骨密度聯合脊柱骨折評估在中老年風濕病患者中的臨床價值

趙文娟 李青 趙劍波 包冬梅 王永福

【摘 要】目的：探討骨密度聯合脊柱骨折評估在風濕病患者骨質疏松癥、重度骨質疏松癥、骨質疏松性骨折診斷和治療中的臨床價值。方法：回顧性分析2017年12月至2019年3月在包頭醫學院第一附屬醫院診斷為風濕病的絕經后女性或年齡 > 50歲的男性患者388例，所有患者均以雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度和脊柱骨折評估。結果：骨密度正常（T≥-1.0）患者136例（35.05%），低骨量（-2.5 < T < -1.0）123例（31.70%），骨質疏松癥（T≤-2.5）129例（33.25%）。DXA脊柱骨折評估共發現101例（26.03%）患者，177個椎體存在骨折。骨密度T≤-2.5與T > -2.5相比，脊柱骨折率顯著升高，差異有統計學意義（χ2 ＝ 45.346，P < 0.001）。脊柱骨折評估加骨密度加臨床脆性骨折史可確診骨質疏松癥174例（44.85%）、重度骨質疏松癥65例（16.75%），與單純骨密度診斷法相比，骨質疏松癥診斷率提高11.60%（P < 0.001）；與傳統骨密度聯合臨床脆性骨折史診斷法相比，骨質疏松癥診斷率提高7.22%（P < 0.001），重度骨質疏松癥診斷率提高12.11%（P < 0.001）。結論：脊柱骨折評估可發現之前未知的椎體骨折，骨密度聯合脊柱骨折評估可顯著提高骨質疏松癥、重度骨質疏松癥、骨質疏松性骨折診斷，有助于更早診斷及治療骨質疏松癥，減少及預防骨質疏松性骨折。

【關鍵詞】 風濕病；骨質疏松癥；骨質疏松性骨折；雙能X線吸收檢測法；脊柱骨折評估；骨密度

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）最嚴重后果是骨質疏松性骨折，全球每年有890萬例骨折［1］，其中椎體骨折最為常見。雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度是目前世界上公認診斷OP的金標準。臨床上老年OP患者往往合并骨質增生，單純依據骨密度檢測不能及早診斷OP，而已經發生隱秘椎體骨折。部分存在隱秘脆性骨折且骨密度T≥?2.5或Z > -2.0的患者無法診斷OP，不能及時得到治療。椎體骨折后第2年發生新的椎體骨折概率為19.21%，其風險是前一年未發生椎體骨折患者的5倍［2］。椎體骨折導致死亡率和致殘率升高，降低OP患者生活質量，加重醫療負擔。風濕病是導致繼發性OP的主要疾病之一，此類患者較健康人群更易出現骨量流失，脊柱骨折風險高。DXA脊柱骨折評估技術專為檢測椎體骨折而設計，可發現隱秘脆性骨折。目前，國內無DXA脊柱骨折評估大樣本臨床病例研究。本研究回顧性分析風濕病患者DXA骨密度、脊柱骨折評估，評價其在真實世界中對中老年風濕病患者OP、重度OP、骨質疏松性骨折診斷和治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年12月至2019年3月在包頭醫學院第一附屬醫院診斷為風濕病的絕經后女性或年齡 > 50歲男性住院患者共388例，所有患者住院期間均接受DXA骨密度檢測和DXA脊柱骨折評估，由病歷獲得患者一般資料。排除甲狀腺功能亢進、慢性腎功能不全、創傷性骨折、由轉移性腫瘤或肺結核等引起的急性胸腰椎劇痛、脊柱畸形、骨髓炎、胸椎DXA圖像不清晰等患者。本研究通過包頭醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 骨密度測定 采用法國MEDILINK生產的OSTEO系列全身雙能X線骨密度檢測儀，檢測L1～4、左髖關節骨密度。2017年原發性OP診療指南推薦：絕經后女性、50歲以上男性骨密度T≤-2.5可診斷OP；如髖部或椎體發生脆性骨折可不依賴于骨密度測定臨床上即可診斷OP，而在肱骨近端、骨盆或前臂遠端發生的脆性骨折即使骨密度測定顯示低骨量，也可診斷OP。T≥-1.0為正常骨密度，-2.5 < T < -1.0為低骨量。T≤-2.5加至少一項骨折可診斷為重度OP［3］。

1.3 脊柱骨折評估 利用DXA骨密度檢測儀獲得右側脊柱側位圖像，此后分別由2位獲得國際臨床密度測量學會認證的骨密度測量師評估T4～L4脊柱骨折情況。本研究采用Genant目視半定量判定法聯合定量法評估脊柱骨折。6點法確定椎體形態，利用軟件測量椎體高度。椎體高度降低25%～40%為椎體壓縮性骨折2級，降低超過40%為3級。本研究中脊柱側位圖像中Genant 2級或以上椎體變形定義為椎體骨折。椎體高度降低1級（20%～25%）認為是可疑椎體骨折，不納入椎體骨折統計。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，配對χ2檢驗用以診斷性檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究共納入確診風濕病患者388例，其中類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）256例（65.98%），原發性干燥綜合征35例，系統性紅斑狼瘡26例，未分化結締組織病22例，系統性血管炎12例，系統性硬化癥11例，皮肌炎/多肌炎9例，脊柱關節病7例，原發性膽汁性肝硬化5例，風濕性多肌痛4例，纖維肌痛綜合征1例。男73例，女315例，平均年齡（62.47±8.99）歲，平均體質量指數（23.74±3.58）kg·m-2，曾使用糖皮質激素 > 3個月患者225例（57.99%），35例患者經X線、CT、磁共振證實或患者主訴存在臨床脆性骨折史。其中脊柱骨折24例，非脊柱骨折13例，2例患者同時存在脊柱骨折和非脊柱骨折，非脊柱骨折主要為髖關節、肱骨近端、橈骨遠端骨折。

2.2 骨密度測定結果 L1～4椎體骨密度分別為（0.77±0.17）g·（cm2）-1、（0.83±0.17）g·（cm2）-1、（0.89±0.18）g·（cm2）-1、（0.94±0.19）g·（cm2）-1。OP患者129例，骨密度正常患者136例，低骨量患者123例。RA亞組中OP 85例（33.20%）、低骨量84例（32.81%）、骨密度正常患者87例（33.98%）。

2.3 脊柱骨折評估結果 DXA脊柱骨折評估發現101例患者共177個椎體存在骨折，Genant 2級骨折椎體104個，Genant 3級骨折椎體73個。

62例（61.39%）患者為單一脊柱骨折，39例患者多發脊柱骨折。脊柱骨折發生頻率高的椎體依次為L1、T12、L2、T11，以及T7椎體。見表1。L1椎體骨折發生率為23.16%，位居首位。

2.4 脊柱骨折與骨密度的相關性 101例脊柱骨折患者中26例在骨密度檢測前存在臨床脆性骨折史，75例為新發現的骨折。129例OP患者中骨折61例，其中31例為3級骨折，30例為2級骨折。259例骨密度T > -2.5患者中骨折40例，20例為3級骨折，20例為2級骨折。28例T > -2.5患者存在脊柱骨折且無臨床脆性骨折史。T ≤ -2.5與T > -2.5組相比，脊柱骨折率顯著升高，差異有統計學意義（χ2 ＝45.346，P < 0.001）。見表2。

2.5 脊柱骨折評估對OP、重度OP診斷及治療的影響 僅依據骨密度檢測確診OP 129例（33.25%），低骨量123例（31.70%），骨量正常136例（35.05%）。骨密度聯合臨床脆性骨折病史診斷OP 146例（37.63%），非OP 242例（62.37%），重度OP 18例（4.64%）。脊柱骨折評估加骨密度 加臨床脆性骨折史確診OP 174例（44.85%），重度OP 65例（16.75%），與單純骨密度診斷法相比，OP診斷率提高11.60%（44.85% & 33.25%，P < 0.001）；與傳統骨密度聯合臨床脆性骨折史診斷法相比，OP診斷率提高7.22%（44.85% & 37.63%，P < 0.001），重度OP診斷率提高12.11%（16.75% & 4.64%，P < 0.001）。174例確診OP患者中接受抗骨質疏松治療128例（73.56%），口其中服阿侖膦酸鈉治療79例，靜脈輸注唑來膦酸鹽治療49例。10例骨密度T > -2.5且無臨床脆性骨折史患者得到早期及時抗骨質疏松治療。

3 討 論

本研究提示，風濕病患者骨密度檢測OP、低骨量占比33.25%、31.79%，RA亞組中為33.20%、32.81%。中國一項研究顯示，絕經后女性或年齡> 50歲男性風濕病患者骨量異常占比87.21%，其中RA合并OP占比62.12%，骨量異常占比96.22%［4］，較筆者研究發病率高。SANG等［5］研究479例RA患者，依據骨密度確診OP 160例，占比33.40%，與筆者研究結果相近。MAGHRAOUI等［6］研究發現，RA合并OP患病率為29.24%，較筆者略低。目前，因不同研究目標人群、年齡、性別、研究類型等，風濕病合并OP患病率差異很大。RA合并OP患病率為21.20%～62.14%［4-7］，系統性硬化癥合并OP的患病率為30%～51.10%［4，8］，系統性紅斑狼瘡合并OP的患病率為16%～56%［4，9］。然而，國內外關于風濕病合并脊柱骨折患病率仍不統一，DXA脊柱骨折評估研究較少。薈萃分析發現，RA患者脊柱骨折風險是健康人群的1.5～2倍［10］，不同年齡性別的研究人群、骨折評估方法（X線、CT、磁共振、定量CT、DXA脊柱骨折評估）和不同研究類型，脊柱骨折的患病率在8%～50%［10-12］。一項納入172例RA患者的研究提示，脊柱骨折評估脊柱骨折患病率為16.32%［11］。德國一項脊柱骨折評估研究發現，RA脊柱骨折患病率為26.34%［12］，與本研究的26.00%相近。筆者研究提示，RA患者脊柱骨折最常見部位為L1、T12、L2、T11，以及T7椎體，L1占比23.16%，位居首位。法國一項研究也證實，RA患者脊柱骨折多好發于下胸椎和胸腰椎相接處［13］。

本研究證實，脊柱骨折評估聯合骨密度檢測可顯著提高風濕病患者OP、重度OP、骨質疏松性骨折的診斷。脊柱骨折評估發現，101例脊柱骨折患者中僅26例在骨密度檢測前存在臨床脆性骨折史，74.25%為新發現的骨折患者。與傳統的骨密度聯合臨床脆性骨折史診斷法相比，脊柱骨折評估聯合骨密度和臨床脆性骨折史可使OP診斷率提高7.22%，重度OP診斷率提高12.11%。GHOZLANI等［11］利用脊柱骨折評估RA患者后OP診斷率由44.24%上升至54.14%，診斷率提高9.90%。筆者研究發現，脊柱骨折率與骨密度減低顯著相關。T≤-2.5患者脊柱骨折評估脊柱骨折率為47.29%，而T > -2.5發病率僅為15.44%。國外一篇系統性紅斑狼瘡薈萃分析提示，694例患者中189例存在脊柱骨折，合并脊柱骨折的系統性紅斑狼瘡患者骨密度更低［14］。椎體脆性骨折是骨強度降低的標志，也是新的椎體和非椎體骨折的預測因子。椎體骨折的數量和嚴重程度與未來骨折風險呈正相關［1］。本研究發現，38.61%的骨折患者出現多發脊柱骨折，T > -2.5患者中7.21%存在脊柱骨折且無臨床脆性骨折史，脊柱骨折評估及早發現隱秘脊柱骨折尤為重要，不僅可以提高OP診斷率，還可增強風濕科臨床醫生對患者OP疾病全貌的了解，為抗骨質疏松治療方案提供更有力證據，更易勸服患者接受治療，提高OP患者依從性，減少及預防再次骨折。

也有研究發現，骨密度與脊柱骨折無顯著相關性［13］。除了骨密度檢測受骨質增生、腹部血管鈣化等影響診斷率減低，其次可能與脊柱骨折癥狀隱匿不易發現、胸腰椎X線對脊柱骨折漏診率高相關。目前，脊柱骨折尤其是脊柱骨折評估與風濕病患者骨密度的相關性仍無統一意見，大樣本文獻很少，有待進一步研究。正因如此，DXA脊柱骨折評估因其輻射低、價格便宜、可同骨密度同時檢測的方便性，臨床大規模應用前景良好。隨著脊柱骨折評估在臨床的廣泛應用，脊柱骨折評估大數據研究是未來風濕免疫性骨代謝研究的重要方向之一。

本研究有一些局限性，只納入了絕經后女性和50歲以上男性，年輕患者未納入；樣本量較小，納入風濕病種類有限，部分疾病病例較少。但是，仍可確認在真實世界中脊柱骨折評估可發現之前未知的椎體骨折。脊柱骨折評估聯合骨密度檢測可顯著提高中老年風濕病患者OP、重度OP、骨質疏松性骨折診斷率，建議風濕科臨床醫師接診可疑骨代謝異常患者時行骨密度聯合脊柱骨折評估檢查，及早診斷治療OP，評估患者骨折風險，預防再次骨折，減輕醫療負擔。

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收稿日期：2022-11-26；修回日期：2023-01-17

基金項目：內蒙古自治區自然科學基金項目（2019LH08043）

作者單位：包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010

通信作者：王永福