城市失能老人長期護理保險制度的構建

沈欣悅

摘? ?要：隨著人口老齡化的加速，中國的長期失能老人數(shù)量多，長期看護費高，但是隨著家庭結構的小型化，家庭的長期看護功能越來越弱，失能老人的長期護理風險具有社會風險的性質。長期護理風險可以通過保險機構加以轉移，但個人護理保險存在市場障礙，需要建立公共長期護理保險制度，消除中國失能老人的長期護理財務風險。

關鍵詞：失能老人；長期護理保險；市場失靈；制度構建

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ?文章編號：1673-291X（2023）01-0085-03

一、構建中國失能老人長期護理風險消除機制是社會保險發(fā)展的一部分

（一）中國的老齡化現(xiàn)象日益加重

與世界其他國家相比，我國1999 年進入老齡化社會，進入時間比較晚，但是發(fā)展速度比較快，問題也比較多樣化。目前，隨著我國經濟水平飛速提高，人民生活水平不斷改善，醫(yī)療等基本服務設施日益完善，國民的健康素質逐漸提高，壽命也不斷延長，城市失能老人口飛速增長，同時，高齡老人、失能、半失能老人和失智老人的數(shù)量也在增加。相關調查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年年底，我國60歲以上的城市失能老人口達2.6億，我國失能城市失能老人和半失能城市失能老人總數(shù)約為4 250 萬人，占全國城市失能老人口總數(shù)的17.0%。老人的身體機能逐年下降，隨著年齡的增長，健康的老人也面臨著因生病、突發(fā)事故等失能的風險。

勞動人口比重下降、老年人口比重逐漸增加的社會現(xiàn)象就是我們常說的人口老齡化現(xiàn)象，而我們需要將整個社會的資源根據(jù)這種人口結構上的變化而重新分配，以保證在這種新的人口結構下人們仍然享有一種較為合理的生活。對于老年人來說，隨著年齡的增長，身體機能有著不同程度的退化，患復雜并發(fā)癥和慢性病的可能性變大，這也導致老年人身體情況變差，精神上變得脆弱。人口老齡化會使失能老人的總量逐漸上升，即使假定老年人的失能率在老年人的人口數(shù)量中比例上升而不會發(fā)生變化。老年人，特別是失能老年人需要長期的看護護理費和醫(yī)療費也會隨之上漲，更何況勞動資源由于人口出生率的下降隨之減少。這也就導致未來可以預見的長期護理服務的巨大缺口，從而導致一種社會風險。

（二）長期失能老人規(guī)模擴大與生存風險上升

根據(jù)2008年中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）的數(shù)據(jù)，中國65歲以上老人中度以上的失能率為12.3%，其中65—69歲的人群中度以上的失能率為4.0%，70—74歲的人群為7.4%，75—79歲的人群為13%，80—84歲的人群為20.9%，85歲以上的人群占62.4%。根據(jù)這個計算，2015年中國的中度以上的失能老人有1 560萬人，2030年有2 840萬人，2040年有4 407萬人，2050年有5 601萬人。因為現(xiàn)在家庭的結構與居住模式發(fā)生了改變，導致照顧老人的家人責任缺失，如果老年人生活的自理能力下降，就會導致老年人的生活質量也隨之下降，還會造成很高的經濟上的支出。

（三）家庭結構和居住模式發(fā)生變遷，小家照料功能逐漸衰退

中國的家庭結構發(fā)生巨大變化，傳統(tǒng)的家庭結構使得老年人的人口占比少且家庭照護能力相較于現(xiàn)在較強，現(xiàn)在的家庭結構呈現(xiàn)倒金字塔型， “421”成為現(xiàn)代社會最主流的家庭構成形態(tài)。另一方面，人們居住的模式也有了翻天覆地的轉變，中國一口家庭的比例由1995年的5.89%上升到2010年的14.53%，兩口家庭的比例從1995年的13.73%上升到2010年的24.37%，有逐年上升的傾向，不過，3口之家的比例相對穩(wěn)定，基本維持在26.87%—29.95%之間。相反，4人家庭和4人以上家庭所占的比例呈逐年減少的趨勢，從1995年的51.96%下降到2010年的34.3%。

二、降低失能老人長期護理風險的最佳方案就是公共長期護理保險

（一）失能老人的長期護理風險事故表現(xiàn)有社會風險

由于生理和心理疾病以及障礙妨礙了人的日常活動，所以需要長期借助他人的幫助來滿足日常生活需求，而這種借助就需要財務支持。這種長期的需求給個人和家庭帶來很大的財務負擔。

長期護理的財務風險導致的事故會導致社會問題。隨著社會的不斷發(fā)展，家庭人口結構和家庭居住方式發(fā)生變化，人口結構的改變導致人口老齡化。由于醫(yī)療水平和生活質量的不斷優(yōu)化，人口的平均壽命增加，長壽卻缺乏一定生活自理能力的老年人口增加。長期看護的危險事故一生可能只發(fā)生一次，但是發(fā)生的風險會持續(xù)到生命的結束。為了抵抗長期照護風險的必要財務有著持續(xù)與長期的特殊性質。以往的家庭責任制度中，失能老人的看護責任全部由家庭承擔，但是隨著現(xiàn)代社會、家庭結構的變化，長期的看護需求出現(xiàn)，小型家庭基本上難以維持大的支出，導致老年人晚年生活質量的降低和家庭整體的貧困風險。由于失能而產生的財務風險是社會人加入老年人行列的共同風險。因此，長期護理財政風險事故的性質表現(xiàn)出一種普遍的社會風險的性質，這種社會風險是我國未來養(yǎng)老問題中的一個大難題。

（二）設立長期照護保險能夠降低看護損失風險

由于長期照護屬于社會風險，它的發(fā)生就一定存在著一些廣泛規(guī)則。第一，老年人更易患上如高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性非傳染病，這些是老年人的主要疾病。第二，失能老人長期護理風險發(fā)生的概率維持在一定的數(shù)值。概率的大小和老齡人口在人群中的占比大小有關，失能老人的比例會隨著老年人口在總人口中的比例升高而升高。第三，由長期護理風險造成的經濟損失是可以科學預測的。根據(jù)老年人的失能率、失能等級來預測看護時間、看護人事費等。這樣就能預測到一定范圍內的失能老人。第四，能源消耗風險的產生不能表現(xiàn)普遍性。也就是說，同一地區(qū)的老人不能同時失去能量。這種風險在社會保險中可以通過保險經濟手段來處理。

（三）設立個人保險能夠實現(xiàn)風險共擔

在風險的處理方面，個人保險比個人和家庭之間的相互扶助更加優(yōu)秀，是因為個人保險具有保險優(yōu)秀的風險集中和風險共擔功能。但是在長期照護保險的市場競爭中，由于主客體雙方并不明確的責任分配與信息渠道的封閉性，“看不見的手”在這里失去了它的作用。

民間照護保險市場的萎靡原因之一就是信息不對稱。交易雙方的供給方往往擁有更多的信息來源渠道，也就掌握了所謂的“話語權”，這種不平等的信息交流使得購買方的合理權益受到損害，從而導致整個市場的崩塌與供給方的信任危機。在個人長期護理保險市場上存在著多方面的主體，如投保人、保險人、看護提供者等，而各主體之間存在著嚴重的信息渠道堵塞。當各當事人的信息不對稱時，供給方往往利用自己更加龐大的信息來源來牟利，這就導致了個人長期護理保險市場規(guī)模一直不大，并且愿意投保者的數(shù)量稀少。

（四）公共長期護理保險的強制性可以幫助個人長期護理保險市場的建立

政府對市場的調控，是一雙“看得見的手”，它可以在市場失效情況下建立新秩序。由于政府特有的公權力，它可以強制人們參與保險項目，例如醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等基礎保險。這樣政府就可以構建一套完整的長期照護保險體系。

1.根據(jù)強制的公共護理保險制度，加入保險的樣品數(shù)量多，就會比較穩(wěn)定。通過各個地區(qū)的長期護理風險進行清算，同時在大樣本的計算支持下，政府可以比較準確地估計長期護理風險發(fā)生概率和經濟風險損失。通過這樣的預測計算，政府就能對長期照護保險基金的繳納和支出有一個科學合理的方案。

2.長期照護保險參與主體的反向選擇可以通過政府的強制參與規(guī)定得到消除。所有勞動者都應該參與長期照護保險，因此要有效規(guī)避保險市場的反向選擇，也就是高風險者加入保險，低風險者防止“惡性循環(huán)”，這是為了保證護理保險投保人和保險費率的穩(wěn)定性。

（五）發(fā)達國家的長期護理保險制度建設經驗借鑒

20世紀后期，德國的老年人口就有所上升，整個社會人口結構向老齡化發(fā)展，長期護理服務供給出現(xiàn)了巨大的缺口，且財政出現(xiàn)了一定危機。于是在1994年，德國聯(lián)邦參議院通過了長期護理保險法草案，建立了長期護理保險制度，希望通過這個保險來應對德國現(xiàn)在及未來的老年人及失能人口長期護理需求缺口。而在亞洲，作為亞洲經濟較為發(fā)達的日本，1995年日本的老年人數(shù)量占總人口比達到14.6%，已顯現(xiàn)出老齡化社會的端倪。突然激增的老年人口數(shù)量，使得長期照護服務的缺口越來越大。為了應對這場長期護理服務缺口引發(fā)的社會危機，日本政府推行了由其主導的強制長期看護保險制度，并頒布了相關的法律文件。20世紀70年代起，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，美國政府就在全國人口的調查中預見到未來大量的長期照護需求，于是美國的商業(yè)保險市場中出現(xiàn)了長期看護保險。但是由于加入率和賠償水平低，繳納水平高，使得美國的個人長期看護保險市場缺乏動力，從而不能起到有效保護繳納保險人合理權益的作用。

三、針對中國基本國情所提出的長期護理保險制度建設方案

（一）通過立法來規(guī)范公共長期護理保險制度

公共長期護理保險制度關鍵點在于，既要能夠使勞動人口的負擔不至于太加重，也要能夠對失能老人生活的基本品質進行保障。然而這樣的社會資源分配需要國家通過立法建立一個合理的公共長期護理保險制度，從而規(guī)范各方面的權利和義務。在這方面，由于國外已經有了比較成熟的樣本，我國可以參考其他國家的成熟長護險制度經驗，結合我國的特殊情況，制定適合我國國情的長期護理保險制度。

（二）實施讓社會承認長期護理保險制度的“二步行走”

在制度初期階段，社會成員對長期護理保險制度的認識還不夠，我們可以在醫(yī)療保險的賠付項目中加入因長期護理所導致的經濟損失與補貼，通過醫(yī)療保險制度幫助，在全國全面導入醫(yī)療看護保險制度。通過將醫(yī)療看護與醫(yī)療保險相結合的方式，加強民眾對醫(yī)療看護的認知，合理運用宣傳手段，醫(yī)療看護行為可報銷成為廣泛認知后，全社會接受了這種報銷行為，接著才能在全國建立長期失能保險制度。在總繳納率不變的前提下，通過適當調整失業(yè)保險費、工傷保險、生育保險的繳納率，調整繳納稅金的結構比例，在盡量不增加勞動人口繳稅負擔的情況下，為長期護理保險基金添加一個單獨的征收來源。

（三）公共長期照護保險的科學規(guī)范

長期照護保險作為一種公共的社會保險，它還是由政府主導建設的保險種類，那就需要它有與醫(yī)療養(yǎng)老等保險相同的制度。制度的科學規(guī)劃將會影響到長期照護險的執(zhí)行，也會影響到政府的公信力。長期護理保險的科學制度建設主要包括以下幾個方面。一是長期護理保險制度的資金籌措模式主要有現(xiàn)金交付制度和累計制的爭論，前者來自國際合作，后者來自自我責任和事前準備。實施長期護理保險制度的國家基本上采用現(xiàn)金交接制。因為看護支援增加，收入減少，看護保險面臨財政危機，政府的財政介入是必要的。二是加入保險的對象規(guī)定。保險對象需要遵守社會保險的基本規(guī)則，損失已經成為社會風險，不是個人或家人能夠承擔的，通過社會人之間的互相幫助，個人發(fā)生的概率低的話，會蒙受巨大的損失。雖然每個人都必須共享，但這是每個人都可以承擔的損失。因此，我國有工資收入的勞動者必須加入長期護理保險。也就是說，有工資收入的所有人口都承擔著所有失能老人的長期看護費損失風險。三是供給對象。在我國長期護理保險開始初期，可以對65歲以上需要長期護理服務的老年人限制給付對象，建議隨著將來的制度成熟，給付對象可以逐漸擴大。四是對于長期護理保險的受益人，對待他們的給付標準是根據(jù)什么來決定的。對于失能程度，在國際上有很多已經得到認可的標準表供我國借鑒，同時在我國已經進行試點的地區(qū)也可以根據(jù)我國國情做出相應的調整。通過應用獲得科學界和社會一致認可的失能標準測量表，可以最大程度地公正判斷失能人口的護理費用數(shù)額。五是基金的來源。由于需要資金來源的穩(wěn)定和可靠性，公共長期護理保險采用了像醫(yī)療養(yǎng)老失業(yè)生育等保障性公共保險的繳納方式，也就是根據(jù)職工工資收入按一定比例支付費用的方法，雇主和員工共同承擔。六是管理體制的選擇。一部分學者認為可以直接在社會保障部門中設立單獨的公共長期護理保險管理分支。而另一部分學者則認為考慮到長期護理保險的種類與醫(yī)療保險之間有著一些特殊的聯(lián)系，也就是說，可以將長期護理保險的管理任務合并到醫(yī)療保險機構中。

（四）鼓勵政府通過財政補貼加入社會保險

我國在建立公共長期護理保險制度的路上還存在一系列障礙。人們對于風險的認知程度、經濟承受能力、國民的主體性格等都會影響長期照護保險制度的構建，對于這些問題，國家可以在制度初期以財政補助金的方式鼓勵國民加入保險，降低加入者的繳納率，提高國民加入保險的熱情。而后經過制度不斷完善，政府財政力量優(yōu)化財政補貼方案。

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