縣域醫共體財務集中共享管理模式研究

2023-05-30 23:47:57楊慧

會計之友 2023年1期

楊慧

【摘要】隨著全面推動健康中國建設戰略的實施，深入推進縣域醫共體建設和體制機制改革，列入了國務院辦公廳深化醫藥衛生體制改革2022年的重點工作任務清單。當前，各地區縣域醫共體運行仍存在諸多挑戰，財務管理和信息系統薄弱，無法為管理決策提供快速有效的數據支撐。基于現狀，本研究應用財務共享的模式來探索縣域醫共體的高質量發展，通過調研和文獻研究明確共享模式的建設目標和條件，梳理各階段的實施流程，設計共享模式的建設框架，再造重點業務流程的關鍵環節，最后就財務集中共享模式運行中的關鍵問題提出對策建議。本研究創新點主要是將財務共享的理念應用于縣域醫共體財務管理實踐中，設計建設框架，再造業務流程，拓展財務共享的應用場景。

【關鍵詞】縣域醫共體；財務集中管理；集中共享模式；財務共享

【中圖分類號】 R197.323? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）01-0107-05

一、引言

縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）是指在縣域內為推進優質資源下沉，將縣、鄉兩級的醫療資源整合優化，根據地理位置、服務人口、規劃布局、服務能力等因素，在縣域內由二級以上（含二級）縣級醫院牽頭，其他醫院和基層醫療機構為成員單位，形成聯合衛生服務組織，實現資源共用、人才共享、技術支持，提升縣域整體的醫療服務能力[1]。

按照管理體制和組建方式，縣域醫共體分為緊密型醫共體和非緊密型醫共體[1]。緊密型醫共體是指對組織內的人、財、物進行統一管理，對內統一財務核算，對外作為一個整體與財政、醫保等部門對接。非緊密型醫共體是各機構間保持法人關系和經濟核算的獨立，僅建立起縣域內技術支持和對口幫扶的關系。

目前，在全國范圍內浙江、山西、福建等省份都在高位推進緊密型醫共體建設，通過打破行政、人事、財政壁壘，實現縣域內人、財、物的統一調配管理。隨著醫療改革的持續深化推進，為滿足縣域醫共體的建設發展和管理要求，醫共體現有的財務管理模式在運行中面臨著不少問題，需要進行不斷探索與創新。財務共享模式可以實現組織內工作效率和財務信息質量的提升，有利于醫共體統籌整合運行數據，提升醫療質量和運營管理。本研究基于縣域醫共體的財務管理現狀和現代企業財務共享的發展模式，將兩者有機融合，探索縣域醫共體財務集中共享的新模式，為縣域內醫療服務能力的提升提供堅實的保障。

二、文獻綜述

政策實施層面，2022年5月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》（國辦發〔2022〕14號）提出“深入推進緊密型縣域醫共體建設和體制機制改革，推動在醫共體內實行行政、人事、財務、業務、藥品、信息系統等統籌管理，加強監測評價，強化評價結果應用”[2]。此項任務清單，較2021年提出的“推進縣域醫共體和城市醫療集團試點，強化網格化建設布局和規范化管理”[3]細節要求更明確，考核數據更具體。2022年1月，廣東省開始實施的《落實緊密型縣域醫共體財務統一管理的實施意見（試行）》（粵衛規〔2021〕9號）中指出，建立健全縣域醫共體財務統一管理機制，由牽頭醫院的財務部門為基礎，成員單位共同參與的財務統一管理模式，具體承擔會計核算、預算管理、成本管理、資產管理、價格管理和會計監督等職能，建立統一的會計核算體系和構建“一本賬”財務報告體系[4]，此項政策的出臺規范了醫共體的財務管理體系。

醫共體地域特色研究方面，現有的研究和政策主要集中在浙江、福建、山西等地。陸婉敏等[5]以浙江省安吉縣為例，指出縣域醫共體在財務管理中存在的問題：缺乏統一的財務管理標準、預算和資產管理能力不足、信息化基礎薄弱，提出財務制度、預算管理、會計核算、績效管理、資產管理、財務人員、信息化建設的“一體化”管理理念。王婷等[6]在對福建省縣域醫共體財務現狀分析中指出，目前僅有少數縣域醫共體實現了集中核算，其他大多數還是由各成員單位獨立核算，資產管理、成本管理、預算管理因牽頭單位和成員單位的差異，實施效果不明顯，提出了以信息系統為依托，實行財務集中管理，提升人、財、物等核心管理決策的效率和及時性。王紀平等[7]對山西省縣域綜合醫改實施行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”后縣鄉醫療集團運行現狀及內部控制建設體系進行分析后發現，實施財務共享是醫療集團提升內部控制水平的有效路徑和必要措施。

在縣域醫共體財務管理模式探索方面，刀春芳[8]提出推動醫共體模式平穩發展的措施是完善縣域醫共體的財務管理機制，提高信息化兼容性，建立以預算管理、收支管理、成本核算、績效管理及財務報告一體化管理的智能管理體系。梁艷[9]認為醫療機構財務共享中心的構建已成當下縣域地區新的發展趨勢，并提出了完善資源配置、加強人員培訓、創新考核制度、提高信息化水平四點構建措施。王靈慧[10]分析了目前縣域醫共體財務統一管理突顯出的問題，提出構建財務共享中心的意義，并就在組織架構設計、信息系統整合、會計制度統一等方面提出了具體建議。

通過對上述政策層面和文獻研究方面分析發現，緊密型縣域醫共體的建設已進入改革的深水區，各地結合地域特色和運行情況，就醫共體的財務集中管理模式進行了積極的探索，財務共享應用于醫共體的理念也得到了學者和管理者接受和認可，本研究重點對醫共體的建設條件、建設框架、流程再造等管理模式進行探索和研究。

三、縣域醫共體財務集中共享建設目標和條件

（一）縣域醫共體財務集中共享的建設目標

基于對政策層面和縣域醫共體財務集中管理現狀，構建集中共享平臺的總體目標是：建設業財一體化的醫共體管控型財務共享平臺，通過平臺的建設，實現各下屬單位業務信息和財務數據的融合[11]，在組織架構方面，通過重新梳理業務流程，合理優化資源配置，搭建集約化、扁平式的組織，使各成員單位、各職能部門更加緊密、有機的服務患者、服務社會，提升協同管理能力[12]。細化措施為提高會計工作效率，提升財務信息質量；加強內部體系建設，增強財務合規監管；優化關鍵流程再造，加速科學管理進程；實現業務財務融合，提升財務管理內涵。具體包括：

1.搭建財務共享平臺：通過區域內各單位統一、標準化的業務模塊建設，共享平臺實現各單位在線報賬、集中核算、綜合運營分析和業務數據協同查詢等功能。共享平臺的建設服務于內外部利益相關者，保證區域內數據實時高效反饋至衛健等主管部門。

2.規范共享操作流程：共享平臺的建設將有效縮短原有的線下審批流程，將財務管理制度植入系統中進行流轉和控制，既提高了財務審批的效率，又保證了數據分析的質量和價值，提升醫共體的綜合運營管理水平。

3.提供智能決策支持：共享平臺通過財務信息與業務系統的融合，實現醫共體上下業務數據的動態反饋，打破原有的機構壁壘和信息孤島，管理者借助信息共享平臺，實現管理決策的智能支持。

（二）縣域醫共體財務集中共享的建設條件

財務集中共享平臺的建設前提是信息系統融合，信息系統融合基礎在于形成標準化的技術支撐系統。只有建立統一標準的運行規則，各單位、各系統、各模塊才能實現無縫銜接，發揮出共享平臺應用的價值[13]。具體的建設條件包括有：

1.基礎平臺。醫共體在財務共享平臺建立過程中，要搭建統一模式的基礎服務平臺，包括主界面系統、通訊系統、辦公系統、數據存儲和管理。在基礎服務平臺上實現主管部門、醫共體財務部門、各下屬單位操作人員的遠程操作和實時響應，滿足業務運行、財務核算和管理控制的多重需求。

2.標準化體系。醫共體財務共享平臺的建設基礎是標準化體系。只有在核算體系、核算標準、財務制度、審查標準、數據標準等方面按照統一規范的政策來執行，才能在各單位、各部門形成標準的數據倉庫，實現數據分析和集成帶來的效用和價值。

3.財務管控職能。醫共體通過財務共享平臺的建設，不僅要實現財務人員應用統一準確的核算體系來對業務反映，還要實現財務與各業務模塊系統的融合，提供管理決策所需要的財務業務數據。同時，利用共享平臺的建設，在醫共體內實現預算管理、成本控制、績效考核、風險控制等方面的全過程監控。

四、縣域醫共體財務集中共享模式的建設框架

（一）縣域醫共體財務集中共享模式的實施流程

縣域醫共體實施財務集中共享模式的步驟包括評估、設計、實施和完善四個階段，具體各階段工作如下：評估階段包括現狀調研和可行性分析；設計階段即方案規劃及平臺構建；實施階段包括流程再造及設計；完善階段包括建設保障和持續改進[14]。其中，評估和設計為前期籌劃階段，實施和完善為過程控制階段，細化的財務集中共享模式實施路徑流程表如表1所示。

（二）縣域醫共體財務集中共享模式的建設框架體系

縣域醫共體在構建財務集中共享模式的過程中，需要融合全部財務、業務系統，通過數據清洗、兼容對接，形成一個統一規范的運行平臺[15]。在整體框架體系中，基于對影像管理系統的充分利用，將財務報賬系統和合同管理系統進行對接，建立起以總賬核算為核心的費用中心、往來中心、資產中心和質量中心，形成一個完整的財務集中共享運行體系。如圖1所示。

財務報賬系統：醫共體內報賬申請人根據業務發生類型，在財務報賬系統模塊內選擇所報業務的類型，填制關鍵信息并上傳原始單據。財務報賬根據內嵌的審批流程進行流轉、審批、付款、制單等業務，最后生成會計憑證。

合同管理系統：合同事項是醫共體內重點監控和管理的信息系統。系統內包括合同審驗、簽訂、付款、合同執行等過程管理。合同管理系統與資產中心、往來中心進行對接，保證醫共體內各職能部門監控合同的執行、供應商的付款進度等，保證各系統、各中心的數據動態共享和有效銜接。

影像管理系統：影像管理系統是共享平臺數據傳輸和存儲的保障。影像管理系統與各模塊、各中心進行有效銜接。平臺上各操作人員借助影像系統實現線上審批、業務派單、同步傳輸、后臺儲存等功能。

四個中心：費用中心，借助影像系統審核報銷票據，提高財務工作效率；往來中心，核對與醫保、患者、供應商的賬務結算，對接資產中心和總賬中心，定期清理未達賬項；資產中心，核定資產入賬、折舊、盤點、處置、調撥等工作，在醫共體內最大限度發揮資產使用價值；質量中心，依據質控內容，制定統一規范的業務處理流程手冊，不斷完善內控體系，保證會計信息質量。

總賬核算：以財務報賬系統和合同管理系統為基礎，借助影像管理系統的支持，集合費用、往來、資產、質量四個中心的協同推進，各模塊各功能各司其職、相互合作，完成縣域醫共體財務集中共享的賬務核算、報表分析。

五、縣域醫共體財務集中共享的流程再造

（一）縣域醫共體財務集中共享流程再造的目標和原則

1.流程再造目標。流程再造是縣域醫共體財務集中共享模式運行的關鍵因素，通過梳理醫共體現有的管理制度和操作流程，結合財務集中共享建設要求，對其關鍵業務流程和內控環節進行重新再造，明確關鍵節點的控制標準和目標，并內嵌于信息系統，實現業務處理的高效運行和關鍵內控節點的控制。

具體目標為：第一，優化管理體系。通過流程再造實現財務共享組織的管理優化，打通組織內部橫向和縱向的銜接，疏通管理通道，打破原有管理壁壘，實現組織管理優化。第二，實現財務共享。升級組織管理后，各部門、各單位實現信息互聯互通，各人員根據管理層級在共享平臺實現錄入、審批、核算、分析、決策等職能，各司其職，協同發展。第三，加強財務轉型。優化管理體系和實現共享后，在標準化和規模效應的帶動下，財務人員提高了單位時間的產出，有更多的時間投入到管理控制職能。通過流程再造，促進財務人員將更多的精力轉向預算管理、成本控制等管理會計的職能。

2.流程再造原則。第一，戰略性原則。流程再造需要醫共體管理層從醫院發展戰略著手，從有利于提升診療能力和患者滿意度出發，改革舊的管理組織體系，實現組織管理的變革，實現戰略性流程再造。第二，協同性原則。流程再造需要各單位、各部門為醫院流程再造和協同配合，從整個醫共體業務發生、財務處理、分析控制全過程進行統一規范操作，這樣才能帶動整體效益的提升。第三，標準化原則。流程再造過程中涉及到各單位、各部門、各崗位，因而在流程再造過程中，需要制定統一規范的執行標準，這樣更有利于組織體系的優化和財務共享的實現。

（二）縣域醫共體財務集中共享模式關鍵業務流程

1.費用報銷與會計核算協同。改造流程前：費用報銷集中在各單位內部審批，因單位特點和地域特性，各單位的報銷流程和規則不統一，造成醫共體整體會計核算的不準確，內部控制流程缺乏統一的標準。改造流程后，集中共享平臺在醫共體層面綜合各單位特點，對費用報銷進行統一梳理，將財務管理制度內嵌在系統中的關鍵節點，具體操作流程如圖2所示。

申請上傳：報銷人在財務報賬系統內提出報銷申請，將原始單據上傳至影像管理系統，隨時查詢審批流轉進度。

審批流轉：按照審批流程在集中共享平臺中進行流轉，管理層按照審批權限進行審批，對不符合工作制度的進行駁回。

支付結算：按業務特性流入集中共享業務池內，由共享平臺的會計人員進行初核、復審、支付、制單、生成憑證、歸檔等操作，最終完成費用報銷。

2.資產購置與合同管理協同。資產購置改造流程前：在醫共體內，下屬各單位資產獨立采購，形不成規模經濟價格優勢。同時，各單位在合同管理方面基礎薄弱，資產購置和合同管理達不到實時控制，內部管理薄弱。改造流程后：醫共體內所有采購業務按照項目類型統一管理，并與合同管理系統銜接，實現采購、驗收、付款的聯動，形成資產購置與合同管理的協作推進體系。

梳理后的業務流程如下：醫共體職能科室在合同管理系統進行審批流轉，簽訂合同后在影像管理系統內上傳合同原件，合同系統將關鍵付款條件和驗收條件共享到資產管理系統，資產管理系統對應庫存物資和固定資產的驗收等。付款審批環節與費用報銷環節相銜接，實現平臺后信息共享、環環相扣，建立集成統一的采購、驗收、核驗付款體系。具體流程如圖3所示。

3.總賬核算與財務管理協同。財務集中共享的總賬與財務管理協同包括醫共體內、外部各單位往來賬的核對、財務報表合并、綜合運營分析及財務管理報表等職能。其中，總賬核算崗的職責包括審核費用分攤表并錄入憑證、內外部往來對賬、試算平衡檢驗、總賬關賬、出具財務分析報表。

財務集中共享模式的建設，不僅為醫共體及下屬單位提供高效有質量的財務核算，更關鍵的是釋放財務人員的生產力，讓其投入更有價值效用的財務和業務融合、事前控制與過程管理融合、數據分析與管理決策的融合中，這樣才能體現出財務集中共享模式的建設價值。

六、財務集中共享建設過程中需持續關注的問題

縣域醫共體打破了成員單位的邊界限制，通過資源整合，促進縣域內醫療資源的充分利用，在財務管理中，通過財務集中共享建立數據倉庫，進行運營分析，總結業務運行難題，提出針對性解決方案，加強成本控制和預算管理，為醫共體戰略制定提供依據。在建設過程中，應持續重點關注以下三方面問題：

（一）重視財務人員發展空間

醫共體整合了原有所有單位的財務人員，對其個人的職業發展產生很大影響。尤其在醫療行業的輔系統，崗位晉升空間有限。目前財務集中共享崗位至少可以劃分為業務操作崗、運營支撐崗和管理人員崗三類，共享平臺的人力資源工作重點和人員配置與所處階段息息相關。

為有效提升人員發展空間可以采取以下措施：通過多向輪崗調動工作積極性；重視關鍵崗位人才的培養和綜合能力的提升；按照工作任務來完善績效考核的權重；擴寬崗位價值和職業通道，為職工提供多途徑多渠道的上升空間，實現“共享提升規范、服務創造價值”的建設理念。

（二）持續優化流程建設

在財務集中共享模式建設過程中，及時根據業務的變化，實時調整流程中的重復業務，使流程更快捷有效，保證運行的優化。同時，要加強流程運行的強制性和執行力，注重流程管理和對資源的充分利用，降低消耗，增加輸出。加強流程管理，一方面可以培育單位流程管理文化，營造良好的文化氛圍；另一方面可以提高流程管理人員的業務水平，建設專業化隊伍。

（三）加強信息系統溝通和建設

一是要在建設財務集中共享過程中，通過建立信息監管機制和系統訪問限制，建立動態監測機制，加強共享信息安全；二是建立即時溝通機制，通過平臺上通訊工具，實現信息交流和對接暢通，保證工作流程統一規范；三是保證系統的穩定性和兼容性，財務集中共享應保障現有各系統之間、外部系統（如醫保系統、主管部門監測系統等）、新系統的研發對接等都能實現有序、有效兼容。

縣域醫共體財務集中共享模式符合大健康、大數據、大整合的發展理念，迎合保障公立醫院特別是縣域醫共體的公益性和加強行業監管的需求[16]，其模式對推動緊密型醫共體體制機制改革具有重大意義，對在醫共體內實現行政、人事、財務、業務、藥品、信息系統等統籌管理發揮支撐作用，為深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務清單中“增強市縣級醫院服務能力”提供有效的動力。

【參考文獻】

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