血栓彈力圖結合術后Fib、D-二聚體水平檢測在下肢骨折術后深靜脈血栓形成中的預測價值分析

蔣佳，楊婷婷，陳霞

宜興市人民醫院檢驗科，江蘇宜興 214200

創傷性骨折患者同時存在靜脈血栓形成三要素（靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態），是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）的高危群體[1-2]。50%～80%的DVT 患者早期癥狀不明顯，隨著病情發展易引發肺栓塞，致死率為9%～50%。故盡早預測下肢骨折患者DVT 發生風險對患者預后尤為重要。靜脈造影是診斷DVT 的金標準，但其為有創操作且易誘發靜脈栓塞。纖維蛋白原（fibrinogen, Fib）、D-二聚體（D-Dimer, D-D）為凝血指標，常反映凝血情況，需與其他檢查方式聯合評估血栓風險[3-4]。血栓彈力圖（thromb elasto graphy, TEG）是血栓彈力儀繪制的特殊圖形，可反映血液凝固的動態過程，對多種疾病術后DVT 均有預測作用[5-6]。TEG 聯合Fib、D-D 對急性心肌梗死預后[7]、惡性腫瘤凝血功能[8]等的評估研究較多，對下肢骨折術后患者DVT 形成預測價值的研究較少。故本研究對2020年10月—2021年12月宜興市人民醫院收治的110 例下肢骨折術后患者進行TEG結合術后Fib、D-D 水平檢測，分析其預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的下肢骨折術后患者110 例為研究對象，根據術后30 d 內是否發生DVT 分成DVT 組（n=23）和非DVT 組（n=87）。DVT 組男6 例，女17例；年齡38～75 歲，平均（67.84±5.52）歲；非DVT 組男13 例，女74 例；年齡39～75 歲，平均（68.05±5.50）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均為因外傷所致的首次下肢骨折，且無長期臥床史；②術前均無DVT 發生，未進行抗凝或溶栓治療者；③臨床資料完整者；④無傳染性疾病、心腦血管疾病、血液疾病、惡性腫瘤等病者；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①肝腎等器官嚴重病變者；②伴有急性心肌梗死、腦血栓、慢性病等能引起Fib、D-D水平異常者；③病理性骨折者；④具有精神類疾病或溝通有障礙者。

1.3 方法

兩組患者均由同一手術醫師團隊行下肢骨折手術，術后執行常規管理。于術后次日清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，應用海爾施生物醫藥股份有限公司提供的ACL TOP 700 和希森美康醫用電子(上海)有限公司提供的CS-5100 全自動血凝檢測儀檢測患者的Fib、D-D 水平，應用北京樂普醫療科技有限責任公司提供的CMFS LEPU-8800 和CMFS LEPU-8880 血栓彈力圖儀進行全血檢查，記錄血栓彈力圖的相關參數。應用彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者DVT 發生情況。

1.4 觀察指標

①觀察患者DVT 發生情況；②比較兩組TEG 參數，包含凝血反應時間（reaction time, R）、血液凝固時間（clotting time, K）、凝固角（α 角）、最大振幅（maximum amplitude, MA）；③比較兩組Fib、D-D 水平變化情況；④分析TEG 參數、Fib、D-D 對患者術后DVT 的預測價值。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；采用受試者工作征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）曲線下面積（Area under the curve, AUC）評估各指標對下肢DVT 的預測價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DVT 發生情況比較

經超聲診斷，110 例患者中，23 例（20.91%）患者發生DVT，其中左下肢DVT 為18 例（78.26%），右下肢DVT 為5 例（21.74%），血栓平均發生在第（5.51±1.25）天。

2.2 兩組患者TEG 參數比較

DVT 組R 短于非DVT 組，K、MA 均長于非DVT組，α 角大于非DVT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者TEG 參數比較(±s)

表1 兩組患者TEG 參數比較(±s)

組別DVT 組（n=23）非DVT 組（n=87）t 值P 值R（min）3.97±0.84 4.51±1.15 2.105 0.038 K（min）2.25±0.64 1.39±0.35 8.622＜0.001 α 角（°）84.09±9.25 70.02±8.37 7.013＜0.001 MA（mm）58.33±2.53 40.15±2.30 33.014＜0.001

2.3 兩組患者Fib、D-D 水平比較

DVT 組Fib、D-D 水平均高于非DVT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Fib、D-D 水平比較(±s)

表2 兩組患者Fib、D-D 水平比較(±s)

組別DVT 組（n=23）非DVT 組（n=87）t 值P 值Fib（g/L）3.61±0.61 3.02±0.37 5.853＜0.001 D-D（mg/L）853.41±0.57 0.67±0.26 10 498.561＜0.001

2.4 TEG 參數、Fib、D-D 對患者術后DVT 的預測價值

TEG 參數、Fib、D-D 單獨檢測對患者術后DVT的診斷價值中等（0.7＜AUC＜0.9），聯合檢測具有較高診斷價值（AUC＞0.9），見表3。ROC 曲線比較見圖1。

表3 TEG 參數、Fib、D-D 對患者術后DVT 的預測價值

圖1 TEG 參數、Fib、D-D 預測術后DVT 的ROC 曲線

3 討論

DVT 是血管內血液在深靜脈內發生異常凝結，是下肢骨折術后可預防、高發病率的并發癥。常表現下肢腫脹、疼痛、淤滯性潰瘍等癥[9]。DVT 急性期血栓脫落會引起肺栓塞、血栓后遺綜合征等[10]，危及患者生命安全。故早期預測骨折術后DVT 形成風險，對臨床干預效果尤為重要。

Fib、D-D 為凝血指標，其檢測便捷，可反映機體高凝狀態。Fib 是血漿中含量最高的凝血因子，具有強大的凝血功能，參與機體的凝血過程，其水平升高提示血液高凝狀態。D-D 是交聯纖維蛋白的降解產物，其水平升高表明血液高凝，發生DVT的風險增高。本研究中DVT 組Fib（3.61±0.61）g/L、D-D 水 平（853.41±0.57）mg/L 均 高 于 非DVT 組（3.02±0.37）g/L、（0.67±0.26）mg/L（P＜0.05）。表 明DVT 患者Fib、D-D 水平高表達，兩指標雖可提示血液高凝狀態，但其水平在心血管疾病、糖尿病、創傷、慢性炎癥及腫瘤患者中也會出現高表達，故單獨檢測DVT 時易出現假陽性[11]。

TEG 可進行全血檢測，動態分析凝血形成和纖維蛋白溶解的整個過程，可反映凝血因子、血小板、Fib 等相互影響機制[12]。其主要參數有R、K、α 角、MA，對DVT 具有良好的預測作用。R 是從凝血開始至產生首個血凝塊的時間；K 是纖維蛋白形成至血栓彈力圖振幅達到2 cm 所用的時間，此時可評測機體的高凝狀態[13]；α 角為纖維蛋白凝塊產生的速度；MA 為TEG 的最大振幅，易受血小板、Fib 影響，而血小板、Fib 與DVT 的發生關系密切[14]。本研究中DVT 組R 短于非DVT 組，K、MA 均長于非DVT組，α 角大于非DVT 組（P＜0.05）。表明DVT 患者會出現TEG 異常表達。

本研究中TEG 參 數、Fib、D-D 單獨 檢測對 患者術后DVT 具有中等預測價值（AUC 為0.7～0.9），K、α 角、MA 預測術后DVT 發生的敏感度較高，但整體特異度較低。故單獨應用Fib、D-D 或TEG 預測DVT 形成均有一定局限性。與江玉等[5]研究結果類似，該研究中患者K、α 角、MA 的AUC 分別為0.809、0.823、0.866，具有中等診斷價值，R、Fib 的AUC 分別為0.676、0.596，診斷價值較低，該研究僅分析TEG 與常規凝血指標（Fib、D-D 等）對創傷性骨折患者術后DVT 形成的單獨檢測價值，本研究增加了聯合檢測價值分析，其中TEG 聯合Fib、DD 預測DVT 形成的敏感度95.83%，特異度100.00%，且聯合檢測AUC 為0.905，表明聯合檢測的預測價值遠高于單獨檢測。因此，當下肢骨折術后患者的TEG（尤其是K、α、MA）異常及Fib、DD 水平升高，臨床應及時進行預防干預，以減少DVT 的發生。

綜上所述，下肢骨折術后DVT 患者存在血栓彈力圖與Fib、D-D 的異常表達，上述指標聯合檢測可有效篩查DVT 高危群體，具有較高預測價值。