骨大轉子與髕骨上緣之間畫一條直線，確定ACB 穿刺位置。在該位置使用超聲探頭進行短軸橫切面掃描處理，確定股動脈位置后進行消毒鋪巾，于超聲引導下，從超聲探頭外側端引入穿刺針，到達穿刺部位后，對其注射0.375%的羅哌卡因15 mL，觀察藥液分散情況。阻滯成功后，兩組患者均采取腰硬聯合麻醉。

1.4 觀察指標

①術后鎮痛效果：包括術后靜息疼痛情況與咳嗽時動態疼痛情況，采用視覺疼痛模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評分進行評定，分值區間為0～10分，分值與疼痛情況呈負相關[4]。

②膝關節活動度：安排專業人士按照相關方法進行測量[5]。

③術后并發癥，包括下肢靜脈血栓，僵直、屈曲攣縮，患肢血腫，感染，尿潴留。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后不同時間點靜息、咳嗽時VAS 評分比較

兩組患者術后不同時間點靜息、咳嗽時VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者術前術后不同時間點靜息VAS 評分對比[(±s),分]

表1 兩組患者術前術后不同時間點靜息VAS 評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前4.12±0.81 4.21±0.62 0.483 0.631術后6 h 5.01±0.52 5.21±0.61 1.367 0.177術后12 h 4.92±0.32 5.01±0.52 0.807 0.423術后24 h 3.22±0.22 3.32±0.32 1.410 0.164術后48 h 2.01±0.32 2.12±0.43 1.124 0.266

表2 兩組患者術前術后不同時間點咳嗽時動態VAS 評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者術前術后不同時間點咳嗽時動態VAS 評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前6.22±0.41 6.31±0.52 0.744 0.460術后6 h 5.93±0.34 6.01±0.42 0.811 0.421術后12 h 5.42±0.42 5.52±0.31 1.049 0.298術后24 h 4.43±0.32 4.32±0.42 1.141 0.259術后48 h 3.12±0.34 3.21±0.42 0.912 0.365

2.2 兩組患者膝關節活動度比較

術后6、12、24 h 以及48 h，觀察組膝關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節活動度對比[(±s),°]

表3 兩組患者膝關節活動度對比[(±s),°]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前41.11±1.12 41.32±1.22 0.695 0.490術后6 h 85.23±2.65 79.25±2.35 9.248＜0.001術后12 h 89.42±2.98 81.01±2.62 11.609＜0.001術后24 h 91.12±2.63 83.12±2.92 11.150＜0.001術后48 h 93.22±2.95 85.21±2.58 11.195＜0.001

2.3 兩組患者并發癥比較

觀察組術后并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥對比[n(%)]

3 討論

KOA 屬于一種退行性疾病，通常發生于中老年人群中，以膝蓋紅腫痛、坐立起行時膝部酸痛不適以及上下樓梯疼痛為主要癥狀。如治療不當，輕則致關節畸形，重則殘廢[6-7]。全膝關節置換術為治療KOA 的常用術式，可有效緩解疼痛，改善關節功能，提高術后活動能力與生活質量[8]。但患者行全膝關節置換術治療后，關節會出現劇烈疼痛，加重身心負擔，阻礙術后康復[9]。為KOA 患者選擇鎮痛方式時，除了要具備理想的鎮痛效果外，還要保留其運動功能[10-11]。全膝關節置換術術后鎮痛方式較多，常見的有靜脈鎮痛泵鎮痛、神經阻滯、脊髓鎮痛、浸潤鎮痛以及硬膜外置管鎮痛等；鎮痛藥物則包括非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物以及乙酰氨基酚等[12]。臨床常采用FNB 鎮痛方式，可明顯緩解患者疼痛、縮短患者住院時間。但也具有一定缺陷，如減弱股四頭肌肌力，對患者自主功能鍛煉和早期關節活動產生限制，提高跌倒發生風險，影響早期恢復[13-14]。

目前，ACB 在臨床中應用的越來越廣泛。ACB 可作用于機體內下行神經，發揮止痛效果，但因其不能覆蓋膝關節側方與后方處，會表現為患者有術后疼痛感。有研究證實，ACB 具有較好的理想鎮痛效果，且不會影響患者肢體功能的康復，有助于改善其術后康復效果[15]。膝關節感覺神經支配復雜，髖關節置換術后疼痛主要是由隱神經、脛神經關節支與閉孔神經后支共同參與。收肌管處于縫匠肌深面，為一個三棱管形的開放性腱膜間隙，內有隱神經、股神經與股動脈。收肌管神經阻滯可達到顯著隱神經阻滯效果，相較于其他神經支阻滯，ACB 更適合用于膝、踝等手術術后鎮痛中。但ACB 對膝關節后面感覺阻滯效果不佳，不利于膝關節完全伸展，影響術后早期康復鍛煉[16]。IPACK 阻滯是于超聲引導下，對膝關節后囊、腘動脈間產生局麻，從而完全阻斷脛神經末梢，達到減緩膝關節側后方疼痛的效果，排除潛在腓總神經損傷風險。同時結合ACB，可提高鎮痛效果。本研究結果顯示，術后兩組患者各個時間點的靜態VAS 評分和動態VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明超聲引導下IPACK 聯合ACB 所發揮出的鎮痛效果與FNB 相同；本研究結果顯示，術后觀察組膝關節活動度高于對照組（P＜0.05），提示觀察組恢復效果更好，究其原因為術后疼痛程度和康復鍛煉之間緊密相關，術后疼痛程度緩解明顯，有利于患者早期開展功能康復訓練；此外，本研究結果顯示，觀察組術后并發癥率6.66%低于對照組的30.00%（P＜0.05），劉宇權等[17]研究中，觀察組不良反應發生率10.71%，明顯低于對照組28.13%，與本研究結果基本相符。分析原因為患者疼痛程度減輕，治療依從性得到提高，積極配合醫護人員進行術后早期功能康復鍛煉，進而減少并發癥發生風險。

綜上所述，對行全膝關節置換術治療的KOA 患者采用超聲引導下IPACK 聯合ACB，可獲得理想的術后鎮痛效果，有利于改善膝關節活動度，降低并發癥發生率。