痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

徐祥勇

痛風(fēng)是高尿酸血癥所引發(fā)的一種晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎。國(guó)際上定義高尿酸血癥為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性血尿酸＞420 μmol/L，女性血尿酸＞ 360 μmol/L。當(dāng)血尿酸水平超過(guò)關(guān)節(jié)單鈉尿酸鹽飽和度而析出沉積于外周關(guān)節(jié)及周?chē)M織時(shí)，稱(chēng)為痛風(fēng)。本文就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上的各種表現(xiàn)癥狀，及高頻超聲波檢查在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)損傷中的治療意義作了簡(jiǎn)述。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)是一種代謝性疾病。當(dāng)人體代謝在發(fā)生紊亂后，在血液當(dāng)中的尿酸水平會(huì)有很大程度的升高。而當(dāng)尿酸水平超出了人體正常范圍后，就會(huì)形成結(jié)晶體沉淀于身體各個(gè)部位，其中以關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。尿酸屬于嘌呤代謝的產(chǎn)物，所以高嘌呤的食物攝入過(guò)多是導(dǎo)致痛風(fēng)的重要原因。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）發(fā)作的特點(diǎn)是迅速發(fā)病和局部突發(fā)的劇烈疼痛、腫脹，并伴有炎癥。主要影響跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾）的單關(guān)節(jié)，腳背、腳踝、腳跟、膝蓋、手腕、手指和肘部較為少見(jiàn)。隨著發(fā)生次數(shù)增多，發(fā)作間隔會(huì)越來(lái)越短。臨床以終止急性發(fā)作、防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥為主要治療目標(biāo)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誘因

中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。其中，風(fēng)、寒、濕氣入侵機(jī)體，是痛風(fēng)形成的重要外因；內(nèi)因則是由于機(jī)體正氣不足，五臟六腑陽(yáng)氣虛衰，使得邪氣趁機(jī)而入，損傷脾腎兩臟。脾主運(yùn)化，脾虛則水濕運(yùn)化無(wú)力，水濕瘀滯于體內(nèi)，日久生痰，痰飲郁而化熱，因而形成痛風(fēng)。腎者主水，可以調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，表明引發(fā)痛風(fēng)的關(guān)鍵在于腎氣虛損，運(yùn)化輸布水液功能失調(diào)。

經(jīng)常能看到一些痛風(fēng)患者身體強(qiáng)壯、健碩，但卻有程度不一的精神疲憊、乏力等，這是因?yàn)樗麄冿嬍晨谖遁^重、愛(ài)喝酒，使得脾氣受到耗損，從體內(nèi)產(chǎn)生濕氣。此外，社會(huì)生活節(jié)奏加快，作息不規(guī)律，人體會(huì)因過(guò)分勞累，使得氣血損耗，傷及脾氣，進(jìn)而加重體內(nèi)濕氣。而淤血與濕氣相互膠著，經(jīng)脈不流通，體內(nèi)停留的熱氣聚成一堆，或濕熱之氣長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)，這是導(dǎo)致痛風(fēng)難以治愈的原因。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)癥狀

發(fā)病期間，GA患者血尿酸濃度通常都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其腎臟的清潔能力，使得關(guān)節(jié)和軟組織附近會(huì)積累一些尿酸鹽晶體，造成相關(guān)部位出現(xiàn)腫痛、發(fā)炎等癥狀，尤其以第一跖趾關(guān)節(jié)常見(jiàn)。GA起病急，疼痛會(huì)持續(xù)數(shù)天到數(shù)周不等。而在間歇期，不會(huì)有任何的癥狀。大多數(shù)痛風(fēng)患者發(fā)病會(huì)是一個(gè)周而復(fù)始的過(guò)程。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療

中醫(yī)在治療GA時(shí)，主要采用中藥湯劑內(nèi)服的方式，比如白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、萆薢滲濕湯等；同時(shí)會(huì)進(jìn)行外部治療，如穴位針刺、耳穴貼敷等。這些方式都可以讓患者的癥狀得到緩解。

西醫(yī)治療GA時(shí)，通常使用抗炎藥，如NSAIDs、非布司他、糖皮質(zhì)激素、苯溴馬隆等進(jìn)行治療，嚴(yán)重者會(huì)采用手術(shù)治療。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高頻超聲

診斷GA的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)腔穿刺尋找尿酸鹽結(jié)晶，但是此方法為有創(chuàng)檢查。MRI能夠?qū)A的積液和骨髓水腫等顯示出來(lái)，但掃描時(shí)間過(guò)于漫長(zhǎng)，并且價(jià)格比較昂貴。高頻超聲技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于GA檢查當(dāng)中，特別適用于對(duì)軟組織的判斷與鑒別。

當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，通過(guò)高頻超聲檢查可以觀察到關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨以及滑膜上可以看見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶體，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，在增生的滑膜上還能看到豐富的血流信號(hào)。增生的滑膜和急性期的炎性因子對(duì)關(guān)節(jié)的軟骨和軟骨下的骨面還能造成一定程度的侵蝕，這也就是為什么痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在發(fā)作時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)到火燒般疼痛。

高頻超聲檢查不僅可以對(duì)GA有明確診斷，而且對(duì)并發(fā)癥和治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。2015年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）發(fā)布痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下病變的國(guó)際共識(shí)，其典型的圖像為：雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體和骨侵蝕。研究發(fā)現(xiàn)，患有GA發(fā)生雙軌征、暴風(fēng)雪樣征、痛風(fēng)石的情況比沒(méi)有患GA的情況要高得多；急性GA患者比慢性GA患者的痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)點(diǎn)及團(tuán)狀強(qiáng)回聲指標(biāo)的陽(yáng)性率要小得多。總的來(lái)說(shuō)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在高頻超聲上有以下表現(xiàn)：

（1）“雙軌征”，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)。在超聲顯示下，尿酸鹽沉積在透明軟骨表面以及軟骨下骨皮質(zhì)上，形成了兩條類(lèi)似于軌道一樣的平行強(qiáng)回聲，多見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

（2）尿酸鹽沉積，有超過(guò)50%的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)周?chē)能浌恰㈨g帶以及肌腱上，都能看見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶的沉積。之后，人體白細(xì)胞會(huì)釋放出炎性因子，引發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，并在增生的滑膜上能夠看到些許尿酸鹽結(jié)晶。這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與滑膜炎區(qū)分的典型依據(jù)。

（3）痛風(fēng)石，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病在進(jìn)展過(guò)程中最具有特異性的影像學(xué)表現(xiàn)。一般情況下，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在發(fā)作數(shù)年后，會(huì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)石，發(fā)生在軟骨、關(guān)節(jié)以及骨頭上，導(dǎo)致人體關(guān)節(jié)功能受損，甚至出現(xiàn)骨破壞。

（4）骨侵蝕，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病最典型的骨表現(xiàn)。當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的次數(shù)越多、病程越長(zhǎng)、痛風(fēng)石長(zhǎng)期存在，骨侵蝕的程度會(huì)更加嚴(yán)重。

部分研究對(duì)GA患者進(jìn)行超聲檢查和螢火蟲(chóng)檢查對(duì)比試驗(yàn)。結(jié)果證實(shí)，高頻超聲聯(lián)合螢火蟲(chóng)技術(shù)可診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期癥狀，對(duì)GA的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有一定的臨床價(jià)值。

有研究通過(guò)高頻超聲對(duì)高尿酸血癥并發(fā)GA患者進(jìn)行診斷，探討其臨床價(jià)值。結(jié)果表明，高頻超聲能清楚顯示患者病灶情況，能幫助醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行臨床診斷，快速制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨浮?/p>

結(jié)論

綜上所述，高頻超聲對(duì)GA的診斷較其他影像學(xué)檢查技術(shù)具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，同時(shí)還能對(duì)GA患者治療后的效果進(jìn)行評(píng)估。