三酰甘油葡萄糖指數(shù)與新診斷的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動脈病變程度的相關(guān)性

高 霞 胡延晉 姚 志 王 廣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100020)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)是一種由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死性心臟病,也是最常見的心臟病之一。隨著人群中罹患高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等疾病的人數(shù)不斷增加,冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。冠狀動脈造影(coronary arteriography, CAG)術(shù)是一種介入性診斷技術(shù),可以提供可靠的解剖和功能信息,從而幫助醫(yī)生了解患者冠狀動脈病變的程度和范圍。然而由于其有創(chuàng)性且花費較高,因此并非所有CHD患者均能及時接受此項檢查,從而造成一部分患者漏診。是否能有其他更簡單的評估指標(biāo)提示冠狀動脈病變的風(fēng)險,成為臨床關(guān)注的問題。

胰島素抵抗(insulin resistance, IR)是2型糖尿病的發(fā)病原因之一,也是包括CHD在內(nèi)很多代謝性疾病共同的病理生理基礎(chǔ)。胰島素可以調(diào)節(jié)肝、骨骼肌、脂肪組織等的葡萄糖(glucose,GLU)穩(wěn)態(tài),同時還具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用,通過增加一氧化氮和前列腺素等血管擴(kuò)張物質(zhì)的合成,保護(hù)血管平滑肌細(xì)胞。因此IR會降低內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶的基因表達(dá),導(dǎo)致血管擴(kuò)張和抗氧化作用被抑制。高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)是評估IR的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但由于測量方法繁瑣,昂貴耗時,無法應(yīng)用于臨床。1985年提出的穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)[2]可較為便捷地評估IR的程度,但由于胰島素濃度并未作為臨床的常規(guī)檢測,且缺乏測量空腹胰島素濃度的標(biāo)準(zhǔn)分析方法,因此HOMA-IR的臨床應(yīng)用受限。三酰甘油葡萄糖(triglyceride glucose, TyG)指數(shù)是一種非基于胰島素測定的更為簡易的評估IR的指標(biāo),其結(jié)合了三酰甘油(triglyceride, TG)和空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)的測定,具有低成本、計算簡便的特點。既往研究[3]顯示,TyG指數(shù)與高胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)及HOMA-IR有很好的相關(guān)性,且與CHD的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)[4],因而近些年逐漸成為了研究的熱點。但TyG指數(shù)與初診CHD患者冠狀動脈病變程度相關(guān)性的研究較少。因此,本研究著重探討在新診斷的CHD患者中,TyG指數(shù)與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年1月至2020年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科住院初次接受 CAG的290例患者,其中男性186例、女性104例,年齡在45～75歲之間。受試者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理學(xué)審批號:2015-科-97)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有明確的其他心臟病史,包括先天性心臟病、肺心病、瓣膜病、心肌病等;②曾經(jīng)接受過冠狀動脈搭橋術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、介入手術(shù)等;③未控制的嚴(yán)重心律失常;④嚴(yán)重的肝、腎功能異常;⑤患有腫瘤或其他自身免疫性疾病;⑥對碘造影劑過敏。

1.2 研究方法

1.2.1 體格檢查及實驗室檢查

對患者一般資料進(jìn)行記錄,包括性別、年齡、既往病史、用藥情況。測量身高、體質(zhì)量,計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),記錄收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)?？崭? h以上,第二天晨起采集肘靜脈血測定實驗室指標(biāo)。使用德國西門子公司Dimension RXL Max 全自動生化分析儀測定總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、TG、FBG,采用日本HLC-723G7 分析儀高相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)。

1.2.2 CAG流程

選取橈動脈或股動脈進(jìn)行穿刺,留置鞘管,然后給予適量肝素,通過導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管至左右冠狀動脈的開口,推注顯影劑錄制影像,進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影,選擇最佳體位進(jìn)行多體位投照。由兩位專業(yè)心內(nèi)科介入醫(yī)生評估冠狀動脈病變情況,記錄病變血管的部位及狹窄程度,完善造影報告。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CHD診斷:結(jié)合患者病史、臨床癥狀、輔助檢查和血清心肌損傷標(biāo)志物等,符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)且CAG提示至少1支主要冠狀動脈主支血管或主要分支血管內(nèi)徑狹窄≥50%。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)的標(biāo)準(zhǔn)[5]:即典型的糖尿病癥狀(口干、多飲、多食、多尿及不明原因體質(zhì)量下降)且靜脈隨機血糖≥11.1 mmol/L; 或空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L; 口服75 g GLU負(fù)荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L;或既往糖尿病史,目前正在使用降糖藥物。高血壓診斷:未服用降壓藥物的情況下,靜息狀態(tài)非同日測量所得的3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往高血壓病史,目前正服用口服降壓藥物控制血壓。

1.2.4 相關(guān)參數(shù)計算

BMI(kg/m2)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2;TyG指數(shù)=Ln [TG(mg/dL)×GLU(mg/dL)]/2[3]; 殘粒膽固醇(remnant cholesterol,RC)[6]=TC-HDL-C-LDL-C。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線特征

在納入的290例入院初次行CAG的患者中,根據(jù)CAG結(jié)果,分為CHD組和非CHD組。對2組患者的臨床資料進(jìn)行對比分析結(jié)果顯示,CHD組男性比例高于女性(164/82vs22/22,P<0.05),但2組患者的年齡、糖尿病史、高血壓病史比例,BMI、血壓、TC、LDL-C、 HDL-C、 LnTG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CHD組[TyG:8.76±0.70,RC:(0.68±0.38) mmol/L]與非CHD組相比[TyG: 8.63±0.49; RC: (0.71±0.43)mmol/L],差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); CHD組[FBG:(6.12±2.41) mmol/L,HbA1c:6.79%±1.57%]均較非CHD組[FBG:(5.33±1.82) mmol/L;HbA1c:6.32%±1.08%]升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 研究對象的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of the study subjects

2.2 新診斷的CHD冠狀動脈不同病變程度患者數(shù)據(jù)比較

CHD組,依據(jù)冠狀動脈病變程度進(jìn)一步分為單支病變組(55例)、雙支病變組(62例)和三支/左主干病變組(129例)。單支病變組患者年齡[(58.1±11.8)歲]小于三支/左主干病變組[(63.2±9.9)歲]。三支/左主干病變組具有糖尿病史的患者比例高于雙支病變組。此外,三支/左主干病變組患者[FBG:(6.52±2.79)mmol/L,HbA1c:(7.14%±1.86%)]較單支[FBG:(5.73±1.69)mmol/L,HbA1c:6.40%±0.90%]和雙支病變組[FBG:(5.65±1.98)mmol/L,HbA1c:6.43%±1.16%]升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但3組患者的高血壓病史比例、血壓、TC、LDL-C、HDL-C、LnTG、RC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。三支/左主干病變組患者TyG指數(shù)(8.87±0.73)較單支病變(8.63±0.62)及雙支病變組(8.62±0.68)明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 不同病變類型的CHD患者TyG指數(shù)比較Fig.1 TyG index in different groups of CAD severity

表2 新診斷的CHD冠狀動脈不同病變類型患者數(shù)據(jù)比較Tab.2 Characteristics of the study subjects in different groups of CHD

2.3 冠狀動脈三支/左主干病變的危險因素Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析對三支/左主干病變的危險因素進(jìn)行分析,將年齡、LDL-C、HDL-C和RC作為校正變量,TyG、LnTG、FBG、HbA1c、SBP和DBP分別代入方程,構(gòu)建6個模型,結(jié)果參見表3。研究顯示年齡、TyG指數(shù)、TG、FBG和HbA1c仍是CHD患者冠狀動脈發(fā)生三支/左主干病變的獨立危險因素。其中TyG指數(shù)每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差,調(diào)整后的OR值(95%CI)為2.079(1.345,3.213)。

表3 三支/左主干病變危險因素的多元Logistic回歸分析Tab.3 Multiple Logistic regression analysis of three-vessel/left main CAD

3 討論

本研究顯示,在因胸痛入院首次行CAG確診CHD的患者中,男性比例明顯高于女性,這與既往Framingham心臟研究[7]的結(jié)果基本一致, 男性是CHD的獨立影響因素,同時男性更易具備高膽固醇、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等多個危險因素。在本研究中,CHD組FBG和HbA1c均高于非CHD組,而既往研究[8-9]顯示,在非糖尿病人群中,FBG和HbA1c均為CHD死亡的預(yù)測因子。在HbA1c 5.7%～6.4%的糖尿病前期人群中,FBG和HbA1c也與CHD患者的冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。血脂異常也是CHD的重要危險因素,在本研究的血脂相關(guān)檢測中,CHD和非CHD組的TC、LDL-C、HDL-C、TG、RC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在致動脈粥樣硬化的血脂組分中,小而密的低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein, sdLDL)由于其顆粒更小密度更高,因而穿透力更強,比LDL-C更易于沉積在動脈血管壁,有更高的致動脈粥樣硬化能力[11],且在糖尿病患者中sdLDL更高,但本研究沒有檢測sdLDL。

在根據(jù)CAG結(jié)果確診CHD的患者分組比較中,筆者發(fā)現(xiàn)三支/左主干病變組患者依然具有較高的FBG和HbA1c。既往一項2.2年的隨訪研究[12]顯示,糖尿病患者更易發(fā)生CHD,且糖尿病患者的冠狀動脈病變程度更重以及復(fù)雜性血管病變檢出率更高。

本研究顯示,三支/左主干病變組CHD患者TyG指數(shù)明顯高于單支及雙支病變組CHD患者,并且是冠狀動脈發(fā)生三支/左主干病變的獨立影響因素,TyG指數(shù)每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動脈病變的風(fēng)險增加1.079倍。TyG指數(shù)是通過公式Ln [TG(mg/dL)×GLU(mg/dL)]/2計算而來,其中的TG和GLU都是臨床非常容易獲得且標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo),雖然沒有證據(jù)表明,TG可以直接發(fā)揮致動脈粥樣硬化的作用,但是TG過多,會導(dǎo)致肝、肌肉等非脂肪組織中出現(xiàn)異位脂質(zhì)沉積,從而加重胰島素抵抗。同時富含TG的脂蛋白釋放的游離脂肪酸可以對內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎作用。此外,高TG還可進(jìn)一步促進(jìn)sdLDL的形成,從而加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程[13]。2008年首次報道TyG指數(shù)可作為健康人群診斷IR的替代指標(biāo)[14], 近些年逐漸受到關(guān)注,陸續(xù)有研究[15]報道了TyG指數(shù)與IR的相關(guān)性,以及TyG指數(shù)作為IR替代指標(biāo)的可行性。IR是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中的重要環(huán)節(jié),也是很多心血管疾病的共同危險因素和基礎(chǔ),其對于血管病變的影響甚至始于糖尿病確診之前。IR可通過多種機制促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生以及斑塊的進(jìn)展,包括炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙、胰島素信號通路的下調(diào)等。因此TyG指數(shù)可作為評估動脈血管病變的生物標(biāo)志物。國外一項中位隨訪時間3.2年的研究[16]顯示,高TyG指數(shù)組冠狀動脈斑塊的負(fù)荷大,且TyG指數(shù)與冠狀動脈斑塊進(jìn)展風(fēng)險獨立相關(guān)。

本研究在新診斷的CHD人群中發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性,在三支/左主干病變組明顯升高,且為冠狀動脈三支/左主干病變的獨立影響因素。由于本研究為橫斷面設(shè)計,無法判斷TyG指數(shù)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的因果關(guān)系。另外,本研究未能完全排除降糖、降脂藥物對TyG指數(shù)及冠狀動脈病變的影響,未來還需更大規(guī)模的樣本去進(jìn)一步探索二者之間的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述,TyG指數(shù)升高,會增加冠狀動脈嚴(yán)重病變的風(fēng)險,因此,對CHD患者應(yīng)注意血糖、血脂、胰島素抵抗等相關(guān)因素的管理,這對延緩冠狀動脈病變的進(jìn)展具有重要的臨床意義。同時,通過TyG指數(shù)也可以早期識別CHD高風(fēng)險患者,指導(dǎo)下一步預(yù)防和治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明高霞:數(shù)據(jù)收集,研究設(shè)計,論文撰寫;胡延晉:數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計;姚志:數(shù)據(jù)收集和分析;王廣:研究設(shè)計,論文審定。