急性ST段抬高心肌梗死患者血管開通時間延遲的影響因素分析

胡永奎, 周春光

廣元市第一人民醫院心血管內科,四川廣元 628000

急性心肌梗死包括ST段抬高型和非ST段抬高型,其中ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中,大部分均具有缺血性胸痛表現,且心肌壞死指標顯著升高,心電圖顯示ST段抬高[1]。STEMI可引發心律失常、休克等[2]。目前,STEMI患者主要通過溶栓手段、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。美國及歐洲心臟病協會建議,STEMI早期灌注應控制在發病后12 h內[3]。相關研究顯示,再灌注時間每延遲30 min,患者1年病死率可增加7.5%[4]。因此,如何縮短再灌注時間成為了救治STEMI患者的重點。指南文獻[5]強調了應加強對患者延遲時間、系統延遲時間、院內延遲時間的管理,縮短3個時間段的延遲時間是縮短STEMI患者血管開通時間,改善患者預后的關鍵。基于此,本文分別從患者延遲、系統延遲、院內延遲方面,分析STEMI患者血管再通時間延遲的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年8月本院204例STEMI行PCI手術治療患者,其中男性117例,女性87例;年齡39～82歲,平均(65.48±7.87)歲。犯罪血管:左冠狀動脈主干(left main coronary artery,LM)11例,左前降支(left anterior descending,LAD)86例,左回旋支動脈(left circumflex artery,LCX)22例;右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)85例;栓塞數量:1支113例,2支42例,3支49例。本研究經醫院倫理委員會批準,倫理批號:GYYYKY2020102301。

納入標準:①符合STEMI診斷[6];②年齡≥18歲;③于本院接受PCI手術治療;④患者及家屬同意。排除標準:①已在院外接受PCI手術治療;②不同意行急診PCI,或自行選擇靜脈溶栓治療;③合并嚴重出血傾向,或近期存在活動性出血;④患者或家屬不能配合調查,或不能明確發病具體時間;⑤醫學接觸時已心臟驟停或死亡;⑥合并肝、腎衰竭或重大腫瘤疾病;⑦合并血液、免疫、感染性疾病;⑧臨床資料不全。

1.2 資料收集

收集患者基礎資料,調查員均經規范培訓合格后擔任,調查采用一對一形式,在調查員的協助下,由患者監護人代替完成問卷,問卷完成后,由調查員現場審核,對漏填或錯填項及時予以補充更正,確保原始資料有效性。問卷包括:性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、付款方式、文化程度、居住地、到院距離、入院方式[緊急救援系統(emergency medical service,EMS)、自行入院、鄉鎮轉院]、發病時間(正常工作時間、非正常工作時間,非正常工作時間指除周一到周五工作日8:00—17:30以外的時間及法定節假日)、發病時有無陪護者等。

1.3 延遲因素及分組

患者延遲時間為發病至首次醫療接觸時間;系統延遲時間為首次醫療接觸至球囊擴張時間;院內延遲時間為入院至導絲通過時間。根據患者延遲時間分為≤90 min組與>90 min組;根據系統延遲時間分為≤120 min組與>120 min組;根據院內延遲時間分為≤90 min組與>90 min組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響急性STEMI患者延遲時間的單因素分析

兩組性別、年齡、付費方式、文化程度、居住地、到院距離、入院方式、發病時間、發病時有無陪護者比較,差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 影響急性STEMI患者延遲時間單因素分析 例(%)

2.2 影響急性STEMI患者延遲時間的Logistic回歸分析

將差異有統計學意義項納入Logistic回歸模型,以患者延遲時間作為因變量,以上述差異有統計學意義項為自變量,Logisitic回歸分析顯示,女性、高齡、付費方式為自費、城郊或農村、到院距離為>10 km、非正常工作時間是患者延遲時間的危險因素,文化程度高、EMS、發病時有陪護者是患者延遲時間的保護因素(表2)。

表2 影響急性STEMI患者延遲時間的Logistic回歸分析

2.3 影響急性STEMI患者系統延遲時間、院內延遲時間的單因素分析

患者延遲時間及院內延遲時間,兩組發病時間、EMS、鄉鎮轉院比較,差異均有顯著性(P<0.05;表3)。

表3 影響急性STEMI患者系統延遲時間、院內延遲時間的單因素分析 例(%)

2.4 影響急性STEMI患者系統延遲時間或院內延遲時間的Logistic回歸分析

將差異有統計學意義項納入Logistic回歸模型,以系統延遲時間或院內延遲時間作為因變量,以上述差異有統計學意義項為自變量,Logisitic回歸分析顯示,鄉鎮轉院、EMS入院、發病時間為非正常工作時間是系統延遲時間的危險因素(表4);鄉鎮轉院、EMS入院是院內延遲時間的保護因素,非正常工作時間是院內延遲時間的危險因素(表4)。

表4 影響急性STEMI患者系統延遲和院內延遲時間的Logistic回歸多因素分析

3 討 論

無論是采用靜脈溶栓還是PCI治療STEMI患者,從其癥狀發作開始到血管再通的時間越短,患者缺血心肌救治概率就越高,因此有效縮短發病至心肌再灌注延誤時間是改善患者預后的關鍵[7]。STEMI患者總時間延遲分為首次醫療接觸前患者延遲及之后的醫療延遲時間,且和患者延遲相比,醫療延遲可控性更強[8]。

患者延遲時間主要包含就醫決策時間和轉運時間。Kraler等[9]研究顯示,女性STEMI患者院前延遲時間長于男性患者。本研究中女性是STEMI患者就醫決策時間延長的危險因素,主要原因為女性患者心肌梗死期間往往出現非典型癥狀,患者對癥狀重視程度稍弱。Ikemura等[10]研究顯示,老年STEMI患者從疾病發生到急救室的時間長于年輕患者。本研究顯示高齡是患者延遲時間的危險因素,高齡患者往往合并多種慢性疾病,痛覺敏感性降低,掩蓋了胸痛癥狀,無法早期識別梗死癥狀,錯過最佳就診時機。居住于市內,到院距離<10 km、發病時有陪護者是患者延遲時間的保護因素,市內患者受教育程度更高,醫療求助也相對更加便捷,距離醫院的距離更近,陪護人員可在患者發病時迅速做出反應,防止病情延誤。本研究Logistic回歸分析顯示,EMS入院是患者延遲時間的保護因素。EMS可為患者提供快速轉運,其具有生命支持設備可讓專業救護人員為患者提供更快的醫療干預[11]。本研究顯示,非正常工作時間發病是患者延遲時間的危險因素。成聯超等[12]研究結果支持本結論。受教育程度低、無醫療保險均為患者延遲時間的危險因素,因為受教育程度低的患者對自身病情關注度較低,也因治療費用的限制,在疾病發作時未及時就診而導致病情延誤。

系統延遲時間涉及多個時間間隔,依賴于一個完整的急救網絡體系。本研究中非正常工作時間發病是患者系統延遲時間的危險因素,在此時間內醫療資源有限,系統啟動相對減慢,故應加強此期間值班醫生培訓和管理,完善醫療系統管理,以縮短該時間內患者系統延遲時間[13]。EMS入院、鄉鎮轉院亦是系統延遲時間的危險因素,究其原因為呼叫EMS入院患者上急救車之后即開始接受首次醫療接觸,相較于自行來院患者,多出急救車運輸時間,致使系統延遲時間延長。轉院患者,在基層醫院等待運輸資源可能導致其介入治療時間延誤。

胸痛中心的建立和完善已成為急性心梗救治水平衡量標桿,院內延遲時間是STEMI時間管理主要焦點之一。近幾年,美國心臟病學會/美國心臟協會/歐洲心臟病學會指南認為入門至球囊擴張時間<90 min可明顯降低STEMI患者院內病死率[14]。因此,本研究選擇90 min作為院內延遲時間評估界限。本研究結果顯示,非正常工作時間發病為院內延遲時間的危險因素,與Tsukui等[15]研究結果相似。本研究也顯示呼叫EMS入院及轉院可縮短院內延遲時間,原因為使用EMS急救系統反應快,醫療人員可及時掌握患者生命體征變化、完成心電圖采集,提前激活導管室,縮短再灌注治療時間。轉院患者在基層醫院醫生宣教下應提前了解PCI知識,導管室團隊提前準備,使患者入門后在更短的時間完成治療。

綜上所述,STEMI患者院前延遲、院內延遲時間受多方面因素影響,為了有效縮短再灌注時間,建立STEMI救治網,評估救治環節的質量控制標準,采取相應改進措施,對于STEMI患者預后改善具有積極意義。