新形勢下ALL-in-One標準化、精益化管理中醫療檔案管理的優化策略探究

黃荷　顏艷　羅林才　莫雪蘭　周小瀟

新形勢下ALL-in-One標準化、精益化管理中醫療檔案管理的優化策略探究

文/黃 荷 顏 艷 羅林才 莫雪蘭 周小瀟

摘 要：醫療檔案管理作為醫院管理工作的重要組成部分，已成為醫院強化精益管理、推進高質量發展的重要環節。新形勢下，優化醫療檔案管理，以一體化思維對醫療檔案進行整合規劃，推進醫療檔案標準化、規范化建設，并借助檔案管理信息化與知識管理基本架構有效達成溝通、整合與分享，強化醫院各部門對醫療檔案的綜合運用，可最大限度地挖掘醫療檔案的潛在價值。

關鍵詞：醫療檔案；All-in-one；標準化；精益化；管理

隨著公立醫院綜合改革全面深化和信息化建設穩步推進，強化醫院標準化、規范化建設，構建科學、規范、高效的醫療管理和服務模式，已然成為當前各級醫療機構強化醫院精益管理，推進高質量發展的重要方向和必然選擇。

醫療檔案作為醫院管理和發展的重要組成部分，是公立醫院在醫療業務活動中形成的，用于記載醫療活動過程、醫療活動細節及醫療活動結果的資料，醫療檔案管理絕不僅僅是將醫院各部門所收集到的醫療信息進行簡單整理，而是直接關系到醫療教學、科研、疾病預防、醫療機構管理、醫療機構發展歷史及法律等各個方面。優化醫療檔案管理可強化對醫院管理、醫療診治、醫療研究等各項工作的支持力度，優化醫療服務流程及醫療資源配置，提高醫療服務質量和水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

一、新醫改對優化醫療檔案管理的促進作用

1.新醫改對醫療檔案管理工作的促進作用

新一輪醫藥衛生體制改革，旨在推進我國醫療衛生事業高質量發展。公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，其改革發展理所應當成為深化醫改的主場，而檔案管理作為醫院管理的重要一環，承載著醫院的歷史文化、開展活動、重大記錄和醫療查詢，是醫療追溯的核心來源和法律依據，對醫患雙方起著雙重保護，并為醫院的發展和決策提供咨詢。目前，醫療檔案管理理論的缺乏和不一致性、管理體制陳舊落后、管理方法簡單草率，導致我國醫療檔案管理中的矛盾和問題日益凸顯。在醫療事業的發展中，如何充分、合理、有效地利用海量的醫療檔案信息數據，助推醫院精細化管理和高質量發展，對現有的檔案管理理念、管理模式、工作流程、技術手段、利用效率等都提出了更高的要求。

2.信息技術對醫療檔案管理工作的促進作用

近年來，隨著信息技術快速發展和信息基礎設備設施的不斷完善，尤其是大數據時代的到來，深化醫藥衛生體制改革激發出醫院信息化建設的動力，在國家層面對醫院信息化建設的政策推動下，我國醫院信息化發展進入新的發展階段，以電子病歷為核心的醫院信息化建設，其目的是應用信息化手段全面提升臨床診療工作的智慧化程度，推進醫院內部信息系統集成整合，推進醫療數據統一管理應用，加快臨床診療無紙化進程，為檔案管理工作的開展注入全新活力。醫院的檔案數據可以利用信息化網絡技術實現電子化的檔案管理，通過入庫、保存、鑒定、檢索、利用、編輯、研究等多重環節，實現數字化管理模式。這種方式也將提高檔案信息的檢索率，推進檔案信息管理的共享化，達到便于存儲、計算和利用的檔案管理目標。

二、新醫改下優化醫療檔案管理工作的思維轉變

1.提升服務性思維

檔案利用是檔案管理的主要目的，但大多數醫院往往將工作重點放在如何提升醫療衛生服務、業務范圍拓展層面，缺乏對檔案數據管理的關注，沒有充分意識到檔案數據管理對醫院運營發展的重要性。醫療檔案作為醫院的一種無形資產，是醫院常規工作不可分割的部分，集中反映了醫院系統化管理的運行情況，對維持醫療機構正常運轉發揮著重要的服務職能作用，為醫院的發展規劃和科學決策提供可行性分析。新醫改形勢下，醫院檔案管理將呈現更加多元化、復雜化和多樣化的發展態勢，提升醫院檔案管理的服務性思維，促進醫療檔案從原本單一的收集和儲存功能向提高分析和使用功能轉變，提高檔案在醫院發展中的服務功能，是醫療機構發展的迫切需要。

2.樹立共享性思維

目前，大部門醫療機構在醫療檔案管理中只是簡單歸類和存放，沒有意識到該項工作與其他部門工作的銜接關系，不同部門之間的配合度較低，醫療檔案無法充分發揮價值。打破醫療機構內部各部門檔案信息自成體系的局面，建立各部門的合作機制，共同搭建檔案信息共享數據庫，依法開放檔案數據信息，促進檔案信息橫向和縱向的互聯互通，實現檔案信息大數據的資源共享和深度應用，是互聯網醫療背景下強化醫療檔案精細化管理，提升檔案運用質效的必由之路。

3.樹立數據化思維

隨著信息化技術在醫療衛生領域的應用，更多的醫院檔案信息趨向于以數據流的方式產生。譬如，傳統的醫療檔案管理模式是在病人康復出院后才進行醫療數據的收集和整理，由此形成的醫療檔案具有一定的滯后性?；ヂ摼W時代，病人在掛號、收費、住院、檢查、出院的任何一個環節均會產生數據信息，這種在治療過程中生成的醫療檔案具有數據流的特點。數據化思維也由此成為大數據環境下醫院檔案管理工作者不可或缺的一項重要思維能力。

三、ALL-in-One標準化、精益化醫療檔案管理體系的構建

1.利用四級文件類別+編碼促進醫療檔案分層分級管理

DNV作為一種基于風險的國際醫療認證標準，以“風險管控”為核心內容，該標準以ISO9001質量管理體系為基礎，建立醫療質量管理體系四級文件，為醫療檔案精細化管理提供了一種全新的思路和視角。

首先，依據精細化流程管理的頂層設計要求，將醫療檔案納入醫院質量管理四級文件架構體系，按一級文件質量手冊（Quality Manual）、二級文件管理程序（Quality Procedure）、三級文件操作程序（Working Instruction）、四級文件表格記錄（Table/Record）等結構進行共性、個性文件梳理和層級劃分，奠定醫療檔案標準化層級架構基礎。其次，在四級文件類別基礎上對各層級醫療檔案設置標準化編碼，統一編碼格式，構成檔案文件的唯一編碼，有效地對醫療檔案進行分層分類和標準化管理。此種檔案管理模式對患者診療過程中，分散于各科室的大量醫療文件進行了整合，建立由橫軸、縱軸組成的醫療檔案經緯架構，構建一套系統、完善、科學、規范的All-in-one醫療檔案管理模式。以此方式所建設完成的醫療檔案文件管理體系，有效建立文件與文件間、文件與表單間的互動與緊密關系，醫療檔案管理從“零敲碎打”轉變為系統整合，實現醫療檔案的一體化、標準化管理，促進不同科室、不同院區醫療檔案的互聯互通和及時共享。不僅確保各科室醫療檔案的統一性、準確性、完整性和規范性，更是優化醫療檔案管理流程，有力提升醫療檔案的管理、維護和利用效能，達到有架構、有效率，能不斷重復使用與深化落實的管理目標，為醫院精細化管理提供了醫療檔案支持。

2.強化醫療檔案全過程信息化管理

基于All-in-One標準下的醫療檔案，參照ISO9001質量管理體系四級文件管理模式，對醫療檔案進行信息化管理，不僅是將數據進行電子化摘取、輸入數據庫等操作，還設立專職DNV文管員及相關層級審核人員，強化對醫療檔案文件識別、收集、索引、獲取、修改、存放、維護及安全等八項工作全過程管理，確保文件流程的統一歸口管理。當文件需要修改時，經系統設定審核流程并完成批準后，系統將自動更新版本并回收原有文件，需作廢現有文件時，通過系統申請并經過審核、批準后，系統自動作廢文件，并在對全院范圍內進行實時跨科室查詢時，獲取的均是文件的最新版本、正確版本，有效避免醫療檔案文件的誤用。

在權限管理上，檔案管理部門不僅要對各歸檔部門進行使用權限設置，還要對用戶的使用及需求進行分類，用戶訪問數據時需要身份驗證才能進行數據的輸入和訪問。同時，需要歸檔的文件還須按流程層層審核，各歸檔文件通過在線流轉，審核完成進入歸檔，使醫療檔案收集、儲存、歸檔、利用由線下方式轉變為線上進行，實現醫院流程閉環及精細化管理。

3.構建醫療檔案文件之間的緊密連接

在ISO9001管理體系四級文件架構基礎上建立的All-in-one醫療檔案構建模式，一方面，類別層級增加了檔案與檔案之間的關聯性，使所有的文件或表單產生相互間的繼承與聯結關系；另一方面，借助互聯網強大的交互功能，能夠建立檔案間的信息化聯結，醫療檔案可以與相關檔案進行關聯，一份醫療檔案可以呈現其他關聯檔案。借以將醫院各科室的醫療檔案以All-in-one的方式合而為一，以此達到醫療檔案文件或表單之間環環相扣，形成緊密相連的文件族譜鏈條。

當醫療檔案中的文件或表單都能夠相互串聯時，促使醫療檔案所有流程管理回歸到有標準、有秩序的文件管理規范。同時，醫療檔案文件間的緊密連接關系，帶動其他維度共性流程與臨床流程間的完整規劃與互動，強化了檔案間的交互利用。

4.推進醫療檔案質量持續改進

持續改進是ISO9001質量管理體系的重要環節之一。通過系統平臺對醫療檔案資料全過程流轉進行自動化、智能化監管，能夠及時發現檔案資料在醫院日常運營管理過程中存在的符合性、適用性和完整性，對該檔案有任何意見可存放在信息系統中，制定行之有效的改進方案和措施，推進醫療檔案持續改進。在醫療檔案管理工作中實施PDCA循環，作為發現問題、改進工作的有效途徑，能夠使醫院檔案管理的基本思路和工作程序不斷優化，不斷提升檔案質量，使醫療檔案充分發揮實際效用。

四、實施效果評價

1.促進醫療檔案管理更加科學、規范

依據ISO9001質量管理體系建立系統、高效的All-in-one檔案管理體系，將以往分散于各個科室的醫療檔案文件進行系統整合，使“多套變一套”，同時設置檔案文件編碼，使每一份檔案都有唯一的身份標識，并借助互聯網平臺強化醫療檔案全過程智能化閉環管理，在節省大量人力、物力的同時，推進醫療檔案工作科學化管理，進一步提升醫療檔案歸檔的規范化和完整性。同時，標準化的All-in-one檔案管理體系，以文件管理創優了醫院管理和醫療服務，促進醫療檔案的實時共享，打破了部門間各自為政的工作狀態，理順和優化了醫療服務工作流程，規避管理盲區，為規范高效開展診療服務提供了堅實有力的保障。

2.進一步提升醫療質量與安全

依托信息化技術建立的All-in-one的醫療檔案體系，借助互聯網優勢實現檔案收集、整理、歸檔、利用的全過程智能化，不僅順應時代發展，還將檔案管理人員從繁雜的工作中解放出來，使檔案管理更有條理、更加高效。同時，強化對醫療檔案動態數據的前端控制和全程管理，使每一個關乎醫療質量與安全的環節均處于受控狀態，在精細化管理過程中，各項工作均做好書面記錄，使“說、寫、做”協調一致，確保了記錄的可追溯性，減少了某些推諉扯皮事件及醫療差錯事件的發生，進而達到嚴控風險，提升醫療安全和醫護質量的目標。

3.強大的交互功能，方便醫療檔案隨時調用

All-in-one醫療檔案管理體系構建了強大的文件族譜鏈條，各相關醫療檔案間的緊密連接，有力服務于臨床一線工作，尤其在突發危重患者的緊急救護過程中，依據醫療檔案文件強大的交互功能，通過計算機智能檢索，即使是在龐大的醫療檔案數據信息中，也可在第一時間精確匹配和查找到相關聯的目標文件，進行閱讀與使用依循。例如，患者個人信息、以往在院內的就診記錄、檢驗檢查結果和用藥等詳細的醫療檔案數據，便于完整掌握患者診療過程，為患者贏得黃金救治時間和提供精準治療。醫療檔案文件強大的交互功能，提高了檔案資料及時調閱和使用的便捷性，為后續順利開展各項診療工作提供有力的支持。

4.強化醫療檔案的知識應用提升功能

通過信息化系統的應用將醫療檔案進行更有效的管理與分享，以ISO9001質量管理體系為基礎的ALL-in-One文件架構規劃與醫院知識管理藍圖，以發展更多具備主題、分享與效能的管理性信息化整合架構，強化對醫療檔案信息數據的深層次挖掘、統計、分析和利用，不斷滿足醫療使用者對于管理制度、知識應用與學習功能的差異化需求，有效從操作層級（operation level）提升至決策與知識管理層級（decision & knowledge management ）應用，在醫療業務交流、醫療教學、醫療科研方面充分發揮醫療檔案的數據支撐。

五、結語

在醫療服務愈來愈重視效能的經營管理過程中，如何充分使醫療檔案的價值實現最大化挖掘和充分利用，考驗醫院管理者的思維決策和醫療檔案信息整合能力。因此，以整合性思維模式為前提，強化一體化的醫療檔案管理，推進標準化建設，并借助信息化手段，促進醫療檔案在公立醫院內部各部門間的醫療信息資源共享和交流，有力促進醫療活動順利開展，提升醫療技術水平、醫療知識分享和科研能力，持續推進醫院精益運營管理和高質量發展，進一步服務于醫院建設和發展大局。

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（作者單位：廣西醫科大學第二附屬醫院）

基金項目：2022年度廣西高校中青年教師科研基礎能力提升項目（2022KY0110）；2022年度廣西壯族自治區衛生健康委自籌課題（Z-A20220585）。

作者簡介：黃荷（1986—），女，漢族，廣西南寧人，本科，館員，研究方向：檔案管理；顏艷（1989—），女，壯族，廣西來賓人，碩士，館員，研究方向：檔案管理。