養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實踐現(xiàn)狀及對策

楊婷 陳佳增 何路生 傅靜

基金項目 自貢市社會科學(xué)界聯(lián)合會項目，編號：JKRWZ22?03

摘要? 對養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)的國內(nèi)外實踐現(xiàn)狀、現(xiàn)存問題進行綜述，提出促進養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展的對策，以期為我國養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 老年人；養(yǎng)老機構(gòu)；安寧療護；對策；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.015

據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.70%[1]。據(jù)民政部最新數(shù)據(jù)顯示，“十四五”期間，我國老年人口將突破3億人，從輕度老齡化邁入中度老齡化[2]。隨著我國老齡化的不斷攀升及養(yǎng)老理念的轉(zhuǎn)換，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求將進入高增長階段。老年人對養(yǎng)老服務(wù)將提出更多、更高的新要求，逐漸重視“善終”，強調(diào)臨終期生命質(zhì)量。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)表《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》[3]，安寧療護服務(wù)被納入老年人的健康發(fā)展規(guī)劃中，要求加強安寧療護養(yǎng)老建設(shè)。但我國安寧療護服務(wù)存在低覆蓋率[4]、低質(zhì)量[5]等特點，且養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)尚處于發(fā)展階段，服務(wù)體系構(gòu)建不完善，難以滿足老年人日益增長的照護需求。因此，為進一步梳理我國養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實踐情況，促進養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展，現(xiàn)將養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)的國內(nèi)外實踐現(xiàn)狀、存在問題及對策綜述如下。

1? 國外養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實踐現(xiàn)狀

1.1 英國 1967年英國建立全球第1所臨終關(guān)懷機構(gòu)[6]。但隨著英國老齡化人口的增長，養(yǎng)老院已是許多老年人死亡前的居住地。因此，英國為支持養(yǎng)老院安寧療護的發(fā)展，在1999年給予專科姑息治療方面的支持包括：①培養(yǎng)臨床護理專家；②在養(yǎng)老院設(shè)立“臨終關(guān)懷病床”；③為養(yǎng)老院工作人員提供安寧療護教育和培訓(xùn)；④多學(xué)科聯(lián)合制定照護方案[7]。2004年英國臨終關(guān)懷服務(wù)改善計劃特別關(guān)注養(yǎng)老院，倡導(dǎo)使用經(jīng)過修改的主流“工具”，如金標準框架（gold standards framework，GSF）、利物浦關(guān)懷路徑（Liverpool care pathway，LCP）、優(yōu)先護理計劃（preferred priorities for care，PPC）等指導(dǎo)養(yǎng)老院安寧療護的實踐[8]。2007年英國制定《國家臨終關(guān)懷方案》，以支持養(yǎng)老院提供臨終關(guān)懷，促進養(yǎng)老院臨終關(guān)懷的積極發(fā)展[9]。2013年英國臨終關(guān)懷戰(zhàn)略和歐洲姑息治療協(xié)會成立專門工作組支持養(yǎng)老院工作人員的臨終關(guān)懷教育[10]。

1.2 美國 美國首所臨終關(guān)懷院于1975年成立，在1983年通過醫(yī)療保險臨終關(guān)懷福利獲得公共資金[11]。1985年美國出臺《綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法案》，放松對臨終關(guān)懷納入養(yǎng)老院的限制，允許在養(yǎng)老院接受醫(yī)療保險臨終關(guān)懷[12]。為獲取保險資格，醫(yī)生和臨終關(guān)懷醫(yī)療團隊必須證明病人是不治之癥，按病情發(fā)展，預(yù)期壽命≤6個月，并放棄有關(guān)醫(yī)療保險資助的治療性護理[13]。1994年預(yù)立醫(yī)療照護計劃進入養(yǎng)老院安寧療護服務(wù)，但局限于對心肺復(fù)蘇的討論[14]。2004年，美國養(yǎng)老院安寧療護工作人員普遍經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，且78%的養(yǎng)老院與外部安寧療護項目簽訂了合約，至2009年上漲到87%[15?16]。2008年7月，美國政府強制上報臨終關(guān)懷登記者的機構(gòu)訪問量和養(yǎng)老院臨終關(guān)懷的提供量，以收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)確定安寧療護環(huán)境的準確分布，進而促使養(yǎng)老院安寧療護服務(wù)的發(fā)展[11]。

1.3 日本 在亞洲國家中，日本最先引進安寧療護。1981年建立第1個臨終關(guān)懷機構(gòu)，1991年成立安寧緩和醫(yī)療協(xié)會并設(shè)立安寧療護病房[17]。1963年第1所養(yǎng)老院建立，當前65歲以上老年人入住養(yǎng)老院的90%護理費用由公共長期護理保險（LTCI）支付[18]。2000年日本政府在LTCI收費表中引入了財務(wù)激勵措施，鼓勵養(yǎng)老院提供更多的臨終關(guān)懷服務(wù)[19]。2006年修訂版中引入LTCI費用表中的臨終關(guān)懷護理獎金，提高了養(yǎng)老院的入住率、死亡率及臨終護理質(zhì)量[20]。2007年頒發(fā)《日本養(yǎng)老院臨終關(guān)懷護理指南》，該指南提出了養(yǎng)老機構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，并引入了臨終關(guān)懷會議，促進多學(xué)科專業(yè)人員之間的溝通，提高養(yǎng)老院臨終關(guān)懷的質(zhì)量[21]。

2? 國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實踐現(xiàn)狀

1982年香港成立第1個咨詢小組形式的安寧療護機構(gòu)，1986年第2個安寧療護小組在養(yǎng)老院成立[22?23]。目前，香港養(yǎng)老院的姑息治療和安寧療護服務(wù)尚處于起步階段，且養(yǎng)老院不是法律認可的死亡地點[24]。養(yǎng)老院在老年人不適時將其送往醫(yī)院，以致多數(shù)老年人在醫(yī)院死亡。但一項研究顯示，約35%的人愿意在養(yǎng)老院度過生命的最后階段，88.0%的病人希望獲得有關(guān)醫(yī)療的預(yù)先指示，且老年人愿意為養(yǎng)老院的安寧療護服務(wù)支付額外的費用[25?26]。因此，2009年9月香港西部社區(qū)老年評估小組與兩個養(yǎng)老院合作，為養(yǎng)老院居民提供安寧療護服務(wù)[27]。2015年10月，香港醫(yī)院管理局實施“加強社區(qū)老年評估小組支持養(yǎng)老院臨終病人”計劃，要求配備1名病例管理護士和1名安寧療護專家并為社區(qū)老年評估小組提供員工培訓(xùn)[28]。2018年Chan等[29]研制量表，用于衡量養(yǎng)老院員工提供姑息治療和臨終關(guān)懷的準備情況，了解他們在臨終關(guān)懷方面的不足和需求。1990年臺灣開展臨終關(guān)懷服務(wù)，主要由醫(yī)院向病人和家庭輸送臨終關(guān)懷服務(wù)[30]。2009年安寧療護正式納入健康保險，使住在護理之家或安養(yǎng)機構(gòu)的長者也可申請安寧療護居家護理[31]。2014年實行《推廣安寧緩和醫(yī)療社區(qū)照護模式試辦計劃》，2017年實行《醫(yī)療垂直整合銜接照護試辦計劃》，讓住家或養(yǎng)護機構(gòu)的終末期病人能夠獲得安寧療護專業(yè)團隊的定期探訪與處置[32]。龍紀萱等[33]研究顯示，目前臺灣護理之家普遍未實行安寧療護服務(wù)，工作者在實踐安寧療護時面臨眾多困境，缺少安寧療護相關(guān)經(jīng)驗。青島養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展較好，其中以北紅十字老年護理院和新泰康養(yǎng)老院最具代表性，是集醫(yī)療、護理、生活照護及臨終關(guān)懷為一體的醫(yī)療保險定點機構(gòu)[34?35]。上海將養(yǎng)老機構(gòu)的安寧療護納入醫(yī)保報銷，試點長期護理險包含安寧療護病人生活護理照料部分，促進了養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護的發(fā)展[36]。2017年，國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》的通知指出，完善養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)設(shè)施，為老年人提供臨終關(guān)懷服務(wù)[37]。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與安寧療護中心緊密對接，建立協(xié)作關(guān)系[38]。隨后各地政府積極響應(yīng)，不斷摸索養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展路徑。現(xiàn)階段，養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實施雖已步入了正軌，但仍存在很多問題需要不斷實踐和解決。

3? 我國養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)存在的問題

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)覆蓋率低、服務(wù)體系不完善 我國具有安寧療護服務(wù)功能的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量較少，且服務(wù)內(nèi)容局限。青連斌[39]調(diào)查421所養(yǎng)老院顯示，超過65%養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)有臨終關(guān)懷室，但平均每家養(yǎng)老機構(gòu)僅擁有1.84間，難以滿足老年人對“善終”的需求。養(yǎng)老機構(gòu)雖能夠提供安寧療護服務(wù)，但常常限于疼痛治療或志愿者服務(wù)[40]。且安寧療護服務(wù)無專門的管理機構(gòu)，服務(wù)體系不完善，尚未有機構(gòu)準入標準、實施安寧療護服務(wù)計劃、標準與評價指標等。隨著老齡化的加劇，現(xiàn)存的養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)勢必要盡快擴充和完善才能滿足臨終老年人優(yōu)逝需求。

3.2 缺乏專業(yè)的安寧療護團隊 養(yǎng)老機構(gòu)臨終需求日益增長，養(yǎng)老院工作人員是實施安寧療護服務(wù)的主體，需具備專業(yè)的安寧療護綜合素質(zhì)。但養(yǎng)老服務(wù)人員臨終關(guān)懷知識薄弱、綜合素質(zhì)良莠不齊。馮小君等[41]研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護理員的臨終關(guān)懷知識水平較低，臨終關(guān)懷知識來源局限，缺乏臨終照護的技巧和方法。雖有養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)開展合作，但安寧療護服務(wù)仍具有局限性，難以提供完備、個性化的臨終照護。同時，由于養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)濟效益較差、職業(yè)前景受限、培訓(xùn)學(xué)習(xí)機會少等，高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員大多不愿進入養(yǎng)老機構(gòu)工作，阻礙了養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)的發(fā)展。

3.3 國家及社會支持度低 國家及政府支持力度不足，安寧療護實施標準及規(guī)范不明確，阻礙了老年人的選擇。我國尚未建立相關(guān)立法和長期護理保險制度，各項政策更偏向于醫(yī)療方面，養(yǎng)老機構(gòu)臨終病人難以獲得相應(yīng)的權(quán)益保障和政府補助。此外，養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護缺乏來自高校、志愿組織、專業(yè)安寧療護中心等社會資源，尤其是生死教育和專業(yè)性指導(dǎo)。受傳統(tǒng)生死觀念的影響，大眾臨終意識薄弱，養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護認同、接受、支持度較低，導(dǎo)致安寧療護開展困難及實踐質(zhì)量不佳。

4? 對策

4.1 加大政策引領(lǐng)，促進安寧療護發(fā)展 養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容側(cè)重于老年人的生活照料，安寧療護服務(wù)實施率極低，老年人臨終生命質(zhì)量難以保證。國家政策引領(lǐng)是開展養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護的前提，是推動安寧療護發(fā)展的重要一環(huán)，只有將養(yǎng)老機構(gòu)與安寧療護有機結(jié)合，才能滿足老齡化背景下老年人的健康需求。我國雖強調(diào)將安寧療護服務(wù)納入老年的健康發(fā)展中，但缺乏相關(guān)政策及宣傳。首先，應(yīng)積極制定養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護實施政策、指南及規(guī)范等；其次，結(jié)合國內(nèi)外實施經(jīng)驗，增加養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護試點，擴大安寧療護實施范圍；最后，加大資金融入，建立安寧療護保險制度，保障養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護的建設(shè)與發(fā)展。多方支持，切實增加老年人安寧療護服務(wù)供給，精準對接老年人多樣化的健康服務(wù)需求。

4.2 培養(yǎng)多學(xué)科協(xié)作的專業(yè)團隊 構(gòu)建由醫(yī)生、護士、護工、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及志愿者等組成的多學(xué)科團隊。通過專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)及安寧療護中心輸送專業(yè)性人才或定期開展培訓(xùn)，提高養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)人員的專業(yè)技能。注重服務(wù)人員的專業(yè)能力，定期組織學(xué)習(xí)交流和團體心理輔導(dǎo)，幫助其樹立正確的職業(yè)觀，提高其積極應(yīng)對能力。通過培養(yǎng)多學(xué)科的專業(yè)團隊為臨終老年人制定個性化專業(yè)的安寧療護方案，推動養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展。

4.3 開展生死教育，普及安寧療護理念 安寧療護服務(wù)隨著日益增長的老年養(yǎng)老健康服務(wù)需求應(yīng)運而生，但其接受度卻較低。因此，需積極開展生死教育，轉(zhuǎn)換大眾傳統(tǒng)生死觀念，推動安寧療護發(fā)展。首先，國家政策指導(dǎo)，建立健全安寧療護服務(wù)準則及保險報銷制度，鼓勵依托社會平臺、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)和志愿組織等發(fā)放宣傳手冊、科普講座及視頻播放等宣傳生死教育，普及安寧療護理念；其次，加大社區(qū)宣傳，通過張貼宣傳冊、組織老年活動、健康宣講等滲透正確生死觀念；最后，教育干預(yù)措施，特別是醫(yī)學(xué)類高校開展死亡文化生死教育課程，提高護生對生命的感悟和理解，并將臨終知識傳輸至社會。

5? 小結(jié)

目前，我國養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護發(fā)展尚處于起步階段，仍存在不少問題。養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)覆蓋率低、服務(wù)體系不完善、缺乏專業(yè)的安寧療護團隊、國家及社會支持度低是影響?zhàn)B老機構(gòu)安寧療護發(fā)展的主要因素。因此，需加強安寧療護政策建設(shè)、人才培養(yǎng)和生死教育等，促進我國養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護服務(wù)迅速、高質(zhì)量發(fā)展。

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（收稿日期：2022-04-21；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）