高齡髖部骨折病人術后譫妄與術前痛閾水平的關系

郭鳳英 祁雙 沈沐 宋宏暉 徐煒 金佳

基金項目 國家自然科學基金項目，編號：81874008；蘇州市體育局體育科研局管課題項目，編號：TY2019?208； 蘇州市體育局體育科研局管課題項目，編號：TY2020?205

摘要? 目的：探討高齡髖部骨折病人術后譫妄與術前痛閾水平的關系。方法：選取2020年4月—2021年4月蘇州大學附屬第二醫院骨關節外科收治的高齡髖部骨折病人114例，采用隨機信封法將病人分為對照組60例和干預組54例。對照組采用傳統的疼痛管理方案，干預組根據術前痛閾水平調整鎮痛方案進行疼痛管理方案。統計兩組病人術后譫妄發生率，比較兩組病人術前及術后1 d、3 d、7 d疼痛視覺模擬（VAS）評分、髖關節Harris評分及住院時間。結果：干預組病人術后發生譫妄5例，發生率為9.3%；對照組術后發生譫妄17例，發生率為28.3%，兩組術后譫妄發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。干預組術后1 d、3 d、7 d的VAS評分較對照組顯著降低（P<0.05），干預組術后1個月髖關節Harris評分較對照組顯著提高（P<0.05），干預組住院時間較對照組顯著縮短（P<0.05）。結論：術前對于高齡髖部骨折病人進行痛閾評定可以在術后早期降低譫妄發生率，減輕疼痛，促進髖關節功能恢復，縮短住院時間。

關鍵詞? 老年人；髖部骨折；譫妄；痛閾；相關性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.024

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆的，具有波動性的急性器質性精神紊亂綜合征[1]，主要表現為思維、記憶、認知、定向及睡眠周期障礙等，是術后急性意識障礙，由多種因素共同作用而導致的結果。髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、髖臼骨折和股骨轉子下骨折等，其中股骨頸骨折在高齡人群中發病率為68.41%[2]。隨著社會經濟水平和醫療技術的改善，我國居民預期壽命逐漸上升，2010 年達到74.83歲，加重了人口老齡化的程度[3?4]。臨床通常將年齡≥75歲的病人稱為高齡股骨頸骨折病人[5?6]。高齡髖部骨折病人術后譫妄較為常見，發生率為5%～61%[7?9]，并且伴隨住院時間的增加，其病死率為4%～17%[10]。國外文獻報道，譫妄如不及時處理，譫妄每延長1 d，6個月死亡率增加17%[11]。疼痛是術后譫妄的誘發因素之一，規范化疼痛管理可降低術后譫妄的發生率，研究顯示，術前病人對疼痛的敏感程度可預測其術后的疼痛程度和鎮痛藥的消耗量[12?13]，痛閾越小，越易出現痛覺過敏[14]。因此，本研究通過痛閾評定結果調整不同的鎮痛模式，期望能為臨床進行預防性鎮痛提供依據。現報告如下。

1? 對象與方法

1.1 對象 選取2020年4月—2021年4月蘇州大學附屬第二醫院骨關節外科收治的高齡髖部骨折病人114例，其中男39例，女75例。手術均由同1名高年資主任醫師完成，麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外+蛛網膜下腔阻滯麻醉，其中髖關節置換術中采用髖關節后外側切口入路方式。納入標準：①X線片確診首次髖部骨折；②年齡≥75歲；③骨折類型為股骨轉子間骨折或股骨頸骨折；④傷后24 h內就診；⑤溝通理解能力正常，無精神疾病病史；⑥分別采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）或人工髖關節置換術治療。排除標準：①多發傷；②病理性骨折；③合并惡性腫瘤；④合并嚴重內科疾病，入院后1周內無法手術；⑤合并其他疾病致行動受限或影響日常活動；⑥有語言溝通障礙、精神疾患或因其他疾病致認知障礙者。剔除標準：①因各種原因不配合完成檢查者；②因任何原因出現重大疾病而影響康復或死亡。采用隨機信封法將病人分為對照組60例和干預組54例。兩組高齡髖部骨折病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得蘇州大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（編號：JD?LK?2020?027?01）。

1.2 鎮痛方法

1.2.1 痛閾評定 本研究采用機械痛閾評定，且均由同一人完成，使用纖維絲測痛儀（2 g、6 g、8 g、10 g、15 g、26 g、60 g、100 g、180 g、300 g共10個刺激力的纖維絲）。評定范圍從刺激力60 g開始，部位選擇左上肢或右上肢前臂尺側，刺激力使皮膚凹陷小于2 mm，持續時間約1 s，若未出現疼痛則需在同一部位增加4次連續的測試，若出現疼痛則使用下一個較低刺激力的纖維絲測試，如5次連續測試病人均未出現疼痛則更換較高刺激力的纖維絲，測試結束選擇病人所能感覺到的最小疼痛為其痛閾。

1.2.2 對照組鎮痛方案 入院后予疼痛宣教，術前按需予以非甾體消炎藥（NSAIDs）藥物口服（塞來昔布等）。術后3 d常規使用傳統NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進行預防性鎮痛，后期按需鎮痛。

1.2.3 干預組鎮痛方案 入院后予疼痛宣教并進行痛閾測定，低于60 g時術前3～7 d口服NSAIDs藥物。術后根據痛閾測定值，低于60 g時術后3 d內采用靜脈鎮痛泵（PCA），同時在對照組的基礎上適當延長鎮痛天數2～3 d[15?18]，增加肌松劑或NSAIDs口服藥物（塞來昔布等）；60～100 g時術后鎮痛方案參照對照組；180～300 g時術后3 d采用傳統 NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進行預防性鎮痛，不額外加用NSAIDs口服藥物。兩組病人術后均采用相同的康復鍛煉方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 譫妄 統計兩組病人術后譫妄發生率。采用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM），具有較高的靈敏度和特異度[19]，主要從意識狀態的急性改變或反復波動、注意力缺損、思維紊亂和意識清晰度改變進行評估[20]，評估用時較短，易于掌握，操作簡單，信效度較好，是目前醫護人員使用最廣泛的譫妄量表之一[21?22]。

1.3.2 疼痛 比較兩組病人術前及術后1 d、3 d、7 d疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS），得分0分為無痛；0～3分有輕微的疼痛，能夠忍受；4～6分疼痛并影響睡眠質量，尚能忍受；7～10分有劇烈的疼痛，難以忍受，嚴重影響飲食和睡眠[23]。

1.3.3 髖關節功能 比較兩組病人術后1周、1個月、3個月髖關節Harris評分，包括疼痛、功能、關節活動度及肢體畸形4項，總分100分[24]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組高齡髖部骨折病人術后譫妄發生情況比較（見表2）

2.2 兩組高齡髖部骨折病人手術前后VAS得分比較（見表3）

2.3 兩組高齡髖部骨折病人術后髖關節Harris評分及術后住院時間比較（見表4）

3? 討論

臨床工作中術后病人發生譫妄是一個較為嚴重的并發癥，其發生的機制目前尚未明確。有研究顯示，疼痛是術后譫妄的重要因素，規范化的疼痛管理可降低術后譫妄的發生率[25?26]。疼痛是老年髖部骨折最大的應激源，疼痛不僅會影響病人的術后功能康復，而且增加術后并發癥的發生，延長住院時間[27]。本研究針對高齡髖部骨折病人，將術前痛閾評定結果應用于圍術期，根據其結果調整不同鎮痛方案，減少病人的應激反應，降低術后譫妄的發生率，尤其在術后24 h內效果明顯。對于高齡髖部骨折病人可參考病人術前痛閾，制定相應的術后預見性鎮痛方案，采用自控鎮痛、靜脈藥物（帕瑞昔布鈉）、口服藥物等多種方法結合；術前采用NSAIDs藥物防止痛覺過敏，控制痛閾，也能發揮減少譫妄發生的優勢；該方案既減少麻醉鎮痛藥品的使用，又保證術后鎮痛的有效性。痛閾是指受試者所能感受到痛覺的最小刺激強度（傷害性刺激）[28]。目前，多種鎮痛方式均可提高痛閾，而痛閾的測量方法也不斷多樣化和完善。研究表明，術前可根據病人的痛閾預測術后鎮痛藥的消耗量，以達到完善鎮痛的效果[29]。Granot等[30]關于術前疼痛敏感度與術后疼痛水平關系的研究顯示兩者存在緊密關聯，術前簡單測試能預示術后疼痛的程度和鎮痛藥的消耗量。

綜上所述，對于高齡髖部骨折病人術前進行痛閾評估能有效控制其術后譫妄發生率及發生時間，降低病人疼痛程度，促進髖關節功能恢復，縮短住院時間，加快病人機體康復。但痛閾受到性別、年齡、心理等影響[31]，痛閾評定與其他臨床檢查方法一樣有其局限性，在測量過程中受試者的主觀因素、測量部位、測試者是否嚴格遵守標準測量程序都可能會制約測量結果，影響研究結果。

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（收稿日期：2022-08-23；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）