太極拳結合針灸對急性心肌梗死PCI術后病人心率變異性、心功能及生活質量的影響

史海陽 郭新斌 李圣耀

摘要? 目的：分析太極拳聯合針灸對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術（PCI）后病人心率變異性、心功能和生活質量的影響。方法：將2019年9月—2021年11月在山西中醫藥大學附屬醫院心病科就診的急性心肌梗死PCI術后病人隨機分為對照組27例和試驗組31例，對照組接受常規藥物治療和健康宣教，試驗組在對照組基礎上進行太極拳聯合針灸治療，共12周。干預前后比較兩組病人心率變異性（HRV）、心功能、6 min步行距離（6MWD）和生活質量簡表（SF?36）評分。結果：干預期間病人共發生再住院6例，其中對照組5例，試驗組1例。治療前兩組病人HRV、心功能、6MWD和SF?36評分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后試驗組RR間期標準差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）、交感/迷走平衡指數（LF/HF）、左室射血分數（LVEF）、舒張末期內徑（LVD）、二尖瓣口舒張早期血流速度和舒張晚期血流速度的比值（E/A）、6MWD和SF?36評分顯著優于治療前（P<0.05），且RMSSD、SDNN、LF/HF、LVEF、LVD、6MWD及SF?36的生理職能、生理功能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康的得分顯著優于對照組（P<0.05）。結論：太極拳聯合針灸是一種安全有效的康復措施，可改善急性心肌梗死PCI術后病人的心率變異性、心功能、6 min步行距離及生活質量。

關鍵詞? 急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；太極拳；針灸；心臟康復

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.035

經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療急性心肌梗死（AMI）的首選手段[1]。盡管PCI可迅速恢復血液循環和挽救心臟功能，但隨著疾病轉歸和生物?心理?社會醫學模式的建立，PCI并不是治療的終點[2]。以有氧運動為核心的心臟康復計劃對不同心血管疾病類型的康復作用，已從整體、器官、細胞和分子水平進行了廣泛而深入的研究，得到共識性的理論觀點為：心臟康復可有效改善罹患心血管疾病者的心肺功能和生活質量，并可穩定、延緩或逆轉動脈硬化過程，控制高危因素水平，降低再梗發生率[3?7]。然而，較多有效的運動干預需在醫療機構內，在專業人員監督、指導下借助相關儀器進行，且醫療費用高。針對貫穿終生的心臟康復周期而言，綠色經濟、無需監督且可實時練習的運動方式對心臟康復更具有意義。速度緩慢且運動強度適中的太極拳是中醫學的瑰寶，其在心臟康復方面的康復價值已被大量研究證實[6，8?9]。最近的研究綜述表明，太極拳可降低PCI術后病人心血管疾病危險因素水平，改善微循環、心肌功能和心肺功能，降低發病率和死亡率[5]。此外，部分研究認為太極拳可通過促進自主神經平衡改善心肺功能[3]。諸多研究團隊針對針灸和心臟康復也展開了較多有影響的探索，結果發現針灸可調節自主神經功能平衡，減少心肌細胞凋亡，提升心功能[10?11]。太極拳和針灸的有效機制均涉及自主神經，而心肺活動受自主神經調控[12?13]，多種康復技術聯合使用的康復受益要遠大于單一技術[14]，太極拳結合針灸對于心臟康復可能更加有效。因此，本研究旨在探究太極拳聯合穴位針灸對急性心肌梗死PCI術后病人自主神經功能、心功能和生活質量的影響，以期為心臟康復方案的建立提供數據支撐和理論指導。

1? 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年9月—2021年11月在山西中醫藥大學附屬醫院心病科就診的急性心肌梗死PCI術后病人為研究對象。納入標準：符合急性心肌梗死診斷標準，并進行PCI手術，且處于穩定恢復期者[15]；符合美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級[16]；符合《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[17]中PCI術后運動康復危險分層的中低危者；年齡30～75歲。本研究已經醫院倫理委員會審批，病人均簽署知情同意書。排除標準：伴有或運動過程中嚴重心律失常、高血壓或血流動力學不穩定者；合并嚴重肺部疾病或肝腎功能不全者；存在認知障礙或精神疾病無法溝通者；下肢肌骨系統急性損傷或嚴重骨關節疾病者。脫落及剔除標準：符合納入標準并簽署知情同意的病人，中途因任何原因的退出，均視為脫落病例；在干預周期內，參與者違反治療方案合并其他用藥、未按規定參與、資料不全以至于影響療效判定者，視為剔除病例。采用隨機數字表法將符合納入標準的68例病人隨機分為對照組和試驗組各34例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組接受常規藥物治療和健康宣教，服用藥物類型由醫師根據病人癥狀開具處方，如阿司匹林、阿托伐他汀鈣片等。健康宣教內容包括疾病相關知識和注意事項、危險因素控制、飲食指導、生活習慣養成等。

1.2.2 試驗組干預方法 試驗組在對照組的基礎上進行太極拳聯合針灸治療，兩種技術治療順序隨機。針灸穴位定位依據國家標準[18]，選取的穴位包括雙側內關（PC6）、足三里（ST36）、郄門（PC4）、心俞（BL15）、肺俞（BL13）、膈俞（BL17）、三陰交（SP6）、合谷（LI4）及百會穴（GV20）。由1名經驗豐富的針灸科醫師實施，以消除因施針人員而導致的混雜因素。在具體操作中，選用華佗牌針灸針，要求快速進針和快速捻轉，得氣后施平補平瀉手法，以局部明顯酸脹感為宜。上述諸穴留針30 min，每日1次，每周3次，持續12周。本研究實施的太極拳類型為國家體育總局推薦的24式簡化太極拳，由2名太極拳教練進行教學（前2周為帶教，后10周為監督指導下的自我練習）。運動強度是心臟康復訓練中確保安全性和有效性的前提[19]。入組后采用“（最大心率-靜息心率）×50%+靜息心率”的計算方法計算受試者的靶心率，并要求受試者熟悉自我感知疲勞程度評分方法（Borg得分為12～16分）[20]。練習中以心率和自我感知疲勞程度作為運動強度衡量，采用心率帶實時監控病人的心率變化，并詢問受試者疲勞感受。根據結果指導病人調節架勢重心高低和速度，以調整運動強度在合適的范圍內。該太極拳訓練包括熱身（5 min）、24式簡化太極拳鍛煉（20 min）、放松整理（5 min），每日1次，每周3次，持續12周。

1.3 評價指標

1.3.1 心率變異性 心率變異性可評估心臟自主神經調節的動態平衡，是反映自主神經系統復雜性和適應性的敏感指標[3，21]。采用便攜式動態心電圖儀器獲取病人安靜狀態下30 min的動態心電圖。評估指標包括RR間期標準差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）及交感/迷走平衡指數（LF/HF）。

1.3.2 心功能 所有病人均在本院超聲科接受心臟彩超檢查，測試時間為09：30～11：00，采用彩色多普勒超聲評估病人的心功能。指標包括左室射血分數（LVEF）、舒張末期內徑（LVD）及二尖瓣口舒張早期血流速度和舒張晚期血流速度的比值（E/A）[22]。

1.3.3 6 min步行距離（6MWT） 參照6MWT測試指南，記錄干預前后受試者6 min內以最快速度在平坦地面上行走的距離[20，23]。

1.3.4 生活質量 采用生活質量簡表（SF?36）評估干預前后病人的生活質量，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和心理健康（MH）[24]。得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示。采用Shapiro?Wilk檢驗正態分布，若滿足則組間比較采用獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗，若不滿足則采用非參數檢驗。定性資料用例數（百分比）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人臨床資料比較 本研究共納入68例PCI術后病人，在12周干預內對照組7例病人脫落（出院5例，主動退出2例），試驗組3例病人脫落（出院2例，主動退出1例）。最終共納入58例病人，其中對照組27例，試驗組31例。兩組一般資料比較差異無統計學醫院（P>0.05）。此外，共出現6例不良事件（對照組5例，試驗組1例），均為再住院，無死亡病人。詳見表1。

2.2 干預前后兩組病人心率變異性相關指標比較（見表2）

2.3 干預前后兩組病人心功能比較（見表3）

2.4 干預前后兩組病人6MWT和生活質量比較（見表4）

3? 討論

社區和居家康復是心臟康復體系的重要組成部分[25]。從心臟康復的長遠意義而言，追求特殊新型的康復技術遠沒有運動習慣的養成重要，綠色經濟且易于推廣的太極拳鍛煉完美契合社區居家康復所需。本研究結果發現，太極拳聯合穴位針灸可促進自主神經平衡、心功能和生活質量提升，且沒有增加不良事件發生率，表明太極拳聯合穴位針灸綜合干預對于PCI術后病人心臟康復是安全、有效的。

心率變異性是一種可用于評估心臟交感神經?副交感神經平衡和調制的非侵入性指標[3，12]。Greiser等[26]研究認為，因自主調節失衡的心率變異性降低是心臟疾病病人的主要問題，更為具體地說是副交感神經活動降低和交感神經活動增強。根據中醫學理論，交感神經和副交感神經的關系可以用陰陽對立、陰陽消長和陰陽轉化的理論來闡釋，在不同的生理狀態下，交感與副交感神經系統具有不同的陰陽對立屬性[7，21]。Qi等[27]研究表明，太極拳鍛煉可增強迷走神經活動，降低交感神經活動，進而促進交感神經張力再次平衡。本研究也同樣發現這一現象，即太極拳聯合穴位針灸的綜合干預方案可提高PCI術后病人的SDNN、RMSSD及LF/HF。緩慢深度的呼吸訓練和有氧運動是調制自主神經控制和增加心率變異性的兩種運動[28?29]。從理論推測，以膈肌呼吸和緩慢有氧為特點的太極拳在調制自主神經平衡方面更具有優勢。此外，Kimura 等[30]研究發現，針刺內關穴、合谷、足三里和百會穴可增加輕度高血壓病人的迷走神經活動和調制自主神經平衡。因此，本研究中聯合干預策略對于PCI術后病人自主神經平衡調制的作用可能由太極拳和針灸兩部分作用組成。

正常的心功能是PCI術后病人維持日常活動、運動耐力和回歸社會的關鍵[17]。本研究發現，12周太極拳聯合針灸干預后，PCI術后病人LVEF、LVD及E/A顯著改善。提示長期太極拳鍛煉有助于提升心臟功能。龍騰等[31]研究發現，12周24式的太極拳聯合有氧踏車可提高冠心病PCI病人的峰值攝氧量、LVEF和生活質量。強度適中的有氧太極拳可通過多途徑，多靶點發揮心血管保護作用，如防治心肌纖維化，降低心率，增加心肌收縮力，提高心排血量等[32]。此外，動物研究認為，電針內關穴可改善急性心肌缺血大鼠的心功能，并減少心肌細胞凋亡，推測其機制可能與調節炎癥因子有關[11]。從解剖層面而言，心臟功能受自主神經的直接調控，因此自主神經平衡可能也有助于心功能的改善[3]。然而，由于本研究未進行自主神經平衡指數和心功能指標的相關性研究，心功能的改善可能與太極拳有氧促進、誘導自主神經平衡和針灸效應有關。

良好的步行能力依賴于心功能的持續泵血輸出和下肢運動能力[23]。研究發現，6MWD與罹患心血管疾病者的死亡率成反比[20]。本研究結果發現，太極拳聯合針灸可顯著改善PCI術后病人的6MWD。馬純潔等[20]探究了12周楊氏太極拳對冠心病病人心功能和6MWD的影響，結果發現，干預后6MWD由393.67 m提升至510.40 m，且心功能分級療效顯著上升。此外，Meta分析也支持太極拳在改善心功能和6MWD方面的積極作用[6]。不同于其他形式的有氧運動，太極拳是一項“勁走螺旋”整體化的傳統健身方法，要求練習者始終保持屈髖屈膝半蹲姿勢，并在獨特的足部支撐方式和步法下控制身體轉移，在這種特定的姿勢下需要完成大量的向心、離心和等長收縮及肌群間的協調訓練[4，33]。Song等[34]研究發現，長期太極拳練習可有效提升下肢肌肉力量和運動控制能力。因此，6MWD的顯著提升可能歸因于心功能和運動能力的雙重提升。

心臟康復的最終目的在于最大程度恢復PCI術后病人生理?心理功能和提升生活質量[25]。本研究結果發現，12周太極拳聯合針灸干預可有效提升PCI術后病人的生活質量。研究表明，太極拳可有效提升參與者的生活質量，其有效性可能與生理功能改善和心理障礙（如焦慮、抑郁、睡眠障礙等）緩解有關[35]。太極拳強調精神內守和排除雜念，可通過調理氣血疏導情志，進而緩解焦慮、抑郁等心理障礙[3，6]。由此來看，太極拳集養神和鍛體于一體，可能是生活質量提升的潛在原因。

科學的心臟康復計劃能夠顯著降低心血管疾病風險和不良事件的發生率，促進健康行為的養成，減少再次發作的風險[17]，其中運動干預的安全性是有效性的前提。本研究結果發現，與對照組相比，試驗組病人再住院率更低，并且在運動干預期間無其他不良事件發生，表明太極拳聯合針灸用于心臟康復的安全性。關于太極拳單次練習中的研究表明，其運動強度約為55%峰值攝氧量和58%心率儲備，能量消耗在4.1～6.7 METs[36]。此外，運動干預的依從性和參與度是影響心臟康復的重要因素[9]。研究發現，與其他干預措施相比，太極拳更加有利于那些因不喜歡運動而拒絕參加心臟康復的病人，可能是因為太極拳練習更加有利于養成長期的運動習慣[20]。

4? 小結

太極拳聯合穴位針灸是一種安全有效的康復措施，可顯著改善急性心肌梗死PCI術后病人的自主神經功能、心功能、6MWD步行距離和生活質量。但本研究存在如下局限：未設計太極拳或針灸對照組，以至于無法明確太極拳和針灸在調制自主神經平衡控制和改善心功能方面是否存在協同作用；缺乏隨訪設計，不清楚太極拳聯合針灸的長期有效性。未來研究應設計太極拳或針灸對照組和隨訪階段，以明確不同康復干預之間的協同作用和長期有效性。

參考文獻：

[1]? OZAKI Y，HARA H，ONUMA Y，et al.CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention（PCI） for acute myocardial infarction（AMI） update 2022[J].Cardiovascular Intervention and Therapeutics，2022，37（1）：1-34.

[2]? 王雪娟，王慶高，龍杰，等.傳統運動療法對經皮冠狀動脈介入術后心臟康復的影響[J].河南中醫，2022，42（4）：601-604.

[3]? COLE A R，WIJARNPREECHA K，CHATTIPAKORN S C，et al.Effects of Tai Chi exercise on heart rate variability[J].Complementary Therapies in Clinical Practice，2016，23：59-63.

[4]? SALMOIRAGO-BLOTCHER E.Design and methods of the gentle cardiac rehabilitation study--a behavioral study of Tai Chi exercise for patients not attending cardiac rehabilitation[J].Contemporary Clinical Trials，2015，43：243-251.

[5]? TAN T Y，MENG Y Y，LI X Y，et al.The novel effectiveness of Tai Chi on cardiopulmonary fitness among stroke patients in the recovery phase：a study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2021，22（1）：614.

[6]? YANG Y L，WANG Y H，WANG S R，et al.The effect of Tai Chi on cardiorespiratory fitness for coronary disease rehabilitation：a systematic review and Meta-analysis[J].Frontiers in Physiology，2017，8：1091.

[7]? 江巍，姚萍，周凱欣，等.陳可冀院士“動靜結合”康復理念在心臟康復中的指導意義[J].中國中西醫結合雜志，2018，38（5）：608-610.

[8]? 余冬梅，鄧學軍，周世恒.太極拳康復鍛煉對老年急性心肌梗死PCI術后病人心肌纖維化標志物水平的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（17）：2960-2963.

[9]? 高嘉良，陳光，李海霞，等.以太極拳為主的中醫傳統運動在心臟康復中的作用[J].中醫雜志，2021，62（3）：199-204.

[10]? YANG Y，LI Y Y，ZHENG Y Y，et al.The effect of acupuncture combined with aerobic exercise for coronary heart disease as cardiac rehabilitation[J].Journal of Healthcare Engineering，2022，2022：4903265.

[11]? SUN K，WU J H，XU S L，et al.Effect of electroacupuncture at "Neiguan" （PC 6） on cardiac function and inflammatory factors of acupoint area in rats with acute myocardial ischemia[J].Chinese Acupuncture & Moxibustion，2021，41（11）：1249-1255.

[12]? ZIEMSSEN T，SIEPMANN T.The investigation of the cardiovascular and sudomotor autonomic nervous system--a review[J].Frontiers in Neurology，2019，10：53.

[13]? CHUNG J W Y，YAN V C M，ZHANG H W.Effect of acupuncture on heart rate variability：a systematic review[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2014，2014：819871.

[14]? KAKUDA W.Future directions of stroke rehabilitation[J].Clinical Neurology，2020，60（3）：181-186.

[15]? GILLUM R F，FORTMANN S P，PRINEAS R J，et al.International diagnostic criteria for acute myocardial infarction and acute stroke[J].American Heart Journal，1984，108（1）：150-158.

[16]? CARABALLO C，DESAI N R，MULDER H，et al.Clinical implications of the New York Heart Association Classification[J].Journal of the American Heart Association，2019，8（23）：e014240.

[17]? 陳紀言，陳韻岱，韓雅玲，等.經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2016，24（7）：361-369.

[18]? 武曉冬，黃龍祥，趙京生.《經穴名稱與定位》（GB/T 12346—2021）標準解讀[J].中國針灸，2022，42（5）：579-582;584.

[19]? 楊絮飛，張抒揚.心臟康復中個體化運動處方的制定[J].中國實用內科雜志，2017，37（7）：587-589.

[20]? 馬純潔，洪怡，施晨，等.太極拳對社區冠心病病人心功能和6 min步行距離的影響[J].中國運動醫學雜志，2020，39（1）：26-32.

[21]? 董晶晶，胡慶川，魏玉龍，等.基于心率變異性探討“意守”的自主神經系統調控效應[J].遼寧中醫雜志，2022，49（4）：8-12.

[22]? SHI Z M，WEN H P，LIU F R，et al.The effects of Tai Chi on the renal and cardiac functions of patients with chronic kidney and cardiovascular diseases[J].Journal of Physical Therapy Science，2014，26（11）：1733-1736.

[23]? PAPATHANASIOU J V，ILIEVA E，MARINOV B.Six-minute walk test：an effective and necessary tool in modern cardiac rehabilitation[J].Hellenike Kardiologike Epitheorese，2013，54（2）：126-130.

[24]? LINS L，CARVALHO F M.SF-36 total score as a single measure of health-related quality of life：Scoping review[J].SAGE Open Medicine，2016，4：2050312116671725.

[25]? 中國心血管疾病病人居家康復專家共識編寫組.中國心血管疾病病人居家康復專家共識[J].中國循環雜志，2022，37（2）：108-121.

[26]? GREISER K H，KLUTTIG A，SCHUMANN B，et al.Cardiovascular disease，risk factors and heart rate variability in the elderly general population：design and objectives of the cardiovascular disease，living and ageing in halle（CARLA） study[J].BMC Cardiovascular Disorders，2005，5：33.

[27]? QI Y，XIE H X，SHANG Y L，et al.Effects of 16-form wheelchair Tai Chi on the autonomic nervous system among patients with spinal cord injury[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2020，2020：6626603.

[28]? CHALAYE P，GOFFAUX P，LAFRENAYE S，et al.Respiratory effects on experimental heat pain and cardiac activity[J].Pain Medicine，2009，10（8）：1334-1340.

[29]? JERATH R.Physiology of long pranayamic breathing：neural respiratory elements may provide a mechanism that explains how slow deep breathing shifts the autonomic nervous system[J].Medical Hypotheses，2006，67（3）：566-571.

[30]? KIMURA K，KITAGAWA Y，TAJIMA F.Effects of a single session of acupuncture treatment on blood pressure and heart rate variability in patients with mild hypertension[J].Journal of Alternative and Complementary Medicine，2021，27（4）：342-348.

[31]? 龍騰，龍專，周騫，等.太極拳聯合有氧踏車對冠心病病人PCI術后身心康復的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2021，41（8）：1290-1296.

[32]? 姜紅巖.太極拳對穩定型心絞痛病人心肺功能及生活質量的影響[D].北京：中國中醫科學院，2018.

[33]? SATO S，MAKITA S，UCHIDA R，et al.Effect of Tai Chi training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in patients with coronary heart disease[J].International Heart Journal，2010，51（4）：238-241.

[34]? SONG R，GRABOWSKA W，PARK M，et al.The impact of Tai Chi and Qigong mind-body exercises on motor and non-motor function and quality of life in Parkinson's disease：a systematic review and meta-analysis[J].Parkinsonism & Related Disorders，2017，41：3-13.

[35]? GUO C Y，XIANG G L，XIE L，et al.Effects of Tai Chi training on the physical and mental health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Thoracic Disease，2020，12（3）：504-521.

[36]? LAN C，CHEN S Y，LAI J S，et al.Heart rate responses and oxygen consumption during Tai Chi Chuan practice[J].The American Journal of Chinese Medicine，2001，29（3/4）：403-410.

（收稿日期：2022-04-26；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）