LVEF對STEMI合并non-IRA CTO患者PCI術預后的影響

李鵬鵬, 呂哲, 馮怡, 代傳忠

1.聊城市人民醫院,山東聊城 250004;2.聊城市第四人民醫院,山東聊城 252002

ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)指心電圖具有典型ST段抬高的一類急性心肌梗死,目前臨床上STEMI患者接受治療后,其病死率控制并未達到理想水平[1-2]。左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低與STEMI高病死率和心血管風險增加相關[3]。有研究表明,急性冠狀動脈綜合征患者非梗死相關動脈(non-infarction relative artery,non-IRA)的慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)與不良預后相關[4-5]。然而,合并non-IRA CTO的STEMI患者預后與LVEF關系的相關研究很少,本文對此進行了研究,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取本院2019年1月—2021年1月收治的130例STEMI患者,根據LVEF水平分為LVEF降低組(39例)和LVEF保留組(91例);根據是否合并non-IRA CTO每組分為CTO亞組和無CTO亞組。各組一般資料見表1。納入標準:①經心電圖和冠狀動脈造影檢查確診為急性STEMI;②行急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI);③PCI術后體力狀態符合康復訓練要求。排除標準:①年齡≥80歲;②陳舊性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克;③嚴重肝、腎、肺功能障礙;④3個月內有外傷史、手術史或急性腦血管病史;⑤未有效控制的高血壓或主動脈夾層、室壁瘤;⑥肢體功能障礙、語言障礙,無法配合康復訓練。本研究經本院醫學倫理委員會批準,所有患者或家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 各組一般資料的比較

1.2 non-IRA CTO的判定和LVEF的測定

non-IRA CTO被定義為非梗死相關冠狀動脈(直徑>2.5 mm)管腔出現狹窄程度>70%的病變,冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈管腔中斷,TIMI血流分級0或1級,可合并側支循環[6]。區分CTO與亞急性或急性閉塞是基于閉塞的形態(沒有新鮮血栓,存在橋、心外膜或隔膜側支)以及既往心肌梗死病史。PCI手術成功與否被定義為殘余狹窄<30%并且TIMI血流分級>2級。LVEF在心肌梗死發生后1周內采用雙平面法經胸超聲心動圖測量。

1.3 術后隨訪

通過門診或電話隨訪,收集并記錄臨床事件。隨訪中丟失的患者使用最后1次接觸的數據進行審查。對所有患者進行1年全因死亡和主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event,MACE)的隨訪,MACE定義為心源性猝死、心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術、不穩定型心絞痛或心力衰竭再住院。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 各組全因死亡、MACE的比較

隨訪期間11例(8.46%)患者死亡,16例(12.31%)患者發生MACE。LVEF降低組CTO者的全因死亡率和MACE率高于無CTO者(P<0.05);而LVEF保留組CTO者與無CTO者上述指標差異無顯著性(P>0.05;圖1)。LVEF降低組CTO亞組與無CTO亞組比較,全因死亡、MACE差異均有顯著性(P<0.05;表2)。

圖1 患者1年隨訪全因死亡率與MACE發生率的Kaplan-Meier曲線分析

表2 各組患者隨訪1年后全因死亡、MACE的比較

2.2 全因死亡、MACE的多因素Cox回歸分析

在LVEF降低患者中,non-IRA CTO是全因死亡和MACE的獨立預測因子(P<0.05;表3)。隨訪期間,LVEF降低組6例CTO患者有2例再次成功進行PCI手術(CTO-PCI),4例未嘗試PCI手術或手術失敗。LVEF保留組5例CTO患者中有1例再次成功進行PCI手術(CTO-PCI),4例未嘗試PCI手術或手術失敗。與未進行CTO-PCI組比較,LVEF降低組的CTO-PCI成功者的全因死亡率與MACE率更低(P<0.05;圖2)。

圖2 無CTO患者、CTO-PCI組患者與無CTO-PCI組患者1年隨訪全因死亡率與MACE發生率的Kaplan-Meier曲線分析

表3 隨訪1年后全因死亡和MACE的多因素Cox回歸分析

3 討 論

STEMI患者是否存在non-IRA CTO對預后十分重要[7-8],LVEF是一項無創指標,住院期間可在床邊通過超聲心動圖輕松獲得,是STEMI患者接受PCI治療的重要預后因素[9]。但很少有研究評估STEMI合并non-IRA CTO患者LVEF與預后的關系。本研究探討了STEMI合并non-IRA CTO患者LVEF與預后的關系,結果表明:non-IRA CTO患者預后不良與LVEF降低顯著相關;在LVEF降低組中,non-IRA CTO是全因死亡和MACE的獨立預后因素,而對于LVEF保留組則不是預后因素;non-IRA CTO患者PCI手術成功與LVEF降低組患者的預后改善相關。既往有心肌梗死病史和入院時Killip分級是STEMI合并non-IRA CTO患者全因死亡率的獨立預測因素,這些結果可能提示,CTO的預后影響可能取決于左室收縮功能障礙的程度[10]。

本研究發現,與LVEF保留組患者相比,LVEF降低組的CTO患者可能具有更高風險,且臨床結局更差,因為這些患者往往有更高糖尿病患病率、既往心肌梗死史、入院時Killip分級為3或4級。在調整了這些基線特征的差異后,CTO的存在仍然是LVEF降低組中全因死亡率的獨立預測因素。對于LVEF降低組的CTO患者預后不良的另一個解釋可能是面臨STEMI的雙重危險:一方面正常由CTO供應的心肌部分維持在冬眠狀態,由側支血供應,一旦IRA閉塞,CTO段側支充盈不良表明廣泛缺血,而側支充盈良好則表明IRA單支區域缺血;另一方面,若CTO區域依賴IRA側支血流量,STEMI急性缺血區域將廣泛擴展到雙血管區域,這可能導致梗死面積增加,LVEF降低,導致更高病死率[11]。本研究中LVEF降低的CTO患者傾向于CTO節段側支充盈更低,CTO心肌供血閉塞IRA發生率更高,肌酸磷酸激酶水平也更高。

此外,本研究結果還發現,LVEF引導的血管重建在不評估CTO區域心肌活力和缺血情況下,不一定適用于non-IRA CTO患者。與非閉塞性病變的PCI相比,這些手術成功率低,并發癥發生率高,需要更長操作時間、更大造影劑量、更大輻射暴露和成本,因此對CTO病變是否PCI存在部分爭議。越來越多證據表明,可以從缺血和CTO血管供應的心肌區域活力兩方面評估病變,因為非存活心肌或非相關病變的血運重建與侵入性手術的直接風險相關,且不能保證長期受益[12-13]。本研究CTO病例中,non-IRA CTO的血供重建指征由醫師綜合考慮疾病史、心肌缺血及超聲心動圖、磁共振成像和靶血管解剖特征的復雜性等作出評估。

綜上所述,LVEF能夠為不同類型STEMI合并non-IRA CTO患者提供預后的評估。non-IRA CTO合并STEMI患者僅在LVEF降低組中與預后不良有關,而在LVEF保留組不相關;在non-IRA CTO患者接受PCI治療中,LVEF降低組的全因死亡率和MACE率可能有所改善,但LVEF保留組的全因死亡率和MACE率沒有改善。