不同腹腔鏡下吻合方案對行全胃切除術胃癌患者手術相關臨床指標及術后并發癥的影響

田 浩 羅 奎

國藥東風花果醫院普外科,湖北省十堰市 442049

全胃切除術中消化道重建及食管—空腸吻合是目前胃癌手術操作難點所在,大部分學者仍通過上腹部切口輔助完成消化道重建,但肥胖、胸廓狹窄或病變高位侵犯人群并不適用[1-2]。近年來腔鏡吻合器械及技術不斷改進優化使得全胃切除術中消化道重建難度降低,其中經口釘抵座置入腔內吻合方案已被證實能夠解決腔內重建食管荷包縫合、抵釘座置入成功率低及無法在較高位置完成食管—空腸吻合等多方面問題,且有助于避免開胸手術導致嚴重創傷[3-4]。但目前國內經口釘抵座置入腔內吻合方案報道樣本量較少,且大部分存在選擇偏移或相關混淆影響因素,導致結論可信度相對欠缺[5]。針對以上問題本次研究納入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除術胃癌患者共176例,旨在探討腹腔鏡下輔助切口吻合和經口置入釘砧頭腔內吻合對行全胃切除術胃癌患者手術相關臨床指標及術后并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除術胃癌患者共176例,根據吻合方案分為兩組,其中腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合88例(輔助切口吻合組),經口置入釘砧頭腔內食管—空腸吻合88例(腔內吻合組)。納入標準:(1)經病理組織學檢查確診胃癌[6];(2)順利完成全胃切除術;(3)年齡18～75歲;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)遠處或腹腔轉移;(3)因大出血或穿孔就診;(3)合并其他系統惡性腫瘤;(4)凝血功能障礙;(5)重要臟器功能不全;(6)精神系統疾病。研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》要求,且患者及家屬知情同意。

1.2 手術方法 體位:頭高腳低20°～30°,同時仰臥分腿;術式:腹腔鏡常規五孔法全胃切除術;全胃切除和淋巴結清掃操作參考《日本胃癌公約》。

輔助切口吻合組采用腹腔鏡下輔助切口腔內食管—空腸吻合方案,具體操作:完成區域淋巴結清掃,于劍突下上腹正中切開7～10cm;離斷食管后將抵釘座送入斷端并收緊荷包;再離斷上段空腸(距屈氏韌帶15～20cm處),圓形吻合器經空腸遠端置入,距空腸切緣10cm左右擊發吻合食管—空腸端側,距食管—空腸吻合口2.5cm左右擊發吻合空腸殘端,距空腸殘端吻合口遠端45cm左右完成端側或側側吻合。

腔內吻合組采用腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合方案,具體操作:游離胃部及清掃區域淋巴結,離斷閉合食管;經口置入引導管達食管殘端,再做小切口牽拉引導管,保證釘砧頭中心桿徹底顯露。距屈氏韌帶下方15cm左右標記,經原戳孔延續5～6cm將胃及網膜拖出。分別于屈氏韌帶下方15cm左右和距遠端空腸開口50～60cm分別完成空腸離斷,近遠端空腸端側/側側吻合;經遠端空腸斷端再次置入OrVilTM吻合器,完成上空腸環和中心桿固定;重建氣腹后收緊釘砧頭和吻合器,完成食管殘端對線并擊發吻合食管—空腸端側;再以線性吻合器切割吻合空腸殘端,確定吻合口滿意后完成手術。

1.3 觀察指標 (1)患者基線特征資料;(2)手術相關臨床指標;(3)圍術期并發癥情況;(4)分析全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生影響因素。

2 結果

2.1 兩組基線特征資料比較 兩組基線特征資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線特征資料比較

2.2 兩組手術相關臨床指標水平比較 腔內吻合組消化道重建時間、切口長度、飲水恢復時間、進全流食及半流食時間均顯著少于輔助切口吻合組(P<0.05);兩組其他手術相關臨床指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關臨床指標水平比較

2.3 兩組圍手術期并發癥發生率比較 兩組圍手術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術期并發癥發生率比較(例)

2.4 全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生影響因素單分析 單因素分析結果顯示,是否行新輔助化療、不同淋巴結清掃數目及是否聯合臟器切除患者間術后食管—空腸吻合口瘺發生率比較差異有統計學意義(P<0.05);Logistic回歸模型多因素分析結果顯示,是否接受新輔助化療、淋巴結清掃數目及是否聯合臟器切除是影響全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生獨立因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生影響因素單因素分析(例)

表5 全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生影響因素多因素分析

3 討論

盡管腹腔鏡胃癌手術已得到廣泛發展,但腹腔鏡全胃切除消化道重建,特別是食管—空腸吻合的操作仍存在諸多困難。近年來國內外學者相繼對腹腔鏡全胃切除術中如何安全重建消化道進行了諸多探索。腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合方案近年來已被國外學者廣泛應用于全胃切除術消化道重建,但針對這一吻合方案效果及安全性報道證據級別較低,對于臨床指導價值較低[7-8]。有學者對全胃切除術中經口置入釘砧頭腔內吻合與輔助切口食管—空腸吻合方案臨床獲益差異進行比較,但樣本量較少且基線資料不平衡問題較為突出[9-10]。本次研究對兩組基線特征資料、手術相關臨床指標水平及圍手術期并發癥發生情況進行傾向性得分匹配分析,同時評估全胃切除術食管—空腸吻合口瘺發生影響因素,最大限度降低基線變量不平衡及混雜干擾問題,以期提高結論證據效力。

本次研究采用傾向性得分法匹配后兩組基線特征資料比較差異無統計學意義(P>0.05),提示兩組間具有可比性;進一步分析觀察到,腔內吻合組消化道重建時間、切口長度、飲水、全流食及半流食恢復時間均顯著少于輔助切口吻合組(P<0.05),證實全胃切除術中行腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合可減少消化道重建用時,促進術后康復,與既往研究結果一致[11];同時兩組圍手術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),則表明腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合方案安全性與常規吻合方案接近。

吻合口并發癥是評估胃癌手術安全性重要指標,而吻合口瘺是全胃切除術后最嚴重并發癥之一;不同臨床報道間有關全胃切除術中經口置入釘砧頭腔內吻合后吻合口瘺發生率存在較大差異,最高可達18%[12-13]。本次研究納入176例患者術后吻合口瘺發生率為13.64%(24/176),以上患者均全部納入匹配后人群,并將術后吻合口瘺發生影響因素,包括年齡、BMI、是否接受新輔助化療、腫瘤位置及最大徑納入匹配,更有助于提高不同吻合方案對于術后吻合口瘺發生影響方面評估準確性及客觀性。

本研究單因素分析結果顯示,是否行新輔助化療、不同淋巴結清掃數目及是否聯合臟器切除患者間術后食管—空腸吻合口瘺發生率比較差異有統計學意義;而腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合與術后吻合口瘺發生率關系并未被證實;但因術后吻合口瘺發生情況是全胃切除術食管—空腸吻合安全性評估關鍵指標,故多因素分析時仍納入這一指標,結果顯示是否接受新輔助化療、淋巴結清掃數目及是否聯合臟器切除是影響全胃切除術后食管—空腸吻合口瘺發生獨立因素(P<0.05),進一步提示腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合并未導致全胃切除術后吻合口瘺發生風險升高。

本次研究存在局限:(1)屬于回顧性報道,統計效力相較于隨機對照研究效力不足;(2)腔內吻合組術后吻合口瘺發生率盡管低于輔助切口吻合組,但組間比較并無統計學差異,筆者分析這仍可能與樣本量不足有關;(3)腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合和腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合組均在術后早期出現因吻合口瘺行急診手術病例,無法統計術后早期恢復指標。同時腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合和腹腔鏡下輔助切口食管—空腸吻合組術后均出現吻合口瘺,而吻合口瘺顯著延長術后恢復指標和術后住院時間,其中1例術后住院時間長達80d;以上情況可能導致兩組術后恢復指標間出現差異。臨床仍需設計更為嚴謹隨機對照試驗、通過更長時間隨訪來以全面地評估腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合技術可行性及安全性。

綜上所述,腹腔鏡下經口置入釘砧頭腔內吻合用于行全胃切除術胃癌患者能夠顯著縮短術中消化道重建和術后康復用時,且未增加食管—空腸吻合口瘺發生風險,價值優于腹腔鏡下輔助切口。