替牙列期唇腭裂患者面下1/3軟硬組織形態特征的研究

伊帕熱·克力木江 米海爾古麗·克力木 祖麗胡馬爾·努爾艾合買提 薛群 劉旭

[摘要]目的：本研究通過測量分析替牙列期唇腭裂患者面下1/3軟硬組織指標，并與非唇腭裂患者相比較，為臨床上唇腭裂患者的診療提供參考。方法：本研究選取54例替牙列期骨性Ⅲ類患者，其中骨性Ⅲ類單側完全性唇腭裂患者27例，平均年齡（8.43±1.72）歲，骨性Ⅲ類非唇腭裂患者27例，平均年齡（8.22±1.45）歲。用Arnett頭影測量分析方法測量患者的頭顱側位片，包括5個硬組織指標和23個軟組織指標，取測量結果進行數據匯總，做統計學分析得出結論。結果：兩組硬組織指標中上切牙牙軸，上頜平面，Mx1、Md1到TVL的距離比較，差異有統計學意義；兩組軟組織指標中上唇角，上唇厚，下唇厚，上頜高度，上唇長度，Sn-A＇、ULA、LLA、B＇、Pog＇到TVL的距離，Sn-Pog＇，A＇-B＇，ULA-LLA，LLA-Pog＇比較，差異有統計學意義。結論：替牙列期唇腭裂患者面中部凹陷，上下唇呈階梯狀關系，面部協調性較差。

[關鍵詞]唇腭裂；替牙列期；骨性Ⅲ類；軟硬組織；Arnett分析法

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0102-05

Abstract： Objective? This study measured and analyzed the soft and hard tissue indexes of the lower 1/3 of the patients with cleft lip and palate in mixed dentition， and compared them with the patients without cleft lip and palate， so as to provide reference for the diagnosis and treatment of patients with cleft lip and palate in clinic. Methods? Fifty-four patients with skeletal class Ⅲ in mixed dentition were selected in this study， including 27 patients with unilateral complete cleft lip and palate of skeletal Class Ⅲ and palate with a mean age of （8.43±1.72） years and 27 patients withnon cleft lip and palate of skeletal Class Ⅲ and palate with a mean age of （8.22 ± 1.45） years. Arnett cephalometric analysis method was used to measure the lateral cephalogram of patients， including 5 hard tissue indexes and 23 soft tissue indexes. The measurement results were collected for data collection and statistical analysis. Results? Among the hard tissue indexes， there were significant differences in the axis of upper incisors， maxillary plane， and the distance from Mx1， Md1 to TVL; In soft tissue indexes， there were significant differences in upper lip angle， upper lip thickness， lower lip thickness， maxillary height， upper lip length， distance from Sn， A＇，ULA，LLA， B＇，Pog＇to TVL，Sn-Pog＇，A＇-B＇，ULA-LLA， LLA-Pog＇. Conclusion? The patients with cleft lip and palate in mixed dentition stage have a depression in the middle of the face， the upper and lower lips have a ladder like relationship， and the facial coordination is poor.

Key words： cleft lip and palate; mixed dentition; skeletal Class Ⅲ; soft and hard tissue; Arnett analysis

唇腭裂（Cleft lip and palate，CLP）是最常見的顱頜面畸形[1]，遺傳因素和環境因素在CLP的發生過程中均發揮著重要作用[2]。唇腭裂也是人類先天畸形中最常見的一種，全世界每出生700個胎兒中就有1個唇腭裂患兒[3]。許多學者研究發現唇腭裂患者會出現凹面型、上唇瘢痕、下唇外翻等容貌缺陷，將會導致功能紊亂、破壞美觀和心理障礙[4-6]。研究表明唇腭裂患者有嚴重的生理缺陷和各種心理問題[7]，患者會因心理自卑而產生病恥感，甚至會出現自閉、孤僻以及社交障礙等心理疾病，從而發生言語和行為的異常反應與情緒波動[8]。很多研究都集中在分析唇腭裂患者的上唇和鼻部軟組織畸形，但很少有學者研究唇腭裂患者的下頜骨軟硬組織的畸形。1999年，Arnett提出了[9]軟組織頭影測量方法（Soft tissue cephalometric ananlysis，STCA），此方法設計了40個軟組織指標和5個硬組織指標，反映了牙合和骨骼間的關系，其中軟硬組織指標在頭影測量片上易被找到、標記和測量。最重要的是Arnett[10-11]強調在錯牙合畸形治療中，面中部的結構極其重要，是不可忽視的部分。此外，影響治療的美觀和穩定性的主要因素是軟組織關系[12]。因此，本研究采用STCA方法了解唇腭裂患者的面中部軟硬組織特征，并與非唇腭裂患者做對比，使臨床醫生能夠更加全面地評估唇腭裂患者面中部軟硬組織發育特點，以便更好地制定診療計劃，改善唇腭裂患者的身心健康。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選取替牙期骨性Ⅲ類患者54例，其中骨性Ⅲ類單側完全性唇腭裂（Unilateral cleft lip and palate，UCLP）患兒27例，平均年齡（8.43±1.72）歲，骨性Ⅲ類非唇腭裂患兒27例，平均年齡（8.22±1.45）歲。

1.2 納入標準：①替牙期且處于CS或CS2期的患兒，第一恒磨牙及恒中切牙已經萌出；②非綜合征性單側完全性唇腭裂，出生后6個月已行旋轉推進法唇裂修復術，18個月時已行二瓣后退法腭裂修復術，未行牙槽突植骨者；③骨性Ⅲ類即滿足ANB＜0°者；④高角骨型。

1.3 排除標準：①有下唇手術史者；②有正畸正頜手術治療史者；③伴有全身性、系統性或其他遺傳性疾病者。

1.4 方法

1.4.1 頭影測量[6]：使用專用X線機（芬蘭，SOREDEX公司，Cranex D型號），側位片在自然頭位獲得，通過讓患兒看遠處的物體，嘴唇放松，運用Downs法取正中關系位之側位定位片1張[9]。由于唇腭裂患者的上頜骨、鼻和鼻下區域存在著明顯的組織缺損，因此本研究在不受裂縫影響的區域構建一條參考線TVL，此線距離軟組織眉間7.5 mm，并垂直于地面。測量項目見圖1～5[6]。

1.4.2 測量指標

1.4.2.1 牙合與硬組織測量指標：包括3個測量指標。①上切牙牙軸（Mxl-MxOP）：上頜牙合平面和上切牙牙軸的夾角；②下切牙牙軸（Mdl-MdOP）：下切牙牙軸與下切牙切點，下頜磨牙近中頰尖的連線相交之夾角；③上頜平面（MxOP-TVL）：上切牙切點與上頜第一磨牙近中頰尖連線與TVL線的夾角。

1.4.2.2 軟組織結構測量指標：包括6個測量指標。①鼻唇角（NLA）：鼻小柱點（Columella）和鼻下點（Sn）連線，上唇突點（ULA）和Sn連線之前交角；②上唇角（upper lip angle）：Sn與ULA與TVL相交之夾角；③上唇厚度（Upper lip thickness）：ULA與上唇內側點之間的距離；④下唇厚度（lower lip thickness）：下唇突點（LLA）與下唇內側點之間的距離；⑤軟組織頦部厚度（Pog-Pog＇thickness）：軟硬組織頦前點之間的距離；⑥軟組織頦下緣厚度（Me-Me＇thickness）：軟硬組織頦下點之間的距離。

1.4.2.3 面部高度測量指標：包括5個測量指標。①上唇長度（ULL）：上唇最下點（ULI）與Sn之間的距離；②下唇長度（LLL）：LLS與Me＇之間的距離；③上頜高度（Mx lengths）：Mx1與Sn之間的距離；④下頜高度（Md lengths）：下切牙點（Md1）與Me＇之間的距離；⑤面下1/3高度（lower 1/3 of face）：Sn與Me＇之間的距離。

1.4.2.4 投影至TVL的距離測量指標：包括8個測量指標。Sn、軟組織A點（A＇）、ULA、Mx1、Md1、LLA、軟組織B點（B＇）、軟組織頦前點（Pog＇）到TVL的距離。

1.4.2.5 下頜結構的協調性測量指標：包括6個測量指標。①下頜內部結構的協調性指標包括：LLA與Pog＇的連線，Md1與Pog＇的連線，B＇與Pog＇的連線；②上、下頜結構的協調性指標包括：Sn與Pog＇之間的距離，A＇與B＇點之間的距離，ULA與LLA之間的距離。

1.5 統計學分析：使用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，若滿足正態性和方差齊性，計量資料數值用x?±s表示，組間各指標差異用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

Arnett將STCA中的指標分成5個部分：牙合與硬組織因素，軟組織結構，面部高度，投影到TVL的距離，面部的協調性[13]。測量結果見表1。

2.1 牙合與硬組織：兩組的上切牙牙軸測量結果比較，唇腭裂患者的測量指標高于非唇腭裂患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；非唇腭裂患者的上頜平面測量結果高于唇腭裂患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 軟組織結構指標：唇腭裂組的上唇角、上唇厚度小于非唇腭裂組，唇腭裂患者的下唇厚度大于非唇腭裂患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 面部高度指標：唇腭裂患者的上下頜高度低于非唇腭裂患者，兩者上頜高度的測量結果差異有統計學意義（P＜0.05）；唇腭裂患者的上唇長度小于非唇腭裂患者，兩者的測量結果差異有統計學意義（P＜0.05）。兩者的下唇長度無統計學差異，但唇腭裂患者的下唇長度大于非唇腭裂患者；投影至TVL的距離指標中Sn、A＇、ULA、Mx1、B＇、LLA、Md1、Pog＇到TVL的距離差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 協調性指標：兩組下頜內部結構的協調性指標LLA-Pog＇差異有統計學意義（P＜0.05），唇腭裂患者的測量結果大于非唇腭裂患者；上、下頜結構的協調性指標Sn-Pog＇，A＇-B＇，ULA-LLA差異均有統計學意義（P＜0.05），且唇腭裂患者的大于非唇腭裂患者。

3? 討論

大多數測量方法都基于顱內參考平面如FH和SN平面來制定治療計劃，理論上可得到較好的效果，但Arnett等[14]研究證實參考平面會隨著個體生長過程發生變化，基于一個變量得出的結論可能不準確。Arnett分析法是自然頭位與地面垂直測量的，不受顱面部發育的影響，反映了在自然生活狀態下個體頜、面、頭、頸部的真實情況，其短期與長期的穩定性和可重復性已得到驗證[15]。隨著測量方法的改進與發展，越來越多的學者研究發現軟組織結構有一定的獨立性[16]，許多學者研究都基于參考線得出測量結果，而STCA的獨特之處在于測量軟組織厚度是兩個點之間距離的直接測量，而不是點到參考平面的距離，以克服傳統頭影測量分析的局限性，此方法對接受正畸治療或者正畸/正頜聯合手術治療的患者進行面部變化的評估有較大價值[17]，可以在治療過程中觀察指標變化并及時糾正。Mendelson 、Pecora NG[18-19]等研究發現軟組織的發育與其下方的硬組織相關性并不大，硬組織生長發育停止后，軟組織可繼續生長。因此僅考慮硬組織指標來糾正咬合，治療后可能導致面部美觀達不到理想的效果[20]。STCA是一種結合軟硬組織指標的分析方法，硬組織指標如Mx1-MxOP、Md1-MdOP、MxOP-TVL對面部側貌和美觀有重要的作用，軟組織指標如鼻唇角、上唇角是正畸醫生考慮拔牙的參考指標[9]。協調性指標是衡量面部各部分平衡的重要指標，STCA中的協調性指標獨立于TVL，更可靠。因此，本研究用Arnett分析法可以有效地評估唇腭裂患者面下1/3的軟硬組織形態，旨在為唇腭裂患者今后的診療提供參考。

本研究中唇腭裂組Mx1-MxOP大于非唇腭裂患者組，即唇腭裂組的上切牙較非唇腭裂組直立，可能是由于唇腭裂患者修復術后繃緊的上唇對上頜切牙所施加的壓力造成的。本研究中唇腭裂患者的上唇角明顯小于非唇腭裂患者，兩組的測量結果差異有統計學意義，同樣可能是緊繃的上唇所造成的。研究表明下頜骨的發育受遺傳和環境因素的影響。Abuhijleh E[21]也發現在CLP組中，上頜骨明顯后縮和后旋，下頜骨明顯較小和后下旋轉，他得出下頜骨較短是為了適應較短的顱底和發育不全的上頜骨。田忠輝[22]等學者通過CBCT比較替牙列期CLP和非唇腭裂患者下頜骨發育情況，也得出唇腭裂患者的下頜骨發育較非唇腭裂患者差，這與本研究結果相似，唇腭裂患者面下1/3高、上下頜高度均低于非唇腭裂患者。

Hasanzadeh[23]和Liu[24]等學者使用E線[25]作為他們測量的參考平面。由于唇腭裂患者的鼻唇部畸形，用E線作為參考線的測量結果可能不準確，正常上下唇的測量結果可能過凸或者過凹。同樣，Moreira等[26]使用Sn＇點來構建參考平面，但唇腭裂患者的鼻下區域因組織缺陷和手術瘢痕發生了顯著改變[27]，錯誤的基準線可能會導致結果產生偏差。因此，本研究中使用的TVL是一個獨立于唇腭裂患者面部畸形的垂直線，用此線來測量唇腭裂患者的上下唇突度。面下1/3的軟組織側貌對美學影響較大，正畸治療對軟組織的影響主要表現在唇的位置及形態上[28]。對于唇腭裂患者上下唇的厚度、長度和突出度，不同研究的結果各不相同。事實上，唇腭裂患者的下唇肥大、外翻等特點在剛出生時并不明顯，而在患者接受完唇修復術后逐漸明顯，上下唇的這種不協調性嚴重影響患者的側貌美觀以及心理健康。本研究中唇腭裂患者上唇角、上唇長度、上唇厚度小于非唇腭裂患者，兩組的測量結果差異有統計學意義，唇腭裂組ULA-LLA、下唇厚大于非唇腭裂組，這些結果表明上下唇呈階梯狀關系。Langeveld[29]比較了骨性Ⅲ類的唇腭裂患者與非唇腭裂患者，兩組患者的下唇厚度和外翻度差異有統計學意義，唇腭裂患者有較厚且外翻的下唇。Moreira[26]提出上唇短而后縮、肌張力大，下唇長而突出、肌張力弱是唇腭裂患者的典型唇形特征，上唇與下唇之間形成階梯關系。Smahel和Mullerova等[30]報道唇腭裂患者的上下唇厚度都有所增加，提出上唇厚度的增加可能是由于上頜后縮導致的代償性生長。而Liu提出[31]上唇的這種軟組織代償性增厚并不能完全彌補頜骨的缺陷，上唇厚度仍然減少。關于唇腭裂患者的下唇畸形，Pensler和Mulliken[32]曾經提出四種學說：第一種學說提出由于上唇的瘢痕和緊繃，下唇畸形只是正常下唇的相對突出；第二種學說提出由于唇修復術后上唇缺少組織、瘢痕和上唇在寬度上的減少[33]，下唇被迫補償這種缺陷而肥大；第三種學說提出下唇厚可能源于上頜后縮，上下頜之間的不協調性使下唇肌肉組織存在持續的張力，可能導致下唇肌肉肥大；第四種學說提出由于口輪匝肌的功能下降，低功能的口輪匝肌也許會造成下唇肌肉的代償，導致下唇增厚。投影到TVL的距離中，唇腭裂患者各標記點投影到TVL的距離均大于非唇腭裂患者，這可能是由于骨骼發育不足、上唇功能是施加壓力或下頜骨后旋所導致的。面部協調性指標中唇腭裂患者Sn-Pog＇、A＇-B＇、ULA-LLA、LLA-Pog＇測量值大于非唇腭裂患者，均有統計學意義，這說明唇腭裂患者的面部協調性較非唇腭裂患者差；且唇腭裂患者B＇-Pog＇大于非唇腭裂患者組，表明唇腭裂患者頦唇溝深。

研究表明，我們通過別人的面部表情來對他們進行第一印象的評價和性格的推斷[34]。考慮到唇腭裂患者因美觀需求而多次的手術干預時，提供正確的診斷成為關鍵因素，旨在以最少的干預獲得最優的手術效果。由于唇腭裂患者的面中部畸形較為嚴重，主觀上主要關注其面中部和上唇，通常忽略下唇。因此，用客觀評價指標來評估唇腭裂患者的面部不協調性，可以為正畸和頜面外科提供有意義的數據，制定更好的治療計劃，從而使唇腭裂患者獲得更好的矯正和手術結果。正畸醫生在開始治療前應了解影響軟硬組織發育的因素以及在生長發育過程中的變化趨勢，在出現問題前提前進行干預，建立上下唇間正常的矢狀關系，獲得協調的側貌，改善唇腭裂患者的身心健康。

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[收稿日期]2022-05-30

本文引用格式：伊帕熱·克力木江，米海爾古麗·克力木，祖麗胡馬爾·努爾艾合買提，等.替牙列期唇腭裂患者面下1/3軟硬組織形態特征的研究[J].中國美容醫學，2023，32（3）：102-107.