貧血：小心是腎臟疾病惹的禍

周靜 周巍

說起貧血，人們常常認為是營養不良或血液系統疾病導致的。常常令人忽視的是，貧血也可以是“沉默殺手”慢性腎臟病的首發表現。有一部分患者因貧血首次就診于血液科，最終診斷為慢性腎衰竭。那么，為什么腎臟病可以導致貧血？哪些腎臟疾病可以導致貧血呢？

除排泄水分及代謝產物外，腎臟還具有內分泌功能，可通過分泌促紅細胞生成素（EPO）作用于骨髓紅系祖細胞刺激骨髓造血，從而促進紅細胞增生。人體內EPO主要由腎臟間質細胞生成。低氧誘導因子在EPO的生成和釋放過程中發揮重要作用，該研究獲得了2019年諾貝爾獎。在正常氧濃度條件下，低氧誘導因子迅速被蛋白酶體降解；在低氧條件下，低氧誘導因子產生增多并促進EPO的生成和釋放。因此，長期生活在高海拔地區（如青海、西藏等）低氧環境下，EPO分泌增加誘導紅細胞生成增多。

為什么腎臟病會導致貧血呢？我們可以從以下三個方面一一講解。

1．紅細胞生成減少腎臟損傷后EPO生成減少，是導致腎性貧血的主要原因；其次，腎臟疾病及其合并癥（如糖尿病腎病胃輕癱、尿毒癥患者消化系統癥狀）、藥物不良反應等導致造血原料，如鐵、葉酸或維生素B12攝人不足或吸收障礙。此外，腎功能不全可導致代謝毒物排泄障礙，蓄積的尿毒癥毒素及其誘導的機體慢性炎癥狀態，不但可直接抑制骨髓造血功能，而且可通過降低EPO活性間接抑制紅細胞生成。此外，慢性腎功能不全尚可導致甲狀旁腺功能亢進，增多的甲狀旁腺激素可抑制EPO的釋放并降低骨髓對EPO的敏感性，從而干擾紅細胞生成。

2．紅細胞破壞增加尿毒癥毒素的蓄積及機體慢性炎癥狀態，可直接導致紅細胞破壞增加，壽命縮短。正常紅細胞壽命在120天左右，慢性腎衰竭患者的紅細胞壽命減少至60～90天。此外，增多的甲狀旁腺激素可導致紅細胞鈣泵功能障礙和細胞內鈣離子增多，從而使紅細胞脆性增加及破壞增加。

3．紅細胞丟失增加尿毒癥毒素蓄積導致患者血小板功能降低、凝血因子活性降低及凝血功能異常，使患者出血風險增加（如便血、黑便、牙齦出血或月經過多等）。另外，血液透析中失血及頻繁化驗抽血也可導致貧血的發生。

1．慢性腎臟病、血液透析或腹膜透析各種原因引起的慢性腎臟病都可導致貧血，比如慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、慢性間質性腎炎等。慢性腎炎導致的貧血程度通常與腎小球損傷程度一致。60%～90%的慢性間質性腎炎患者可伴有不同程度的貧血。由于人體內EPO主要由腎臟間質細胞生成，與慢性腎小球腎炎不同，慢性間質性腎炎的貧血程度與腎小球損傷程度不平行。

2．急性腎損傷早期貧血程度通常比較輕，腎功能恢復正常后貧血可糾正。如果腎功能進行性惡化，貧血程度亦逐漸加重。

3．腎移植慢性腎功能衰竭患者經腎移植后，隨著腎功能的恢復，貧血也逐漸改善。但移植后的排斥反應可導致或加重貧血，這主要與EPO的生成下降或活性降低有關。此外，腎移植患者長期服用的免疫抑制劑如霉酚酸酯、硫唑嘌呤等具有骨髓抑制作用，也可導致貧血的發生。

目前臨床上對于腎性貧血的治療主要包括靜脈或皮下注射外源性EPO或口服新型藥物羅沙司他，聯合補充造血原料如鐵劑、葉酸及維生素B12等。對于貧血不能糾正的患者，需警惕是否存在促紅細胞生成素抵抗或合并其他疾病，如血液系統疾病或腫瘤的可能。由于輸血治療除輸血相關風險外，尚可增加腎移植排異反應的發生和移植腎失去功能的風險。因此，除特殊情況外（如需急診手術或合并大出血、心功能不全等），慢性腎功能衰竭導致的貧血一般不予以輸血治療。