圍術期急性主動脈夾層脊髓損傷的研究進展

胡凡, 龍超眾, 雷正文

南華大學衡陽醫學院附屬第一醫院心胸外科,湖南衡陽 421001

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種發病急促、進展迅速、病情危重、手術死亡率及術后并發癥發生率高的心血管疾病,也是心血管外科手術技術難度最高的心血管疾病之一。若AD發生時間小于14天,則稱之為急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)[1]。部分AAD患者出現截癱、四肢癱、下肢感覺異常等癥狀,嚴重者直至術后也無法恢復;其原因是AAD破壞主動脈影響了脊髓的血供,導致患者脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)[2]。本文就圍術期AAD導致SCI的研究現狀及進展進行綜述。

1 脊髓血管解剖

脊髓血管貫穿人體整個軀干部,血供來源有40多條動脈,主要來源于降主動脈發出的Adamkiewicz動脈[3]。脊髓的血供除Adamkiewicz動脈外,還包括肋間和腰部節段動脈(segmental artery,SA),其中SA向脊髓前動脈(anterior spinal artery,ASA)發出分支[4]。除了多個SA輸入,ASA血供還來源于廣泛的硬膜外動脈網和供應椎旁肌肉的密集小血管。血管相互連接,與鎖骨下動脈和腹下動脈吻合。當AAD造成的主動脈假腔累及以上血管或真腔被假腔嚴重壓迫時,患者將出現脊髓缺血缺氧,發生脊髓損傷。

2 AAD脊髓損傷的早期判斷

臨床上診斷AAD最常用的檢查方法為主動脈計算機體層血管成像(computed tomography angiography,CTA)[5],患者主要影像特點為:①早期真腔相對于假腔呈相對高密度,而晚期呈低密度;②影像真腔相對小,在影像上呈“馬蹄形”或橢圓形;假腔較大,呈半月形或月牙形;③蛛網征及鳥嘴征——蛛網征指假腔內的細線樣低密度影,為假腔內未完全離斷的中膜,是識別假腔的特征性表現;④真腔密度與鄰近近端、遠端正常主動脈或左心室內密度相似,假腔則不一致;⑤真腔與鄰近正常主動脈或左心室直接相延續,假腔則相反。根據脊髓血管的顯影、真假腔供血等情況,判斷脊髓血供被假腔壓迫阻斷的程度[6]。當AAD累及不同器官血管時,將出現相應器官或部位的癥狀:累及冠狀動脈,表現為心肌梗死;累及弓部分支血管,則會出現頭部缺血癥狀;若累及脊髓,則可出現截癱、下肢肌肉乏力等癥狀[7]。患者入院時如表現為截癱、下肢肌肉乏力、單雙側肢體感覺異常等癥狀,則高度懷疑AAD致SCI。

3 AAD脊髓損傷治療

3.1 腦脊液引流

腦脊液引流(cerebrospinal fluid drainage,CSFD)技術在臨床上的應用及對SCI的治療效果已得到肯定[8-9]。術中預防性使用CSFD與不使用相比,胸主動脈瘤腔內修復術后SCI的發生率顯著降低,并且CSFD導管置入或移除的相關并發癥發生率也非常低[10]。神經生理學監測和CSFD的結合可降低主動脈修復期間SCI的發生率[11]。術后SCI患者行CSFD也有明顯效果,通過對術后SCI患者進行CSFD,證實CSFD可以有效預防并治療脊髓缺血導致的截癱[12]。文獻[13]報道,通過6例術后SCI患者CSFD的分析,發現了CSFD是治療術后SCI的有效方法。綜上所述,CSFD對夾層患者在術前、術中、術后SCI的應用均有良好的效果。

3.2 手術方案

AAD手術方式主要依據夾層破口的位置、累及的范圍及血管的情況選擇。A型急性主動脈夾層(type A acute aortic dissection,TAAAD)目前在中國首推孫氏手術,該術式有效降低了TAAAD患者的死亡率[14-15],但過去其灌注策略重點在于腦保護,對患者下半身器官灌注重視不足,而現在部分學者提出另一種觀念:腦部灌注與下半身灌注并行[16]。文獻[17]報道,肋間動脈重建法是將肋間動脈、第1、第2腰椎所在的主動脈節段吻合成一單向管狀結構,并與人工血管進行端-端吻合來保障脊髓血供,但是此方法分離及吻合動脈時間較長。Tarola等[18]采用氣囊插管阻斷降主動脈,從氣管導管進行順行灌注的方法。Lin等[19]報道,下腔靜脈逆行灌注法是將分叉靜脈回流導管、分叉動脈灌注導管與兩個滾動泵結合使用的灌注方法,必要時可從下腔靜脈導管進行逆行灌注,以保證下半身的灌注。Long等[20]報道,從一側股動脈置入介入球囊導管阻斷降主動脈近端,另一側股動脈插管逆行灌注下半身臟器的灌注方式,保障了人工血管遠心端與降主動脈支架吻合過程中下半身臟器的血液供應,降低了術后臟器缺血損傷的風險及傳統手術僅依靠低溫對器官的保護而導致的一系列并發癥的發生率。另有學者報道,主動脈弓部手術吻合前在降主動脈內插入阻斷裝置,既能阻斷降主動脈順行灌注,又不會影響降主動脈吻合口的吻合,同時顯著減少了脊髓及下半身等器官缺血及相應并發癥的發生[21]。

3.3 保護性藥物應用

AAD術中應用神經系統保護性藥物可有效降低患者出現SCI的概率。Lima等[22]報道,術中鞘內注射罌粟堿可有效預防降主動脈瘤和胸腹主動脈瘤修復術后脊髓損傷的并發癥。近年來有研究表明,七氟醚可能通過調節miR-21-5P、MAP2K3、PPP1R3B及其相關信號通路的表達,從而對脊髓缺血再灌注損傷起到保護作用[23]。文獻[24]報道,漢黃芩苷對小鼠脊髓損傷的修復有顯著效果,這一發現為AD合并SCI患者的治療提供了新方向。術中擴血管藥物以及麻醉藥物也有助于減少脊髓缺血損傷,提高手術成功率。

3.4 術后康復

研究發現,AD術后早期行康復治療能降低患者死亡率,縮短出院時間[25-26]。美國脊髓損傷協會(ASIA)推薦使用ASIA評分表、Ashworth分級、肌力等評估手段,與康復科、脊柱外科、營養科等進行多學科診治,為患者制定一套完整的康復計劃。秦榮鳳等[27]發現患者術后盡早開始康復治療,對AAD并SCI患者術后相關神經功能的恢復有顯著效果。文獻[28]報道,通過電刺激及虛擬現實引導等方法對SCI患者的恢復也有顯著效果。

4 小結及展望

AAD是嚴重危害人類生命的疾病,AAD并SCI仍是心臟大血管外科的熱點問題。通過早期判斷、CSFD、改進手術方案、康復治療等方法,SCI患者永久性截癱發生率降低,生活質量顯著提高。然而,目前對于SCI的預防方法較少,臨床上有待進一步研究。