患者術后認知功能障礙的原因和處理措施

萬玉梅

術后認知功能障礙是術后常見的一種并發癥，主要表現為患者術后及麻醉后，記憶力、語言能力、判斷及識別能力出現損害，進而對生活自理和工作能力等造成不同程度的影響。術后認知功能障礙會延長患者的康復時間，大幅提升死亡率。相比較來說，老年人更容易患術后認知功能障礙，情況嚴重性也遠高于年輕人。近年來，由于我國人口老齡化程度不斷加劇，了解患者術后認知功能障礙的原因和處理措施具有極為重要的意義。

術后認知功能障礙的發病機制

（1）通常認為，腦內的神經膠質細胞保持靜止狀態，免疫活性很低，對于血腦屏障會發揮保護作用，因此炎癥很少會影響中樞神經系統。臨床研究表明，如果腦外周發生炎癥反應，會導致血腦屏障受到損害、中樞神經系統受到侵襲，最終引發術后認知功能障礙。機體處于炎癥狀態時，炎癥因子表現異常，能夠通過多種途徑對認知功能造成影響。

（2）研究發現，乙酰膽堿具有提升外周感官傳入信號的作用，促使海馬區的中間神經元實現去極化，從而對新形成的記憶進行強化和維持。同時，乙酰膽堿能夠使突觸的可塑性增強，積極發揮對新形成的記憶維持作用。絕大多數的麻藥對膽堿能受體具有抑制作用，肌松藥也會對膽堿能傳遞的正常運轉造成一定影響。也就是說，麻醉藥物會對膽堿能系統產生抑制作用，導致患者術后發生認知功能障礙。臨床研究證明，手術刺激和麻醉會降低體內的谷氨酸和γ－氨丁酸含量，導致海馬神經元發生退行性變，引發突觸功能障礙，最終嚴重影響認知功能。神經元持續去極化通常是因為谷氨酸濃度異常所致，突觸后神經元興奮過度后會發生死亡，引發認知功能障礙。在研究阿爾茨海默病過程中發現，乙酰膽堿受體可能受到β淀粉樣蛋白的影響，降低乙酰膽堿受體數量，抑制乙酰膽堿的釋放，從而損害認知功能。臨床研究發現，麻醉手術后β淀粉樣蛋白在人體內的濃度會逐步升高。相比于年輕人，老年人海馬內的β淀粉樣蛋白水平更高，這可以解釋為什么老年人更容易發生術后認知功能障礙。

（3）受麻醉手術的影響，人體會出現強烈的應激反應，并產生一系列的效應。首先，在強烈的應激反應作用下，機體釋放的腎上腺皮質激素會增加，在其持續作用下，會改變谷氨酸能神經元活性記憶影響神經樹突狀重組，進而損害機體的認知功能，這通過動物實驗得到了論證。和術后認知功能障礙類似，庫欣綜合征患者長期受到過量的腎上腺皮質激素影響，臨床上也會表現為機體學習、記憶和認知功能受到損害。其次，應激反應會導致下丘腦醇提腎上腺激素分泌紊亂，導致人體內糖電解質、蛋白質及水的代謝發生紊亂。最后，機體存在應激反應時，會使交感神經異常興奮，降低機體免疫功能。

（4）載脂蛋白E基因中位于19號染色體長臂上存在三個等位基因。研究證明，載脂蛋白E和神經系統的正常發育及損害后的修復密切相關。載脂蛋白E攜帶的基因是引發阿爾茨海默病的因素之一，患者神經纖維的纏結和大腦皮質及海馬區β淀粉樣蛋白的形成和增加有直接關聯。研究發現，ε４基因攜帶者海馬體積較小，有較大概率發生阿爾茨海默病。術后認知功能障礙和阿爾茨海默病臨床表現較為類似，研究者試圖破解兩者之間的關聯。通過對臨床吸入麻醉和靜脈麻醉后患者發生認知功能障礙的發生率進行對比發現，異氟烷麻醉后的術后認知功能障礙和載脂蛋白E有關。相對未攜帶載脂蛋白E基因的患者，攜帶者術后一周內發生認知功能障礙的概率較高。

術后認知功能障礙的主要誘發因素

（1）性別。老年女性患者術后更易發生認知功能障礙。

（2）年齡因素。隨著年齡的不斷增長，術后發生認知功能障礙的風險不斷提升。

（3）手術類型。大手術患者術后易發生日常生活、活動等方面的認知功能障礙，其中以心臟術后認知功能障礙發生風險最大。

（4）基礎疾病。術前伴有肺炎、糖尿病、心臟病、高血壓等基礎疾病的患者，術后更易發生認知功能障礙。

（5）麻醉方法。既往大多數學者認為，相比于椎管內麻醉患者，全麻患者術后發生認知功能障礙的風險更高。但隨著研究不斷深入，認為麻醉方式和術后認知功能障礙無明顯關系。

（6）麻醉期間患者生理狀況。手術期間發生缺氧、低血壓等不良現象的患者術后更易發生認知功能障礙，因為低血壓、缺氧等會損傷患者記憶相關的海馬部位功能。

（7）麻醉藥物。術前使用過膽堿能受體阻斷藥，或靜脈輸注麻醉藥，或吸入麻醉藥的患者，術后發生認知功能障礙的風險較高。

（8）術后因素。術后出現心房顫動、感染、睡眠質量下降、動脈氧分壓改變等，以及氣管插管患者，術后認識功能障礙發生風險較高。

（9）其他誘因。術中患者精神、情感等方面出現嚴重問題，以及受教育程度低、多次麻醉、酗酒等患者，術后發生認知功能障礙的風險較高。

術后認知功能障礙具有較大危害性，但由于目前還沒有明確治療的方法，因此最為有效的措施是提前預防。術前要進行評估，對存在高危風險的患者，如高齡、受教育程度較低、手術創傷較大、術前已經存在認知功能障礙的患者，需要對其存在的不良狀態進行有效糾正。術中盡量縮短手術時間、減小創傷。臨床醫生要最大程度降低麻醉方案的復雜性，綜合考慮患者需求、手術刺激性和術后止疼等，對麻醉劑的濃度和使用劑量進行合理設計；同時，還要進一步研究利用何種麻醉劑能夠有效降低術后認知功能障礙的發生率。

發生術后認知功能障礙的患者要采取積極的治療措施，主要包括一般性治療，例如保持良好的內環境、充足的睡眠和營養等。還可以利用藥物進行治療，如烏司他丁、鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、抗膽堿或膽堿酯酶抑制藥物等。此外，對于抑郁型認知功能障礙患者，可進行心理治療。

雖然國內外專家學者致力于研究術后認知功能障礙相關的危險因素、發病機制、干預和治療措施，但目前仍然沒有明確的結論，尤其是在發病機制上，專家提出了多種假說，但沒有一種得到國際公認。目前階段，臨床手術前需要全面評估患者情況，有效開展術中手術和麻醉管理、術后積極干預，以最大程度降低術后認知功能障礙的發生率。