濃縮生長因子纖維蛋白在美學區即刻種植軟組織愈合中的療效觀察

馬兆峰 侯可貴 李石

[摘要]目的：評估濃縮生長因子纖維蛋白（Concentrated growth factors fibrin，CGF）在美學區即刻種植術后軟組織愈合中的作用。方法：選擇美學區即刻種植患者70例，分為實驗組36例和對照組34例。實驗組種植周圍骨缺損間隙內植入CGF+Bio-Oss混合物，牙槽嵴頂分層覆蓋Bio-Guide生物膜及CGF膜片，對照組種植周圍骨缺損間隙內植入Bio-Oss骨顆粒，牙槽嵴頂覆蓋Bio-Guide生物膜。觀察術前及術后6個月的唇側骨板情況，術后第1、3、7天種植區軟組織炎癥狀態及患者的腫痛不適程度，術前與術后第3、6個月的軟組織愈合狀態。結果：實驗組患者具有更低的種植后術區疼痛評價（VAS評分），更良好的種植術后術區炎癥狀態，即較輕的術區腫脹、較少的術區出血以及更健康的術區黏膜顏色；并且相較于對照組，實驗組患者的角化齦寬度更寬，其種植術后紅色美學指數更高；以上指標組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。而對于兩組患者來說，即刻種植體種植成功率、唇側骨量及角化齦厚度比較差異并無統計學意義（P＞0.05）。結論：濃縮生長因子纖維蛋白能有效提高美學區即刻種植后軟組織的愈合速度及效果，降低局部炎癥反應，減輕術區疼痛不適感。

[關鍵詞]即刻種植；濃縮生長因子纖維蛋白；前牙美學；軟組織愈合；引導組織再生

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0136-05

Abstract： Objective? To evaluate the role of concentrated growth factor fibrin （CGF） in soft tissue healing after immediate implantation in the aesthetic zone. Methods? Seventy patients with immediate implantation in the aesthetic zone were selected and divided into an experimental group of 36 patients and a control group of 34 patients. In the experimental group， CGF+Bio-Oss mixture was implanted in the peri-implant bone defect gap， and the top of the alveolar ridge was covered with Bio-Guide and CGF biofilm? in layers， while in the control group， Bio-Oss bone particles were implanted in the peri-implant bone defect gap， and the top of the alveolar ridge was covered with Bio-Guide biofilm. The soft tissue healing status of the implant area and the degree of swelling， pain and discomfort of the patients at different time point were evaluated after the post-implantation. Results? The patients in the experimental group had lower post-implantation pain assessment （VAS score）， better post-implantation inflammation status， i.e.， less swelling， less bleeding， and healthier mucosal color， and wider keratinized gingival width and higher post-implantation red aesthetic index compared to the control group， the differences between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. The difference in immediate implant placement success rate， labial bone volume and keratinized gingival thickness was not statistically significant between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Concentrated growth factor fibrin can effectively improve the healing speed and effect of soft tissue after immediate implantation in the aesthetic area， reduce the local inflammatory reaction， and alleviate the pain and discomfort in the operative area.

Key words： immediate implant; concentrated growth factor fibrin（CGF）; anterior esthetic zone; soft tissue healing; guide tissue regeneration

外傷、先天性缺失及部分后天性疾病往往會導致牙齒的缺失，特別是口腔美學區的牙齒，不僅承擔著對食物的切割作用，對患者的面型美觀、發音更有著不可替代的意義。隨著社會發展及技術的進步，種植修復已成為美學區缺牙修復的重要方式。如果要取得良好的美學修復，需要足夠的軟硬組織量、正確的種植體三維植入位置以及美學牙冠修復，三者缺一不可[1]。在美學區中，特別是上頜前牙拔牙后，如果不進行早期干預，一般會在數月后發生軟硬組織特別是唇側軟硬組織的塌陷、吸收，常常導致該區域修復過程困難及預后效果不佳。

即刻種植有維持原有軟、硬組織高度和寬度、減少手術次數與創傷的優點，許多種植醫生在患者符合其適應證時優先選擇即刻種植[2-3]。而美學區即刻種植一般需要采取一定的方式來保存種植體唇側軟硬組織，但異體來源材料的植入會造成術區不同程度的腫痛、不適、愈合周期增長，甚至會增加感染風險。近年來，CGF在口腔外科、牙周及種植領域得到有效的應用，有研究證明CGF有一定的促進軟硬組織愈合的作用[4]。對于美學區牙種植，CGF能否有效促進軟組織愈合、降低局部炎癥反應一直缺乏系統性、規范性的研究。本研究將CGF應用于美學區牙即刻種植修復中，通過觀察患者術后局部反應及黏膜愈合狀態等來評價CGF是否對軟組織愈合有促進作用。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年6月-2020年12月筆者醫院就診的上頜美學區單牙即刻種植患者70例（牙位14～24），采用隨機數表法分為實驗組和對照組。實驗組：36例，男13例，女23例，平均年齡（29.61±8.63）歲；對照組：34例，男12例，女22例，平均年齡（31.84±9.52）歲。所有患者均了解臨床治療程序并知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 納入標準：①患者全身及口腔健康狀況良好，年齡18～60歲，無系統性疾病史，血液學檢查無手術禁忌證；②種植區牙槽骨高度≥12 mm，牙槽嵴寬度≥7 mm；③拔牙窩唇側骨板完整，厚度＞0.5 mm；④根尖下方骨量≥3 mm；⑤鄰牙無牙體缺損或牙周疾病，咬合關系正常，缺牙部位為前牙；⑥患者回訪配合良好。

1.3 排除標準：①骨缺損、骨量不足不符合即刻即刻種植術要求者；②伴隨頜骨及口腔腫瘤等其他口腔疾病者；③伴隨全身性系統疾病、認知功能障礙者；④伴隨骨質疏松等骨質疾病者；⑤口呼吸、夜磨牙及吸煙等不良口腔習慣者；⑥未完成隨訪者。

1.4 設備和材料：瑞士彼岸牌種植機，Straumann骨水平種植手術盒及修復工具盒，Bio-Oss骨粉、Bio-Guide膠原膜（Geistlich 公司，瑞士），Kodak口腔錐形束CT（kodak，美國）。CGF制備器械：Medifuge離心加速機（Silfradent，意大利）及配套離心試管。

1.5 濃縮生長因子的制備：消毒后從患者上肢中采集靜脈血20 ml，置于專用試管內，Medifuge離心機設定特定程序進行離心。離心結束后可見試管分為3層（上層透明區域為血清，中間層為淡黃色凝膠狀結構纖維蛋白層即CGF層，下層為深紅色的紅細胞層）。將一支試管中的CGF小心分層取出，用CGF制膜工具壓制成CGF膜，另一只試管中的CGF分離出來，進行切割搗碎后與Bio-Oss顆粒以1：1比例混合備用[1-4]。

1.6 手術方法：術區使用阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，牙齦刀切斷上部牙周膜，微創方式分根離斷、拔除殘根，牙槽窩搔刮、沖洗，偏腭側種植定點，逐級擴孔預備種植孔，確保在種植體與唇側的骨壁之間擁有2 mm及以上間距，同時要求種植體上部邊緣位于鄰牙齦緣根方3 mm。實驗組患者在種植體唇側骨間隙內添加CGF與Bio-Oss骨粉混合物，均勻壓實，唇側及牙槽嵴頂覆蓋Bio-Guide生物膜，外層覆蓋CGF薄膜，減張黏骨膜瓣，可吸收縫合線緊實關閉創口；對照組在同樣手術入路的前提下，將Bio-Oss骨粉植入牙槽骨骨缺損區，唇側及牙槽嵴頂單純覆蓋Bio-Guide生物膜，其他處理與實驗組相同。兩組患者在種植術后常規醫囑口服抗生素3 d，術后8～10 d拆線。兩組患者于術后1 d、3 d、7 d遵醫囑隨訪觀察手術區黏膜愈合狀態及術區創口是否感染等。術后3個月復診行種植二期手術，術后6個月完成上部瓷冠修復，拍攝CBCT，評估種植體骨結合狀態及唇側骨壁厚度。

1.7 觀察指標及療效評價

1.7.1 種植體成功與否：種植體周圍無炎癥，患者無疼痛等不適，X線片顯示種植體周圍無低密度透射區[5]。

1.7.2 牙槽骨唇側骨板厚度評估：對所有患者術前及術后6個月行CBCT檢查，應用CBCT自有軟件測量種植體上部平臺位置的唇側骨板厚度。

1.7.3 手術區黏膜腫脹及愈合狀態檢查：術后1 d、3 d、7 d觀察術區腫脹程度、擦拭出血、黏膜顏色、傷口裂開、角化齦寬度等情況[6-7]。

1.7.4 黏膜腫脹程度評分：0分為無腫脹；1分為輕度腫脹；2分為中度炎癥；3分為嚴重腫脹。在0～3分中進行評分，分數越高，腫脹程度越大。

1.7.5 術區傷口滲血情況：裁切1 cm2雙層正方形小紗布，消毒備用，用小方紗布擦拭傷口并評估出血程度。0分為標準方紗布按壓擦拭傷口無出血；1分為按壓擦拭傷口血漬浸透不超過標準方紗布的一半；2分為按壓擦拭傷口后血漬浸透超過標準方紗布的一半以上；3分為按壓擦拭傷口后血漬浸透超過標準方紗布的一塊及以上。在0～3分中進行評分，分數越高，術區傷口滲血量越多。

1.7.6 術區黏膜顏色觀察：0級為黏膜呈現健康粉紅色；1級為黏膜呈現輕度發紅；2級為黏膜呈現暗紅色；3級為黏膜出現裂開、存在白色偽膜。在0～3分中進行評分，分數越高，術區黏膜恢復情況越差。

1.7.7 角化齦厚度及寬度評估：比較觀察兩組患者在種植術前及術后3、6個月的變化情況，通過卡尺測量角化齦的寬度，用牙周探針測量其厚度。

1.7.8 紅色美學指數：采用紅色美學指數（Pink ethetic scor，PES）分別對兩組在術后3、6個月時種植術區種植牙周圍牙齦的近中及遠中齦乳頭、邊緣齦水平、牙槽嵴缺損、軟組織的形態、顏色及質地共7項指標進行評分，分值選項為2、1、0三級，2為最佳情況、0為最差情況。

1.7.9 術后疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）對患者術后1 d、3 d、7 d疼痛不適程度做評估，取值區間設定為0～10，0為無疼痛感覺，10為疼痛感覺劇烈。

1.8 統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料呈正態分布及方差齊性者用均數±標準差（x?±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 即刻種植體種植成功率與唇側骨量比較：兩組患者6個月后CBCT檢查發現全部種植體骨結合良好，所有種植體邊緣骨吸收均小于1 mm，所有患者完成牙冠修復，種植體留存率為100%。兩組患者種植術后即刻、術后6個月，種植體唇側骨板厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 種植后術區疼痛評價（VAS評分）：所有患者在治療后第1天均出現疼痛不適感。隨著時間推移，兩組患者的VAS疼痛評分均呈現下降趨勢，與對照組相比，應用CGF組患者術后疼痛緩解程度更加明顯，兩組術后1 d、3 d的疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 種植術后術區炎癥狀態評估比較：炎癥狀態評估包括術區腫脹程度、術區出血程度、術區黏膜顏色。兩組患者術后均出現不同程度的黏膜水腫，與對照組比較，應用CGF組患者術后腫脹相對較輕，腫脹消退迅速，兩組術后1 d、3 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后均出現不同程度的術區局部擦拭出血，與對照組比較，實驗組術后傷口擦拭出血相對較少，兩組在術后3 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；比較兩組即刻種植后術區色澤、質地。相比對照組，觀察組在術后1 d、3 d呈現更健康的黏膜顏色，黏膜愈合狀態優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 種植后術區黏膜愈合狀態：實驗組種植術后第3、6個月角化齦厚度均大于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組角化齦寬度種植術后第3、6個月均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組種植術后紅色美學指數比較，實驗組治療后3個月、6個月的數據均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3? 討論

早在1978年，德國Tubinge大學的Wilfried教授完成了第一項即刻種植的研究[8]。經過40多年的基礎和臨床研究，即刻種植已被證明是一種安全可行的修復缺失牙的方法[9]。由于即刻種植有減少手術次數、增加美學效果及增加患者自信等優點，近年來得到越來越多的臨床應用[1-3]。然而在美學區特別是上頜前牙區，因其解剖結構特殊，唇側骨板較為薄弱，在拔牙后短期內就會產生較為明顯的牙槽骨吸收現象，引起唇側牙槽骨嚴重缺損、附著在骨上的軟組織如附著齦等塌陷，不僅對美學區即刻種植的實施帶來很大的操作難度，還對種植成功率及美學區種植修復效果造成一定的影響。有學者指出，可通過拔牙術中使用牙槽嵴保存術或者種植術中采取骨增量的方法來解決此類問題，以保證患者種植成功率及美學修復效果[2-3]。傳統牙槽嵴保存或骨增量的常規方法是在即刻種植跳躍間隙內植入骨替代材料如骨粉，覆蓋引導骨再生膜。由于臨床常規骨替代材料包括異種或同種異體骨均缺乏骨引導及骨誘導性，可吸收與不可吸收引導骨再生生物膜也只是起到隔離屏障作用，缺乏足夠的軟、硬組織引導再生功能，兩者均不含可加速組織再生的生長因子，在組織愈合過程中常常產生一定的排異反應，容易造成種植術區的腫脹、疼痛、出血、感染等不良事件，甚至導致該區域成骨不良，硬組織吸收，軟組織塌陷，失去美學修復的可能［1-4］。

CGF作為第三代血漿提取物，是富含更高濃度的生長因子及更高粘性柔韌性的一種纖維蛋白，其內含有大量促進軟、硬組織再生的生物因子及抗炎性因子，可以明顯促進骨及軟組織再生[4，10-14]。與前幾代血漿提取物相比，制備CGF膜不需要額外的試劑來產生血小板活化或纖維蛋白聚合，并且不太可能產生免疫反應或交叉感染[15-16]。CGF含有的大量生長因子如轉移生長因子-β、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子以及骨形成蛋白等，他們能促進細胞增殖、基質和血管生成，促進骨組織及軟組織再生。CGF纖維蛋白除了能促進傷口愈合、降低炎性反應外，還具有材料獲取簡單，無交叉排異及疾病傳染風險、花費較低等諸多優點。

CGF促進軟、硬組織愈合的機制目前認為有多種因素[17-18]。首先血小板活化后釋放的各類生長因子，復合生長因子相互協同、相互調控，促進細胞增殖、分化、趨化和刺激血管化，能夠加速軟硬組織修復再生。其次纖維蛋白網內的各類免疫細胞的調節發揮關鍵作用。免疫細胞可釋放各類炎癥因子，參與炎癥調節的同時具有抗感染能力，加速組織愈合和血管生成。此外，纖維蛋白網狀支架的物理支撐作用也非常重要，纖維蛋白支架能為組織愈合提供組織細胞遷移、增殖及分化的場所。與此同時纖維蛋白網能將釋放的生長因子以化學鍵結合，保護生長因子不受蛋白水解酶的影響，起到緩釋生長因子作用，同樣能夠起到引導組織再生的作用。并且，有研究指出CGF不僅可以作為支架材料，還可以作為貯存器，在使用部位釋放某些生長因子，這有效提高了CGF促進組織再生的效率[19]。當然CGF促進組織再生的確切機理仍然需要進一步深入研究。

近年來，CGF在修復口腔骨組織及軟組織缺損中得到廣泛應用[4，10，14]。Akcan S K和Rong L等研究認為CGF促進退縮牙齦組織的修復與再生[11-12]。Bozkurt Dogan等[13]發現自體濃縮生長因子纖維蛋白可增加軟組織如角化齦寬度及牙齦厚度。Fang D等[20]證實CGF可以促進根尖切除術后的骨缺損組織再生。肖婷等[21]在上頜竇提升中使用CGF使得提升效果增強。林勇等[1]研究認為自體濃縮生長因子纖維蛋白可有效促進種植引導骨再生術后的黏膜愈合和骨再生。王獻利等[3]在上頜前牙區使用CGF能促進局部軟組織愈合及骨再生。

既往少量研究認為CGF能促進口腔軟硬組織愈合，但利用CGF對美學區即刻種植后組織保存與促進軟組織愈合能力的研究不多。本研究設計隨機對照試驗，將CGF與Bio-Oss骨粉聯合應用于美學區即刻種植修復中，對照組常規采用Bio-Oss填塞骨缺損，覆蓋Bio-Guide膜的形式。研究結果顯示患者術后牙齦黏膜愈合速度明顯快于對照組，術后腫脹、出血及傷口裂開等不良反應發生率較對照組明顯降低。此外，實驗組患者的術后疼痛程度及疼痛時間明顯低于對照組，差異均有統計學意義。上述結果提示CGF具備良好的促進軟組織的愈合能力及降低術區炎性反應能力。

本研究在美學區即刻種植過程中使用CGF混合Bio-Oss填入種植體唇側骨間隙內，再應用CGF膜置于唇側及牙槽嵴頂部牙齦軟組織下，術后可獲得良好的硬組織保存，提升軟組織愈合能力，縮短軟組織愈合時間。同時，在美學區即刻種植中使用CGF可明顯減少術區組織腫脹及局部疼痛不適感。CGF對美學區軟、硬組織恢復的機理值得進一步深入研究，以提升美學區種植成功率和遠期美容修復效果。

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[收稿日期]2022-03-22

本文引用格式：馬兆峰，侯可貴，李石.濃縮生長因子纖維蛋白在美學區即刻種植軟組織愈合中的療效觀察[J].中國美容醫學，2023，32（3）：136-140.