同指背逆行島狀皮瓣修復術對手指指端皮膚軟組織缺損患者治療效果及并發癥的影響

梅遠東，陳偉飛，鄧智明，顧晨，祝偉

揚州大學醫學院附屬常熟市第二人民醫院手足外科，江蘇揚州 215500

手指指端皮膚軟組織缺損是指手指末節因切割、挫裂、壓砸、絞扎等原因發生的損害，臨床治療該疾病的主要方法是手術，由于患者軟組織出現缺損，因此大多數患者采取皮膚/皮瓣移植手術[1]。皮膚移植的關鍵在于皮瓣，作為自帶血液供應、含有活動的皮膚組織的軟組織結構，皮瓣需要確保在移植后能夠存活、皮膚顏色與周邊組織相同或相似、手部功能正常[2]。現階段，臨床有許多治療手指指端皮膚軟組織缺損的手術方法，如原位縫合術可治療指腹切割傷整齊且缺損范圍在5 mm以內的指端缺損，鄰指皮瓣修復術則可治療骨質和肌腱外露、指端掌側的皮膚出現損傷的指端缺損[3-4]。與以上手術方法相比，同指背逆行島狀皮瓣修復術是一種新型術法，目前關于該術法的研究較少。本文對2018年7月—2020年7月揚州大學醫學院附屬常熟市第二人民醫院手足外科收治的手指指端皮膚軟組織缺損患者60 例進行回顧研究，試分析同指背逆行島狀皮瓣修復術的臨床療效、安全性以及對患者手功能及手指活動度的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院手足外科收治的手指指端皮膚軟組織缺損患者60 例進行回顧研究，分別將采取同指背逆行島狀皮瓣修復術、采取傳統鄰指皮瓣修復術的各30 例患者設為研究組與傳統組。研究組：男19 例，女11 例；年齡21～61 歲，平均（41.36±11.27）歲；缺損位置：左手10 例，右手20 例；食指15 例，中 指9 例，環 指6 例；缺 損 范 圍6～14 mm，平 均（10.34±1.28）mm；致傷原因：熱壓10 例，切割17 例，撕砸3 例；Ishikawa 分型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型2 例。傳統組：男21 例，女9 例；年齡22～60歲，平均（41.64±11.22）歲；缺損位置：左手11例，右手19 例；食指16 例，中指10 例，環指4 例；缺損范圍4～16 mm，平均（10.31±1.55）mm；致傷原因：熱壓9 例，切割16 例，撕砸5 例；Ishikawa 分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型1 例。兩組年齡、致傷原因、缺損位置、性別、缺損范圍、分型等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合手指指端皮膚軟組織缺損的診斷標準，經相關檢查確診；②為單指損傷；③指端皮膚軟組織缺損的范圍未達到遠端指間關節；④患者受傷后在2 h 內送到醫院接受治療；⑤基本資料和影像學資料齊全；⑥無麻醉禁忌證，對麻醉藥物不過敏；⑦無同指背逆行島狀皮瓣修復術、傳統鄰指皮瓣修復術的手術禁忌證，且患者手術耐受性良好；⑧無其他治療經歷。

排除標準：①手指指端皮膚軟組織缺損時間過長者；②指端皮膚軟組織缺損面積過大者；③血液系統疾病、感染性疾病、免疫系統疾病者；④手部畸形者；⑤合并有肌腱損傷、掌骨或手指指骨骨折、神經損傷者；⑥孕產婦或哺乳期女性；⑦合并有糖尿病等對術后康復有影響的疾病者；⑧依從性不佳者；⑨精神病患者，存在認知障礙者。

1.3 方法

研究組采取同指背逆行島狀皮瓣修復術：評估患者指端皮膚軟組織缺損狀況，按照缺損范圍的大小在同指中節背側的皮膚設計皮瓣，皮瓣側緣不得超過手指的側中線，軸點應位于遠側之間關節的背側，軸心線應平行于手指縱軸。取一三角形皮瓣，位于皮瓣遠端，以免皮瓣轉位后壓力過大。將皮膚及皮下組織切開，對神經背側支進行逐層解剖，游離向近側約6 mm 距離，隨后將其切斷，并使其處于皮瓣內部。解剖從真皮到伸肌腱腱周膜淺面方位內的筋膜組織，形成筋膜蒂，長度在8 mm 以內，隨后從軸點開始，向著指腹創口邊緣取一切口，將皮膚游離，以便皮瓣蒂通過。對血運狀況進行觀察，若血運狀況良好，則對創面指神經的斷端和指神經的背側進行縫合，并將皮瓣和殘余的甲床縫合在一起。給予包扎，最后以石膏進行功能位固定。術畢，使用抗生素預防感染。

傳統組采取傳統鄰指皮瓣修復術：對患者指端皮膚軟組織缺損狀況進行評估，選擇鄰指中節背側的皮膚，開展皮瓣設計，隨后分離皮瓣并將指伸肌腱腱膜的淺層皮瓣掀起，以使其成為蒂矩形皮瓣。在腕部掌側切取皮片，對血運狀況進行觀察，若血運良好，將皮片和皮瓣蒂及其供區的創緣縫合在一起，并以長線進行打結。隨后，將皮瓣和殘余的甲床縫合好，給予包扎，最后以石膏進行功能位固定。術畢，使用抗生素預防感染。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組臨床療效。術后針對患者指端皮膚顏色、出汗狀況、外觀、溫度、質地、痛覺、觸覺、握筆穩定性、兩點辨別覺、手指使用狀況等項目進行評分，優為2 分，良為1 分，差為0 分，總分20 分，16分以上為“優秀”，12～15 分為“良好”、8～11 分為“一般”，不足8 分為“較差”。總有效率=（優秀例數+一般例數+良好例數）/總例數×100%[5]。

（2）對比兩組手術時間、住院時間、術中出血量。

（3）對比兩組治療前后的手指總主動活動度與手功能評分。手指總主動活動度=掌指關節和近端、遠端指間關節屈曲度總和-各關節伸直受限度總和[6]。手功能評分判斷標準可參照《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》，評估項目及評分范圍如下：①血液循環（0～2 分）；②感覺恢復（0～20 分）；③外觀（0～10 分）；④日常活動（0～20分）；⑤恢復工作情況（0～10 分）；⑥運動功能（0～20分）。總分100 分，評分越高手功能恢復效果越好[7]。

（4）對比兩組并發癥發生率。并發癥類型主要有術指感染、術指腫脹、皮瓣暗紫等。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據，計量資料經檢驗符合正態分布，以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組臨床療效（96.67%）比傳統組（73.33%）高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量對比

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組住院時間較傳統組更短，術中出血量較傳統組更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量對比(±s)

表2 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量對比(±s)

組別研究組（n=30）傳統組（n=30）t 值P 值手術時間（min）40.23±11.24 42.71±13.65 0.768 0.445住院時間（d）7.12±0.74 11.79±1.35 16.615＜0.001術中出血量（mL）23.51±3.37 37.43±8.24 8.564＜0.001

2.3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比

治療前，兩組手指總主動活動度與手功能評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組的手指總主動活動度與手功能評分均高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比(±s)

表3 兩組患者治療前后手指總主動活動度與手功能評分對比(±s)

組別研究組（n=30）傳統組（n=30）t 值P 值手功能評分（分）治療前47.68±3.44 47.77±3.51 0.100 0.920治療后77.95±6.24 70.75±4.34 5.188＜0.001手指總主動活動度（°）治療前100.32±3.04 100.26±3.09 0.076 0.940治療后130.87±7.22 120.14±4.37 6.964＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況

研究組有1 例患者發生術指感染，1 例患者發生術指腫脹，1 例患者發生皮瓣暗紫；傳統組有2 例患者發生術指感染，2 例患者發生術指腫脹，1 例患者發生皮瓣暗紫。研究組的并發癥發生率（10.00%，3/30）與傳統組（16.67%，5/30）比較，差異無統計學意義（χ2=0.144，P=0.704）。

3 討論

在手外科，手指指端皮膚軟組織缺損十分常見，手指具有特殊的功能，人們的日常生活離不開手指，因此臨床需要積極修復患者指端的皮膚軟組織缺損，而所謂的“修復”，不僅指手指功能的恢復，出于對美觀度的要求，手指的外觀也在修復的范圍內[8]。原位縫合術、鄰指皮瓣修復術、皮膚移植術均是臨床常用的手指指端皮膚軟組織缺損治療方法，這些方法具有不同的適應證，本文中傳統組采取的鄰指皮瓣修復術便適用于骨質、肌腱外露且指端掌側皮膚缺損的患者，然而需要注意的是，許多術法存在需要二次手術、治療周期長等缺點，患者還可能在術后出現術指感染、術指腫脹、皮瓣暗紫等并發癥，安全性一般；且需要采取二期斷蒂手術，會導致患者痛苦增加，術后需要進行長時間的指關節功能鍛煉，手功能恢復正常恢復所耗費的時間較長[9]。從本研究結果可知，傳統組臨床療效（73.33%）低于研究組（96.67%）（P＜0.05），可見該術法的療效不如同指背逆行島狀皮瓣修復術。原因主要在于：掌背動脈終末支和指動脈背側支共同構成了指背的動脈網，與手指的近、中級末節聯系密切，指背皮瓣由指端動脈和指背動脈網供血，指背外側的島狀皮瓣含有指神經背側感覺系統及營養血管，若吻合于皮下血管網，則能對皮神經管蒂島狀皮瓣進行供血[10-11]。而同指背逆行島狀皮瓣修復術選擇患指的指背筋膜作為“蒂”，對帶指固有神經背側側支的逆行島狀皮瓣進行修復，既可以保持良好的外觀（皮膚與周圍色澤接近），又可以保證皮膚質地的柔軟，并且還不會影響患指的長度；此外，同指背逆行島狀皮瓣修復術不必進行二期斷蒂手術，不會給患者帶來更多的痛苦，治療周期短，為廣大患者所青睞，不易發生感染、腫脹等并發癥，術后不必長時間進行指關節功能鍛煉，恢復速度更快；不會給鄰指造成影響，鄰指可以正常活動，耐磨損、感覺舒適，患者術后手功能可以恢復得更好[12-14]。總的來說，同指背逆行島狀皮瓣修復術操作簡單方便、具有非常高的安全性和有效性，對患者術后手功能和手指總主動活動度具有非常積極的影響，本研究結果中研究組住院時間短于傳統組、術中出血量少于傳統組、治療后的手功能評分高于傳統組、手指總主動活動度大于傳統組（P＜0.05），正能證明以上論點。李建瑞等[15]報告中同指背逆行島狀皮瓣修復術組住院時間短于鄰指皮瓣修復術組（P＜0.05），療效為96.7%，本研究中研究組在住院時間上比傳統組短（P＜0.05），療效為96.67%，二者趨勢一致或數值相近，可見本研究結論的可靠性。

綜上所述，相較于鄰指皮瓣修復術，同指背逆行島狀皮瓣修復術對手指指端皮膚軟組織缺損有更加顯著的療效，患者不僅術后并發癥少，手功能和手指活動度也會得到顯著改善，故臨床應為患者積極采取該術法。