早發型與晚發型新生兒敗血癥的臨床特征分析*

姚沈佳，張曉群，李海英，仲秀麗，周妮娜，陳帥伶，侍咪咪

（南通大學附屬醫院兒科，江蘇 226001）

新生兒敗血癥（neonatal sepsis,NS）是指病原體在新生兒的血液中生長、繁殖并且釋放毒素導致血流動力學改變和其他全身癥狀的臨床綜合征,發病率4.5‰～9.7‰,病死率11%～19%[1]。按照發病時間可分為早發型敗血癥（early-onset sepsis,EOS）（發病時間≤3 日齡）和晚發型敗血癥（late-onset sepsis,LOS）（發病時間＞3 日齡）[2]。由于新生兒敗血癥缺乏特異性臨床表現,輔助檢查的敏感度、特異度有限,以及不同地區病原菌種類存在差異,給診治帶來很多困難。本文回顧性分析我院新生兒病房2018 年1月—2021 年12 月收治的NS 患兒140 例臨床資料,對其臨床特征進行分析,為早期識別和治療NS 提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒敗血癥患兒140 例,按照發病時間分為EOS 組60 例和LOS 組80 例。納入標準:（1）符合NS 診斷標準[3];（2）臨床資料完整。排除標準:（1）單份血培養陽性,但無敗血癥臨床表現,多次實驗室非特異性檢查均為陰性,考慮為污染病例;（2）合并先天性畸形、自身免疫系統疾病。

1.2 研究方法 從醫院系統收集新生兒信息,包括:（1）新生兒一般資料:性別、發病日齡、出生胎齡、出生體質量、分娩方式等;（2）圍產期及住院診療情況:有無胎膜早破≥18 h、有無羊水污染、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓、發病前靜脈營養、發病前機械通氣、發病前中心靜脈置管;（3）臨床表現:發熱、體溫不升及體溫低、驚厥、反應差、黃疸、腹脹嘔吐、呼吸困難、皮膚發花等;（4）實驗室檢驗:血常規、炎性指標（CRP、PCT）、血糖、血液培養;（5）合并癥:細菌性腦膜炎、感染性肺炎、新生兒壞死性小腸結腸炎;（6）轉歸及住院天數:治愈、好轉、死亡、住院天數。

1.3 統計學處理 應用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數或率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。偏態分布的計量資料以M（P25,P75）表示,組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 EOS 組出生體質量＜1 500 g占比15.0%,低于LOS 組的28.8%,差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、剖宮產、出生胎齡、多胎情況比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 n（%）

2.2 兩組圍產期及診療情況比較 EOS 組羊水污染占比28.3%,高于LOS 組的7.5%,LOS 組發病前靜脈營養占比31.3%,高于EOS 組的16.7%,差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組胎膜早破≥18 h、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、發病前機械通氣、發病前中心靜脈置管比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍產期及診療情況比較 n（%）

2.3 兩組臨床癥狀比較 新生兒敗血癥患兒140例中呼吸困難54 例（38.6%）、體溫不升或低體溫49例（35.0%）、黃疸45 例（32.1%）,是NS 常見臨床表現。LOS 組發熱占比22.5%高于EOS 組的5.0%,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀比較 n（%）

2.4 兩組實驗室指標比較 EOS 組CRP 升高占比76.7%,高于LOS 組的55.0%,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組實驗室指標比較 n（%）

2.5 兩組病原菌分布比較 新生兒敗血癥患兒140例血培養共分離出19 株病原菌,主要病原菌為革蘭陽性菌17 例（89.5%）,其中凝血酶陰性葡萄球菌8例（47.1%）。兩組病原菌比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組病原菌分布比較 n（%）

2.6 兩組合并癥、治療及轉歸比較 EOS 組合并肺炎38 例（63.3%）,細菌性腦膜炎5 例（8.3%）,壞死性小腸結腸炎1 例（1.7%）;LOS 組合并肺炎48 例（60.0%）,細菌性腦膜炎3 例（3.4%）,壞死性小腸結腸炎5 例（6.3%）。兩組合并癥比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。140 例NS 患兒死亡10 例（7.1%）,其中EOS 組死亡6 例（10.0%）,LOS 組死亡4 例（5.0%）,兩組病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。EOS 組住院天數11（6,22.75）天,LOS 組為21（11,44）天,LOS 組住院天數更長,差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

NS 發病率及死亡率較高。全球約2%活產嬰兒在出生后28 天內發生敗血癥,可歸因于敗血癥死亡率為11%～19%[1]。NS 與嬰幼兒神經發育結局相關,SAVIOLI 等[4]隨訪發現,在神經發育遲緩的不同亞型中,普遍發育障礙（PDD）、學習遲緩和發育遲緩（NOS）與膿毒癥和疑似膿毒癥相關性最強。ALSHAIKH 等[5]薈萃分析發現,極低出生體重嬰兒膿毒癥與更差的神經發育結局有關,包括腦癱的發病率較高。而CAI 等[6]薈萃分析表明,與沒有敗血癥的嬰兒相比,患有NS 的極早產兒有更高的神經損傷風險,如腦癱和神經感覺缺陷。

有研究報告EOS 組早產兒、低出生體重兒發生率低于LOS 組[7]。本研究中EOS 組出生體質量＜1 500 g占比15.0%,低于LOS 組的28.8%,差異有統計學意義（P＜0.05）;EOS 組早產兒占比低于LOS 組,但差異無統計學意義（P＞0.05）。近年來我國圍產保健及新生兒救治水平不斷提高,早產兒、低出生體重兒及極低出生體重兒的存活率明顯上升,這些患兒住院時間較長,住院期間進行靜脈營養等各種侵入性操作較多,加之本身免疫力差,較足月兒更易感染。本研究中EOS 組發病前靜脈營養占比16.7%,低于LOS組的31.3%,差異有統計學意義（P＜0.05）,可能與LOS 組低出生體重兒的比例更高有關。本研究中EOS 組羊水污染的占比28.3%,高于LOS 組的7.5%,差異有統計學意義（P＜0.05）,與朱晶文等[8]研究基本符合。EOS 多為宮內或分娩時感染,患兒易吸入或吞入污染的羊水,導致敗血癥的發生。

國外有研究提示LOS 組CRP 升高較EOS 組更常見[9]。本研究中EOS 組CRP 升高占比76.7%,高于LOS 組的55.0%,差異有統計學意義（P＜0.05）。CRP易受胎膜早破、母親發熱、胎兒窘迫、難產和圍產期窒息等因素影響而升高[10]。LOS 組CRP 升高比例較低可能與采血時間以及個體差異如免疫系統功能低下導致免疫應答延遲、肝功能不成熟有關[11]。有研究顯示,EOS 組更容易出現血小板計數下降[12],而本研究兩組血小板計數下降患者比例比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,可能與樣本量較少有關。

NS 診斷金標準為無菌腔液或血培養檢出病原菌,臨床上細菌培養至少需要3 天時間,且容易出現假陽性或假陰性。本研究血培養陽性率低,檢出病原菌以革蘭陽性菌為主,其中凝血酶陰性葡萄球菌最多,由于分離出的菌株少,兩組病原菌差異均無統計學意義（P＞0.05）。有報道顯示在新生兒重癥監護室凝血酶陰性葡萄球菌是LOS 中最常見的病原體[13],這可能與患兒自身免疫系統不成熟及侵入性操作有關,因此需注意減少侵入性操作的次數及時間。

一項亞洲新生兒感染研究顯示,NS 總病死率14.5%,EOS 病死率7.0%,LOS 病死率16.0%[14]。本文140 例患兒總病死率7.1%,EOS 病死率10.0%,LOS病死率5.0%。總病死率低于上述研究,可能與我院NS 多為臨床診斷及早期應用抗生素相關。EOS 病死率10.0%,高于上述報道,死亡的6 例均為早產兒,其中5 例胎齡≤32 周,且體質量＜1 500 g,因為患兒胎齡小、出生體質量較低,早期癥狀隱匿不易識別,病情進展迅速而易發生死亡。有研究提示胎齡、發病時體質量、凝血功能、感染性休克、多臟器損害及外周血白細胞計數與NS 死亡顯著相關[15]。臨床上應不斷提高早期識別新生兒危重癥的能力,尤其是早產兒及低體質量兒,盡早處理各種危重狀態,避免不良結局。

綜上所述,EOS 與LOS 患兒各有不同高危因素,臨床診療中需認真關注母親圍產期高危因素,對羊水污染的新生兒需警惕EOS 的發生,對出生體質量＜1 500g、使用靜脈營養的新生兒應盡量減少侵入性操作,警惕LOS 的發生。