超聲引導腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛的效果

朱小兵,吳 論,楊 桐,張喜洋

(1.廣東省中山市中醫(yī)院麻醉科,廣東 中山 528400;2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510400)

腹部手術患者的術后疼痛主要來源于腹壁切口,減輕術后疼痛可促使患者早期下地行走,促進胃腸功能恢復,加快患者康復,因此,腹部手術的有效術后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。上腹部開腹手術后的有效鎮(zhèn)痛多需要硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛有其自身的缺點和禁忌證[1-2],臨床應用受到一定限制。本課題組前期研究顯示低位前鋸肌平面阻滯可減少上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛阿片類藥物用量且不良反應少[3],但是其操作起來需要充分暴露胸部側壁,相對復雜,所需時間相對較長,文獻報道其阻滯范圍可覆蓋T7～11肋間神經(jīng)的皮支[4]。文獻報道在腹外斜肌表面及深面注射染色劑,結果染色劑可覆蓋T6～T10肋間神經(jīng)的側皮支[5-8],但其臨床確切效果國內(nèi)未見公開報道,其用于上腹部術后鎮(zhèn)痛的效果尚不清楚,有待于進一步探討。本研究擬評價超聲引導雙側腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 擇期全身麻醉上腹部開腹手術患者,性別不限,年齡18～64歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ級,體重指數(shù)18～24,無凝血功能異常,無局部感染,無局麻藥過敏史,手術方式包括胃、膽囊、肝臟、脾臟疾病的開腹手術。排除標準:無法理解疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS),肝腎功能嚴重異常,血漿蛋白<25 g/L。采用隨機數(shù)字表法隨機分為3組:對照組(C組)、低位前鋸肌平面阻滯(subserratus plane block,SSPB)組和腹外斜肌平面阻滯(external oblique plane,EOP)組。EOP組中有1例因手術原因未滿48 h二次手術,剔除出本研究。最終納入119例患者,3組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級和手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料及術中各指標的比較Table 1 Comparison of general information and intraoperative indicators in three groups

本研究已獲本院倫理委員會批準。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 術前常規(guī)禁飲禁食,無術前用藥。入手術室后開放靜脈輸液,常規(guī)檢查血壓、心電圖、血樣飽和度。麻醉誘導:依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,氣管插管,機械通氣。氣管插管后SSPB組超聲引導下于雙側腋中線第8肋尋找前鋸肌,采用平面內(nèi)進針,于前鋸肌表面注射0.25%羅哌卡因(AstraZeneca公司,英國)10 mL、深面注射20 mL;EOP組超聲引導下于雙側鎖骨中線第6肋水平,尋找腹外斜肌,于腹外斜肌表面注射0.25%羅哌卡因10 mL、深面注射20 mL。C組不行神經(jīng)阻滯;術中機械通氣潮氣量5～8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,維持術中呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3組術中均行靜-吸復合麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1,持續(xù)吸入1.0%～1.5%七氟醚及間斷給予舒芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉,維持腦電雙頻指數(shù)45～60,血壓、心率波動幅度不超過基礎值25%,手術結束前15 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司瓊5 mg。

1.3鎮(zhèn)痛參數(shù) 術畢停用麻醉,接自控鎮(zhèn)痛泵,自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方:舒芬太尼150 μg、氟比洛芬酯200 mg加生理鹽水稀釋至150 mL,背景量0 mL/h,PCIA量2 mL,鎖定時間15 min,患者首次PCIA后,設置背景量2 mL/h,其余參數(shù)不變。術后48 h內(nèi)VAS疼痛評分≥4分時,患者按壓PCIA。效果不佳時,靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg行補救鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標 記錄神經(jīng)阻滯操作時間(消毒開始至羅哌卡因注射完畢),記錄術中及術后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、首次PCIA時間(出手術室至按壓PCIA的時間)、PCIA按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。記錄術后48 h內(nèi)惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗、Tukey法;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組舒芬太尼用量比較 與C組比較,SSPB組及EOP組術中舒芬太尼用量、術后48 h內(nèi)舒芬太尼用量及舒芬太尼總用量明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),SSPB組與EOP組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組舒芬太尼用量的比較Table 2 Comparison of dosage of sufentanil in three groups

2.23組PCIA使用情況比較 與C組比較,SSPB組及EOP組首次PCIA時間明顯延長,PCIA按壓次數(shù)和PCIA總用量明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EOP組、SSPB組補救鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組PCIA使用情況及補救鎮(zhèn)痛的比較Table 3 Comparison of PCIA and remedical analgesia in three groups

2.33組術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的比較 SSPB組及EOP組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率低于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EOP組、SAPB組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組均未出現(xiàn)呼吸抑制、瘙癢等情況。EOP組神經(jīng)阻滯操作時間短于SSPB組,差異有統(tǒng)計學意義[(11±3) minvs.(18±2) min,t=5.205,P=0.012]。見表4。

表4 3組術后惡心嘔吐、頭暈的比較Table 4 Comparison of nausea and vomiting in three groups (例數(shù),%)

3 討 論

上腹部開腹手術術后鎮(zhèn)痛具有重要臨床意義,有效的術后鎮(zhèn)痛可促進患者術后康復,提高患者滿意度,縮短住院周期。本研究在前期研究的基礎進一步探討神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的效果,結果表明腹外斜肌平面阻滯用于上腹部開腹手術,可減少術中阿片類藥物應用,減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量,可有效用于上腹部開腹手術的術后鎮(zhèn)痛。本課題組前期研究[3]采用低位前鋸肌平面阻滯,即雙側腋中線第8肋水平超聲引導下給予0.25%羅哌卡因30 mL用于前鋸肌平面阻滯可達到有效的鎮(zhèn)痛效果,為減少組間偏倚,保證組間用藥一致,因此本研究選擇羅哌卡因的濃度為0.25%,容量為30 mL。研究[9]表明,麻醉深度亦可影響患者術后情緒變化,導致痛覺過敏,因此,本研究中維持術后BIS值40～60,盡量避免麻醉因素導致的結果干擾。

本研究結果表明,與C組比較,EOP組及SSPB組首次PCA時間明顯延長,術中舒芬太尼用量及術后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及泵按壓次數(shù)明顯減少,不良反應發(fā)生率降低(P<0.05) ,EOP組與SSPB組比較差異無統(tǒng)計學意義,結果提示超聲引導下EOP及SSPB均可用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應少,而且EOP組神經(jīng)阻滯操作時間顯著短于SSPB組,提示EOP組操作較SSPB組簡單,可能與EOP組阻滯部位在胸前區(qū)而SSPB組阻滯部位在側胸壁有關。提示與SSPB比較,超聲引導下EOP用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應少,且操作方便簡單。術后鎮(zhèn)痛不良反應與圍術期阿片類藥物使用有顯著相關,超聲引導可精確定位,羅哌卡因注入肋緣上腹外斜肌表面及深部[10],阻斷了上腹部痛覺傳導,有確切的鎮(zhèn)痛效果,減少術中及術后阿片類藥物的應用,降低了不良反應。

本研究結果表明,與C組比較,EOP組及SSPB組PCIA按壓次數(shù)減少,PCIA總用量減少,舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,提示EOP組及SSPB組兩種阻滯方法阻滯范圍可能相近。Elsharkawy等[11]通過新鮮尸體行T5～T6的菱形肌-肋間肌阻滯,觀察到亞甲藍的擴散范圍為T3～T6,行T7～T8的低位前鋸肌阻滯,亞甲藍的擴散范圍為T4～T10,Biswas等[12]采用亞甲藍20 mL于第5肋間前鋸肌深面注射,可觀察到亞甲藍擴散范圍是T3～T7,且染料的擴散范圍與藥物容量及注射位點有關,染料一般向頭端和尾端各擴散1～2個節(jié)段。本研究SSPB組采用的是T8～T9的注射位點,阻滯后30 min患者的感覺缺失平面主要為T5～T11,與文獻研究結果一致[10,13],Wu等[14]低位前鋸肌阻滯可有效用于腹腔鏡膽囊手術術后鎮(zhèn)痛。EOP組阻滯范圍為T5～T10,究其原因,鎖骨中線第6肋水平是腹外斜肌前鋸肌交叉重疊區(qū)域,肋間神經(jīng)外側皮支出前鋸肌進入腹外斜肌,Hamilton等[7]尸體研究結果與本研究結果相似。文獻報道在健康志愿者行腹外斜肌肋間阻滯,顯示阻滯范圍可達T6～T12[15],本研究結果與其略有不同,原因可能與麻醉藥物容量有關。

結合上述結果,EOP組及SSPB組兩種阻滯方法阻滯范圍相近,超聲引導下EOP及SSPB均可用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛且效果好,不良反應少,但是EOP操作時間顯著短于SSPB,且EOP仰臥位即可完成,SSPB部分患者需要側臥下完成,這在繁忙的臨床麻醉中具有重要的臨床意義。本研究屬臨床初步探討腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術后鎮(zhèn)痛效果,亦有幾點不足之處:本研究為單中心研究,其臨床應用仍需大樣本多中心研究進一步確認;局麻藥給藥濃度和容量單一,未能研究最佳濃度及最佳容量,這也是本課題今后的研究方向。本研究結果提示腹外斜肌阻滯是用上腹部手術術后鎮(zhèn)痛的有效方式,與Erskine等[16]研究一致。

綜上所述,超聲引導下腹外斜肌平面阻滯用于上腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛效果好,不良反應少。