脈壓變異對膿毒性休克患者容量復蘇的指導作用*

張 婷,李 燦,鄒 帥,劉亞林,楊錦平,余 娜,陳 瑩,陳釔然

重慶市第五人民醫院重癥醫學科,重慶 400062

休克是重癥醫學科的常見危重癥,其發病率及死亡率均呈上升趨勢,全球每年因此喪命者可達數百萬甚至上千萬,膿毒性休克占較大比例。液體復蘇是抗休克治療的基礎,而液體復蘇的前提則是基于對容量反應性的評估。中心靜脈壓(CVP)是臨床應用最早、最廣泛的靜態前負荷指標,其在創傷失血性休克、重度燒傷休克、感染性休克患者液體復蘇方面的價值及意義已被證實。但是隨著對血流動力學研究的深入,發現CVP代表的僅是右心房壓力,并不能完全等同于右心室充盈壓[1]。因此,CVP單個測量值的臨床意義不大[2],但其動態變化情況卻是評價心臟對容量反應性的較好指標[3]。近10多年來隨著有創監測手段的開展,多項研究表明,基于心肺交互作用原理的動態前負荷指標[脈壓變異度(PPV)等],可較準確地預測機械控制通氣患者的容量反應性[4-5]。PPV是指30 s內脈壓之間的變異度,受左心室搏出量、動脈阻力及動脈順應性影響,在一次呼吸周期中,后兩者基本不變,脈壓變化僅受心臟搏出量的影響[6]。本研究采用PPV及CVP動態變化(ΔCVP)指導膿毒性休克患者進行液體復蘇治療,并探討其對該類患者容量反應性的預測價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年4月收治的接受機械通氣治療的膿毒性休克患者90例,按照隨機數字表法將其分為對照組及觀察組,每組45例。入選標準:符合第8版《外科學》中膿毒性休克的診斷標準[7];需機械通氣[容量控制模式,潮氣量8 mL/kg,呼氣末正壓通氣(PEEP)<8 cmH2O];患者或家屬同意行動脈及深靜脈置管術。排除標準:存在心臟基礎疾病(心律失常、嚴重瓣膜病、左室射血分數<40%、肺動脈高壓、右心功能障礙);妊娠期女性;年齡<18歲。本研究經本院倫理委員會批準,所有患者及家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.2方法 對照組采用CVP指導液體復蘇,觀察組采用PPV指導液體復蘇。觀察組:當PPV持續3 min內>13%,給予0.9%氯化鈉注射液250 mL快速靜脈滴注,若仍>13%,可反復給予0.9%氯化鈉注射液250 mL快速靜脈滴注,直至PPV≤13%,以3 mL/(kg·h)的速度輸注0.9%氯化鈉注射液維持補液。在保持PPV≤13%的基礎上,進一步監測心排量指數(CI)、平均動脈壓(MAP),若CI<2.5,給予多巴酚丁胺提高心輸出量,MAP<65 mmHg,給予NE提高血管阻力;治療目標包括:MAP≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h),中心靜脈血氧飽和度≥70%,乳酸≤2 mmol/L。對照組:測量患者基礎CVP,并給予積極補液(30 mL/kg),過程中監測CVP動態變化,若ΔCVP≥5 mmHg,停止快速補液,僅給予維持補液,在此基礎上進一步監測CI、MAP,并據此調整多巴酚丁胺及去甲腎上腺素的使用,以維持上述治療目標。觀察并比較兩組患者復蘇效果,觀察指標包括MAP、心率(HR)、氧合指數[動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]、PPV、乳酸、CVP、6 h液體平衡量、肺水腫比例、ICU住院時間、28 d病死率。同時,分析PPV、CVP預測膿毒性休克患者容量反應性的效能。

2 結 果

2.1兩組患者MAP、HR、PaO2/FiO2比較 兩組患者組內多時間點、組間多時間點MAP、HR、PaO2/FiO2比較,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后12、24 h,兩組患者MAP、PaO2/FiO2顯著高于治療前(P<0.05),HR顯著低于治療前(P<0.05);治療后24 h,觀察組MAP、PaO2/FiO2顯著高于對照組(P<0.05),HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者PPV、乳酸、CVP比較 兩組組內多時間點、組間多時間點PPV、乳酸、CVP比較,差異均有統計學意義(P<0.05);治療后12、24 h,兩組患者PPV、乳酸均顯著降低(P<0.05),兩組患者CVP均顯著升高(P<0.05);治療后24 h,觀察組患者PPV、乳酸水平顯著低于對照組(P<0.05),CVP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者MAP、HR、PaO2/FiO2比較

表2 兩組患者PPV、乳酸、CVP比較

2.3PPV及CVP等預測膿毒性休克患者容量反應性的效能 PPV預測膿毒性休克患者容量反應性的ROC曲線下面積(AUC)為0.763,CVP預測膿毒性休克患者容量反應性的AUC為0.672,PPV預測膿毒性休克患者容量反應性的效能優于CVP(P<0.05)。見圖1。

圖1 PPV及CVP預測膿毒性休克患者容量反應性的ROC曲線

2.4兩組患者預后比較 兩組患者28 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.5),觀察組6 h液體平衡量顯著高于對照組(P<0.05),觀察組肺水腫比例、ICU住院時間顯著低于或短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后比較或n(%)]

3 討 論

隨著ICU醫師對早期目標導向治療依從性的提升,精準液體復蘇的重要性備受關注,故而對容量狀態的動態評估顯得尤為重要,各種容量評估手段亦隨之發展。容量狀態的判斷指標由傳統的心率、血壓、神志、尿量逐漸過渡到壓力指標[如CVP、肺動脈楔壓(PAWP)]、容量指標(如PPV)、氧代謝指標(如乳酸)。雖然MAP較收縮壓、舒張壓能更好地反映組織灌注水平,但是血管活性藥物的應用干擾了其對組織灌注的評估,在縮血管藥物的作用下,MAP可升高,而組織灌注卻并未改善。理想狀態下,小時尿量可隨著全身容量狀態的改善而改善,腎臟灌注的增加而增加,但前提是需考慮基礎腎功能、輸液速度及利尿劑使用情況。因此這些一般指標不能作為反應容量狀態的標準[8]。

目前,CVP的臨床價值存在爭議,PEEP高于10 cmH2O及高腹壓狀態(腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征)均會使CVP明顯升高,因此,CVP單個測量值的臨床意義不大,但根據CVP的“2-5”原則可知:當給予一定的容量負荷后CVP上升 ≤2 mmHg時,提示心臟對容量的反應良好,可以繼續輸液治療[9]。然而,對于機械通氣的患者,通過ΔCVP預測心臟對容量的反應性則不甚理想。在機械通氣條件下,有學者通過對50例非心臟大手術患者進行容量負荷試驗,并觀察各項血流動力學指標變化與心輸出量之間的關系后發現:每搏量變異度(SVV)、PPV與容量反應性直接相關[10]。不同于CVP,PPV受到心肺交互作用原理影響,對于機械通氣造成的影響較小[11]。目前對于膿毒性休克患者的容量復蘇治療尚缺乏證據證明以上指標的顯著優勢,同時CVP、PPV等指標對患者容量反應性的預測效果也無定論。

本研究中,兩組患者組內多時間點、組間多時間點MAP、HR、PaO2/FiO2比較差異有統計學意義(P<0.05),治療后12、24 h,兩組患者MAP、PaO2/FiO2顯著高于治療前(P<0.05),HR顯著低于治療前(P<0.05),治療后24 h觀察組MAP、PaO2/FiO2顯著高于對照組(P<0.05),HR顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明,PPV指導膿毒性休克患者液體復蘇較CVP指導膿毒性休克患者液體復蘇更能有效改善患者血流動力學。BAPTESTE等[12]也在研究中得出相似結論,這可能與PPV基于心肺交互作用原理,受機械通氣及腹內壓影響較小有關。此外,PaO2/FiO2升高也預示膿毒性休克患者肺功能的改善,這對于減少患者機械通氣時間及改善患者預后而言具有十分重要的意義。乳酸是機體正常代謝的產物,可較好地反映患者末梢循環代謝情況及組織氧供情況。相對于PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)等,血乳酸水平對組織代謝水平的評估價值也更高。此外,多項研究表明,血乳酸水平的升高提示膿毒性休克患者預后不良[13-15]。本研究中,治療后24 h觀察組患者乳酸水平顯著低于對照組(P<0.05),提示PPV指導膿毒性休克患者液體復蘇較CVP指導膿毒性休克患者液體復蘇更能有效改善患者組織代謝水平。ISHIYAMA等[16]也在研究中得出相似結論,這可能與PPV指導策略下,患者血流動力學的顯著提升有關。本研究中,兩組患者28 d病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組6 h液體平衡量顯著高于對照組(P<0.05),觀察組肺水腫比例、ICU住院時間顯著低于或短于對照組(P<0.05);PPV、CVP預測膿毒性休克患者容量反應性的AUC分別為0.763、0.672,PPV預測效能優于CVP。本研究結果表明,PPV指導膿毒性休克患者液體復蘇較CVP具有更高的準確性及預測效能,并能有效縮短患者ICU住院時間,改善患者療效。DAGEL等[5]研究也提示,與CPV相比,PPV與膿毒性休克患者容量反應性具有更好的相關性。

綜上所述,PPV及CVP均能指導膿毒性休克患者液體復蘇,PPV對于指導膿毒性休克患者液體復蘇具有更高的準確性,值得臨床關注。