頦部審美評價方式的研究進展

朱夢婷 馬艷 龐光明

[摘要]側貌美觀在正畸治療中尤為重要，其中頦部一直是醫生與患者關注的焦點。不同錯牙合類型的患者頦部位置形態有其不同的特點。對正畸患者頦部進行術前術后主觀評價與客觀測量分析，能更加直觀地發現頦部位置及形態的變化，并了解不同人群對頦部的審美偏好，為正畸治療提供更為可靠的解剖學基礎及理論支持。主觀分析法包括視覺模擬評分法、李克特量表等評分法，客觀分析法包括二維測量法、三維測量法等，了解這些評分方法的優缺點，有利于正畸美學的進一步發展。

[關鍵詞]頦部；主觀評價；客觀評價；側貌審美；正畸治療

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0197-05

Abstract： The profile is particularly important during orthodontic treatment， where the chin has always been the focus of attention of doctors and patients. The morphology and position of chin in patients with different types of malocclusion have different characteristics. The subjective evaluation and objective measurement and analysis of the chin before and after surgery in orthodontic patients can more intuitively detect the changes in chin position and morphology， as well as understand the aesthetic preferences of different populations for chin， and provide more reliable anatomical basis and theoretical support for orthodontic treatment. Subjective analysis methods include visual analogue scale， Likert scale; objective analysis methods include two-dimensional measurement method， three-dimensional measurement method， etc. Understanding the advantages and disadvantages of these scoring methods is conducive to promote the further development of aesthetics in orthodontic treatment.

Key words： chin; subject evaluation; objective evaluation; face profile esthetics; orthodontic treatment

在現代社會，健康是指一個人在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態。錯牙合畸形嚴重的患者，很可能會影響其心理健康。有研究表明嚴重的面部畸形會影響兒童早期自我概念的形成，形成自我認知偏差，產生自卑感，形成不良的自我防御機制[1]。故而一致認為，正畸不僅會改善患者的牙齒美觀，還會提升其自信心[2]。人的容貌對社交起著重要作用，姣好的面容，意味著具有更強的競爭力。因此，正畸醫生也越來越關注顏面部美學效果，尤其是側貌美學效果。頦部是側貌審美中重要的組成部分，所以對于頦部評估也顯得尤為重要。頜面部軟硬組織評估分為主觀評價與客觀評價，主觀評價包括各種量表，客觀評價包括圖片側量法、線距測量、角度測量、CBCT三維重建及三維軟組織分析法等。

1? 頦部的形態特征

頦部6～9個月時開始融合，直到成年發育完成。頦部形態多變，主要的影響因素包括遺傳、種族、面型、下頜切牙傾斜度等。Buschang等測量6、10、15歲兒童與青少年下頜聯合處的生長量，結果表明頦部聯合上部，會隨著牙齒的萌出而改建，頦部上后面向后發生骨沉積，前面出現骨吸收[3]，男性比女性、青春期比兒童期頦部生長量改建更大一些[4]。Al-Khateeb研究顱面形態與下頜聯合部之間的關系，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類骨性錯牙合畸形患者的頭顱側位片進行測量，研究發現Ⅲ類患者的下頜頦部凹陷度更小，頦部垂直向長度更長，下頜前牙牙槽骨舌向傾斜，這是下頜前牙的代償。前面部高度與頦部長度之間有很強的相關性[5]。Go?mez根據骨性錯牙合類型與垂直骨面型進行分類，對385例患者的錐形束CT圖像的頦部進行測量，結果發現只有少數頦部特征取決于性別、門牙位置、骨性錯牙合分類和垂直骨面型。大多數頦部形態與骨性錯牙合分類或垂直骨面型之間沒有顯著相關性，但當這兩個參數相關聯時，就會發現它們之間的關系[6]。高角患者的B-Pg-Me角較小。骨性Ⅱ類和Ⅲ類低角患者的頦部垂直高度（Id～Me）較大。Ⅱ類低角患者的聯合凹陷較大。下切牙傾斜度與Id-B-P角呈正相關，硬組織和軟組織相關性較弱。然而也有人持相反觀點，sella[7]認為下頜切牙傾斜度與下頜聯合形態無關。Linjawi[8]認為下頜聯合形態受性別、錯牙合類型和垂直骨面型的影響，根據性別、錯牙合分類、垂直骨面型將正畸患者進行分類，選擇了25例男生，79例女生，進行頭顱側位片的測量，男性頦部測量值在各方面均比女性大，骨性Ⅱ類患者比Ⅲ類患者的牙槽骨（Id-B）、頦聯合長度長（B-Pog），骨性Ⅲ類患者比Ⅱ類患者頦下部（Pog-Me）、頦部凹陷度、BB1Gn值大，BB1Gn值越小的患者，頦聯合長度長（B-Pog）越大，BB1Gn值中等的患者，頦下部長度最長。大部分人認為頦部形態與錯牙合類型相關，Ⅱ類低角患者的頦唇溝較深，面下1/3較短，Ⅱ類高角患者頦唇溝較淺，Ⅲ類患者頦部高度較高，面下1/3較長。筆者認為造成以上研究差異可能是測量方法不同造成的，前者在CBCT上制作矢狀面橫斷面，分析頦部的高度、傾斜度及凹陷度等；后者測量患者的頭顱側位片頦部的線距、角度等，因此不同的測量方式得到的測量結果也不相同。三維測量方式更能客觀的展示出頦部形態及其差異性。迪麗菲熱·吐爾洪將頦部軟組織厚度分為薄頦型、均頦型、厚頦型，研究顯示在拔除上下左右第一磨牙治療后薄頦型的頦唇溝深度小于厚頦型，頦唇溝的深度，面凸角等均減小，軟組織面角與下面頸角增大，她認為不同厚度的安氏Ⅱ類1分類女性頦部形態之間存在差異；治療結束后軟組織頦部較薄的人群頦部形態變化量與其他兩組相比較明顯[9]。宋麗娟認為安氏Ⅱ類1分類人群拔牙矯治前后牙槽處頦厚度、B點處頦厚度、根尖點處頦厚度均顯逐減小，但Pog點處頦厚度無明顯變化[10]。

2? 主觀評價方式

許多不同的評價方法都是由臨床上對于疼痛程度的評價引申而來。例如視覺模擬量化表、數值評定量表、語言評價量表、Likert量表、Q-分類法等。

2.1 李克特量表（Likert scale）：是一種心理反應量表，常在問卷中使用，而且是目前調查研究中使用最廣泛的量表。當受測者回答此類問卷的項目時，他們具體的指出自己對該項陳述的認同程度。要求受測者對每一個與態度有關的陳述語句表明他同意或不同意的程度。徐安秀等選取了33名正畸醫生與64名學生通過李克特量表對33張不同的側貌圖進行評分，結果無論鼻唇角偏大還是偏小，人們普便認為內收的上唇是美觀的[11]。ROCHA等利用Likert量表比較不同矯治方法治療安氏Ⅱ類患者治療前后審美評價差異，設置了5個回應等級（非常不愉快、不愉快、可接受、愉快、非常愉快）結果兩種治療方法治療前后評分差異顯著，術后側貌評分更高，無論是術前還是術后正畸醫生給出的分數都高于非專業人士[12]，這表明正畸醫生比普通人對錯牙合畸形的容忍度更高，這兩種方法對側貌評分都起到了積極的影響。Likert量表可以根據實驗需要設計成不同等級（5、7、10級等），并且可以運用于各種評價中[13-14]。雖然首先被運用于疼痛程度的評價上，但后來也被運用于審美評價等其他各個方面。例如：王淑艷等研究李克特量表計分法在兒童CBCT檢查前心理評估中的應用價值，結果表明基于托馬斯兒童氣質分析理論的Likert量表具有一定的運用價值，得分高的兒童，術前應該進行鎮靜或者心理疏導，避免一些副作用及醫患矛盾的發生，節省拍攝時間[15]。Langlois等[16]研究表明，當使用Likert量表時，可能會出現一種觀察者無意識地避免極端類別傾向的偏見，從而本質上限制了可能的反應范圍。然而，當用詞清楚地描述了等級程度時，便可以得到真實的反饋。

2.2 數字評定量表（Numerical rating scale，NRS）：NRS量表通過0～10共11個數字描述疼痛強度等級：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。讓患者自己圈出最能代表自身疼痛程度的數字，稱為NRS-11法。數字評定量表用于流行病學和臨床研究，以評估主觀現象，如正畸疼痛程度[17-18]、舒適程度[19]、面部美學以及牙齒和微笑美學變化。顧京柯等[20]運用NRS研究骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的性別對評價其軟組織側貌的影響，結果表明患者的性別對側貌軟組織審美評價沒有顯著差別。然而國外學者Abu Arqoub持相反觀點[21]。因此，NRS雖只是整數的等級資料評分，但如果將其與面部表情疼痛量表（Faces pain scale，FPS）等其他測量表結合可以提高其有效性（如圖1）[17]。NRS具有可以口頭使用，分數簡化，易于理解，對主觀現象評估簡單而快速的優點，美學和疼痛均屬于主觀感受，它要求評估者向被調查者提供較少的信息，減少獲得反應所需的時間，并且不需要其他輔助工具或評價者的運動能力。使用NRS比使用VAS獲得的錯誤更少。

2.3 視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）：用于疼痛的評估。在中國臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10 cm的直線，兩端分別為“0”分端代表無痛和“10”分端代表最劇烈疼痛，其單位可以精確到毫米，患者按照自己的感受在直線上做下標記即為疼痛程度。VAS在正畸美學方面應用最為廣泛，邵馨怡等[22]對正畸正頜聯合治療骨性Ⅲ類患者治療前后的正面照與右側面照進行VAS評分，正畸正頜聯合治療對于骨性三類錯牙合畸形患者正面及側面軟組織均有顯著改善，專業人士要比非專業人士的評分高。Fudalej等研究比較三種不同量化表（分別為VAS、Likert、NRS量表）對唇腭裂患者術后面相評價的差異性，研究結果表明由于李利克特量表受到許多因素的干擾，作者建議使用VAS量表或NRS并附上參考照片[23]。中國學者尹松將參考照片與VAS相結合，評價正畸術前術后的側貌，通過這種方式提高了評分的準確度[24]。視覺模擬量化表的優點是具有更高的靈敏度，但它也有缺點，不同年齡段的人群對其有不同的理解；VAS量表的長度與比例在影印時會有失真的可能，并且該方法不能口頭或電話執行。VAS的圖形方向可能會影響其他數據的統計。有研究稱在中國患者中使用垂直標尺比水平標尺誤差小[25]。

2.4 言語評定量表（Verbal rating scale，VRS/VDS）：患者在給定的四個與疼痛程度有關的描述性詞語中選擇符合自身感受的詞語，每個程度賦予相應分數，依次遞增。有國外學者對VAS、NRS及VRS三類評分方法對疼痛程度進行評分后，發現這三種量表都適合運用于臨床中，數字評級表具有良好的敏感性，便于統計；語言評分表更加簡潔，但缺乏敏感性。

2.5 Q-分類法：Katsis認為Q-分類法是量化美學的一種方法，是基于評價者對被評價者的審美結果排名生成正態分布，他選取了9名正畸醫生，通過Q-分類法研究96例患者的上頜尖牙相對于骨骼標志物的位置對面部審美的影響，研究結果顯示男女之間上頜尖牙的位置存在差異，上頜尖牙相對于骨骼標志物的位置是確定的，并且對美感的影響不大[26]。Schabel比較Q-分類與VAS在微笑美學運用中的差別，結果顯示Q-分類測量微笑美學比VAS更可靠[27]。

主觀評價表的使用方法簡單明了，適合于非專業人員對正畸患者做術前術后的審美評估；而對于專業人員的評價指數包括治療標準指數、美國正畸專家認證委員會-客觀評分系統和正畸治療復雜程度、結果及需要指數，但這些評價指數需要?？茖W習后才能很好地運用，所以不適合非專業人員。主觀評價方法的運用不僅能引起正畸醫師對美學指標的重視，還可了解不同人群的審美偏好，并且建立中國正畸專家的主觀評價金標準[28]。對于主觀評價量表在正畸審美領域的運用比較，國內外相關報道較少。

2.6 圖片來源：運用于主觀評價的圖片包括黑白照片、側貌剪影、彩色照片等，這些圖片各有優缺點。Foster于1973年發明了剪影技術，Molina認為使用剪影進行評估可以消除影響評估者眼中吸引力的因素，例如性別、年齡、膚色、眼睛顏色和發色，這些因素會影響評價者的判斷，故他傾向于運用剪影來評價側貌[29]。Hockley與國內學者林敏等人研究不同審美評價方法對側貌唇突度的審美影響，對比正畸專業人士與非專業人士對唇突度改變的三種不同的圖片（彩色、剪影、黑白側貌照片）的差異，結果發現剪影技術作為審美評價方法在評價凹面型時具有審美偏差，而彩色圖在側貌審美中表現出更好的一致性，是更合理的評價方法[30-31]；然而Pithon的觀點不同，研究顯示兩種方法在黑人與白人評價吸引力方面均表現出很好的一致性，并且評估者對側貌突度的喜好不受其性別、種族和學歷的影響[32]。剪影技術在正畸領域運用廣泛，能夠很好地描繪出側貌形態，使評價者的注意力集中在側貌曲線上，而彩色與黑白照片能夠更加真實地反映面部特征，提供更多的側貌信息。適用于真實美貌人群的側貌審美研究，以便進行更完整的面部分析。

3? 常用的軟硬組織客觀評價方法

3.1 面部模型：正畸學者Calvin S.Case為了留存患者治療前后的側貌模型，采用了面部模型的方法，即首先獲得一個患者的面部陰模，再用石膏灌注獲得一個頭面部模型。這種方法在當時來說具有其優點和不可替代性，但顯然它步驟復雜，于患者來說體驗感較差。

3.2 直接測量法：1927年，Hellman提出了直接測量患者頭面部的長寬高數據，這一方法取代了之前的面部模型法，但這一方法需要患者的配合，受限于地點時間等因素。

3.3 照片法：20世紀初期，照相技術被普遍運用到生活中，學者Dreyfus過軟組織鼻根點作垂直于眶耳平面的垂線Pn，這一概念被Schwara改進，提出了頜骨側面區（JPF），用來評價頜骨頦部的前后向位置。

3.4 X線頭影測量：1931年，Broadbent和Hofrath創立了X線頭影測量，在此之后運用于頭顱測量的X線測量就有上百種，1946年，Tweed分析法被提出，Tweed認為下中切牙的唇舌向傾斜度與顏面部美學有強相關性，由此設計出了下中切牙長軸延長線、眶耳平面、下頜平面相交的Tweed三角，用于評估矯治效果。其中1948年Downs分析法以眶耳平面為基準平面，設計了10項測量指標，包括骨測量、牙測量、顱面骨與牙之間的關系。有學者研究以不同耳點作為標準來測量面角、下頜平面角、牙合平面角、Y軸角等與眶耳平面相關的測量值，研究發現用不同耳點測量時，兩組間下頜平面角、牙合平面角、Y軸角差異有顯著統計學意義（P＜0.001），解剖耳點作為測量點時眶耳平面更為穩定[33]。還有神山分析法、Pancherz分析法，現在比較流行的Jarabak分析法等。另外，關于軟組織分析方法有Holdaway分析法、Burstone軟組織分析法、軟組織氣道分析法等。

3.5 CBCT三維分析法：1997年，日本Arai.Y教授發明了專門用于掃描口腔頜面部的錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），CBCT采用三維錐形束X射線替代螺旋CT的二維扇形束X射線進行掃描，掃描口腔頜面部牙齒等結構速度更快，放射劑量更小，而且成像更準確。CBCT技術在正畸領域有許多運用[34]，Chae J M等通過CBCT對224例下頜骨頦部進行測量，發現向后生長型患者的Me/Pog/Ge點處的骨皮質的密度高于向前生長型及正常生長型，向后生長型的B點的皮質骨的密度也高于向前生長型，故根據這些結論我們可以預測青少年下頜骨生長方向[35]。有外國學者將頭影測量的標志點運用到CBCT測量上，發現此種方法雖然表現出良好的可靠性[36-37]，但是當試圖分析3D圖像的錯牙合畸形時，他們沒有揭示特定的骨骼或牙齒模式。因此，在對安氏Ⅱ類1分類錯位的3D CBCT圖像進行測量分析時，應該采用新技術定點[36]。國外學者Farronato將CBCT與常規的二維X線的指標作比較，研究結果顯示AF-BF在不使用S、N點作為頭影測量標志的情況下，CBCT上確定骨性分類具有較高的可靠性[38]。綜上所述，二維X線片存在組織結構重疊、頭位、放大率的偏差等缺點，但CBCT不僅可以測量硬組織，還能測量軟組織，為術前、術中、術后提供精確直觀的圖片信息。但是運用CBCT進行頭影測量的標志點仍需完善。

3.6 MRI分析法：磁共振成像，其最大特點是不產生電離輻射，在正畸領域主要用于拍攝顳下頜關節、口咽部等軟組織。趙振華研究比較X線片與MRI在正畸治療過程中的區別，研究結果表明MRI在顯示頜面部軟組織層次、結構上較X線頭影測量、多層螺旋CT具有優勢，而且無輻射危害。MRI在口腔正畸領域運用的較少，所以相關文獻較少，有待進一步研究[39]。Maspero C等通過對18例患者分別進行CBCT和MRI測量，研究MRI在正畸頭影測量方面的準確性，結果得出MRI檢查不會使患者暴露于電離輻射之中，并且可以在未來為CBCT的三維頭影測量提供替代方案[40]。磁共振分析法雖然不產生輻射，但主要運用于頭顱軟組織測量，普適性不強。

3.7 立體攝影三維軟組織分析：在軟組織分析測量方法上，除了運用照片分析法中的評價方法以外，還可以借助于相關軟件中的鏡像、平均面容、VTO等功能，評價患者頜面部軟組織的對稱性、群體間軟組織容貌差異性、治療前后軟組織改變預測等[41]。首先，需要獲得立體的成像，CBCT、CT、MRI均可用于3D立體成像，然后將這些立體圖像，在不同的3D閱讀軟件中打開，目前臨床上運用的3D圖像分析軟件有3D MD、Maxillim、Dolphin軟件、Invivo軟件、Simplant，還有一些開放性軟件。Rongo R分別通過3D掃描與側位照片對44例安氏Ⅱ類患者的側貌進行評估，結果發現基于3D掃描，FM測量的可重復率更低[42]。Güler，??利用3d MD Face system系統發現Twin-block（TB），mono-block（MB），Herbst（H）矯治器均對下頜軟組織具有改善作用，差異沒有統計學意義[43]。Dong T等利用3d MD評估下巴突度對面部美學的影響，調查正畸醫生、普通牙醫及外行人對下巴突出的認知邊界，結果發現軟組織頦前位點落于零子午線時最具有吸引力。當此點前于或后于此線時，治療需求顯著增加。正畸醫生、普通牙醫和非專業人員的評估沒有顯著差異[44]。3d MD雖然具有可視化、三維立體的特點，已經被運用于頜面畸形的軟組織評價[45]、唇腭裂的軟組織評價及正畸治療軟組織評價中[46]，但3d MD存在價格昂貴，掃描的精確度及準確度有待提高的等缺點，仍需不斷普及和完善，希望其能落到實處。

4? 小結和展望

綜上所述，在側貌審美中頦部的位置及其形態是一項重要的指標，在正畸治療過程中起到相當重要的評估及指導作用。主觀評價方式簡單易懂，適合于非專業人群對正畸治療前后進行評估，在制定治療方案前，患者運用主觀評價方法選擇一個滿意的術后效果圖，使治療效果更加明確，醫生與患者的心理預期達成一致，避免醫患矛盾。雖然主觀評價方式是一種定性的評價方式，Schabel[27]也認為在微笑美學評價中，客觀評價結果是不能預測主觀評價結果的，即客觀上的美麗并不代表主觀上的美麗，但在一定程度上可以反映出不同人群的審美偏好。面部模型法與直接測量法在正畸領域不常用；照片法的圖片雖然易受患者頭姿勢位的影響，但只要確定好拍照標準，也是一種方便、簡潔的分析方式；二維X線片分析法，是頭顱側位分析最常用到的方法，分析方法成熟，種類繁多；隨著科技的發展，對頜面部客觀評價方式不再局限于二維，朝著三維方向發展，三維使獲得的信息更加精確、完整、生動，但三維測量方法及標準值還未全面建立，還需不斷探索，使統計結果更接近客觀規律，為日后更加精準地把控治療過程打下基礎。將主觀評價與客觀評價相結合，提升治療效果，有助于得到一個令患者與醫生均滿意的面容。

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[收稿日期]2022-09-13

本文引用格式：朱夢婷，馬艷，龐光明.頦部審美評價方式研究進展[J].中國美容醫學，2023，32（3）：197-202.