sCD30 在慢乙肝相關慢加急性肝衰竭診斷中的價值*

王艷秋，張 玉，章 穎，邵建國**

（1 南通大學醫學院，江蘇 226001；2 南通大學附屬南通第三醫院/南通市第三人民醫院消化內科）

慢性乙型病毒性肝炎（慢乙肝）由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染引起,HBV 系非侵襲性嗜肝病毒,不直接損害肝臟,而是由其抗原系統及其抗體介導的免疫反應導致肝細胞損傷[1],HBV 感染后常引起白細胞聚集,巨噬細胞功能激活或嗜酸性粒細胞活化[2]。慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是在慢性肝臟疾病基礎上發生的急性肝衰竭,由多種因素導致肝細胞大量死亡,產生高膽紅素血癥、凝血功能障礙、嚴重感染、肝性腦病等嚴重并發癥,甚至伴有肝外多發性臟器衰竭[3-4],病情發展迅速,預后差,短期死亡率高。ACLF 發病機制目前尚未完全闡明,主要涉及免疫反應、炎癥反應、代謝失衡等多重復雜的病理改變[5]。由于乙肝相關慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的發病與免疫紊亂有密切關系,尋找免疫應答相關因子對診斷乙肝及乙肝慢加急性肝衰竭具有重要的臨床價值。CD30 在正常人外周血中并不表達,多在病毒感染的淋巴細胞、淋巴系統腫瘤[6]及活化T 淋巴細胞[7]中表達,其胞外部分被蛋白酶切斷后在外周血中可檢測到可溶性CD30（solute CD30,sCD30）[8-9]。本研究選擇2021 年7月—11 月在南通市第三人民醫院治療的HBV-ACLF 患者92 例,檢測外周血中sCD30 表達水平及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HBV-ACLF 患者92 例作為HBVACLF 組,選擇我院同期慢乙肝患者90 例作為慢乙肝組,健康體檢者90 例作為對照組。HBV-ACLF 組患者符合肝衰竭診治指南（2018 年版）有關診斷標準,慢乙肝組患者符合慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）有關診斷標準,均排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病和原發性肝癌,3 個月內未使用免疫抑制劑及激素治療。對照組人員肝功能指標正常,乙肝抗原陰性,排除合并感染、免疫性疾病、腫瘤、嚴重心腦血管疾病。3 組研究對象均簽署知情同意書。3 組年齡、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、血清鈉、白蛋白、谷氨酰轉肽酶、尿素氮比較,差異均有統計學意義（P＜0.001）,而性別構成、白細胞、血肌酐水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。HBV-ACLF 組凝血酶原時間、國際標準化比值大于慢乙肝組,差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 各組患者一般資料及血生化指標比較 ［±s，n，M（P25，P75）］

表1 各組患者一般資料及血生化指標比較 ［±s，n，M（P25，P75）］

注:WBC:白細胞計數;PLT:血小板計數;N:中性粒細胞絕對值;L:淋巴細胞絕對值;ALT:谷丙轉氨酶;AST:谷草轉氨酶;TBI:總膽紅素;ALB:白蛋白;GGT:谷氨酰轉移酶;BUN:尿素氮;Cr:肌酐;PT:凝血酶原時間;INR:國際標準化比值。

指標對照組（n=90）慢乙肝組（n=90）HBV-ACLF 組（n=92）統計值P 值年齡（歲）50.1±28.440.4±27.054.6±13.329.301＜0.001性別（男/女）54/3651/3960/322.0020.139 WBC（×109/L）6.0±1.57.1±2.16.5±3.50.9570.386 PLT（×109/L）244.4±50.3205.8±67.5109.1±64.365.285＜0.001 N（×109/L）3.2±1.24.9±1.84.4±2.915.649＜0.001 L（×109/L）2.3±0.52.7±0.91.3±0.860.443＜0.001 Na+（mmol/L）145.6±4.8142.9±5.5136.3±4.254.845＜0.001 ALT（U/L）12.5（10.0,18.5）29.0（19.0,38.25）79.0（28.0,274.0）9.278＜0.001 AST（U/L）18.0（16.0,21.0）27.0（23.0,34.8）93.0（53.5,252.5）9.665＜0.001 TBI（μmol/L）15.2（12.3,17.9）16.6（13.0,21.2）187.4（60.9,305.1）39.378＜0.001 ALB（g/L）41.2±3.243.1±4.432.6±4.865.285＜0.001 GGT（U/L）24.5（9.3,33.8）25.5（17.8,36.3）83（44.3,157.8）28.850＜0.001 BUN（mmol/L）4.4±1.26.5±5.06.4±6.15.9380.002 Cr（μmol/L）59.5（54.5,64.8）72.0（66.3,81.5）65.0（59.0,76.0）0.8930.412 PT（s）-11.8±1.117.1±5.88.520＜0.001 INR-1.1±0.21.5±0.57.114＜0.001

1.2 sCD30 檢測 用肝素抗凝管采集3 組對象清晨空腹靜脈血4 mL,1 000 r/min 離心10 min,分離血漿,分裝后放入-20 ℃冰箱備用。采用sCD30-ELISA 試劑盒（上海泛柯實業有限公司）,將sCD30標準品稀釋后制備標準曲線,按照試劑盒要求進行加樣、孵育、顯色,采用DNM-9602 型酶標儀在450 nm波長處測量各孔吸光度。試劑盒最低可檢測濃度為0.1 ng/mL,板內外變異系數不超過10%和15%。

1.3 評價指標 比較3 組sCD30 水平,計算sCD30檢測及其聯合HBV-DNA 檢測診斷慢乙肝及HBVACLF 的敏感度和特異度。根據中國CLIF-ACLF 標準,ACLF 嚴重程度按器官衰竭數量分為3 級,出現1 個器官衰竭為ACLF-1 級,2 個器官衰竭為ACLF-2 級,3 個或以上器官衰竭為ACLF-3 級。92 例HBV-ACLF 患者中ACLF-1 級48 例,2 級26 例,3級18 例,比較不同分級患者的臨床特點。

終末期肝病模型評分（model for end-stage liver disease score,MELD）=3.78×ln[膽紅素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.57×ln[血肌酐（mg/dL）]+6.43×病因（膽汁性或酒精性肝病為0,其他為1）;終末期肝病模型聯合血清鈉評分（MELD-Na）=MELD+1.59×（135-Na+）;CLIF-序貫器官衰竭評分（chronic liver failure -sequential organ failure as sessment score,CLIF-SOFA）:（1）CLIF-C ACLF（CLIF consortium acute on chronic liver failure score）評分=10×[0.33×CLIF-OFs+0.04×年齡+0.63×ln（白細胞數-2）];（2）CLIF-多器官衰竭評分（CLIF-organ failure score system,CLIF-OFs）標準見表2。

表2 CLIF-OFs 評分標準

中國重型乙型肝炎研究組制定乙肝相關慢加急性肝衰竭預后評分（COSSH-ACLFs）,COSSH-ACLFs=0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×年齡+0.003×TBIL（mg/dL）,其中HBV-SOFA 評分不包含INR 及TBIL。

1.4 統計學處理 應用SPSS 27.0 統計學軟件分析數據。計數資料以頻數表示,組間比較采用χ2檢驗;正態分布計量資料以±s 表示,多組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD-t 檢驗,兩組間比較采用t 檢驗;偏態分布計量資料以M（P25,P75）表示,組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。應用GraphPad Prism 8.0 軟件繪制sCD30表達水平ROC 曲線,采用Logistic 回歸分析sCD30和HBV-DNA 水平對HBV-ACLF 的診斷效能。

2 結果

2.1 3 組sCD30 水平比較 對照組、慢乙肝組、HBVACLF 組的sCD30 表達水平分別為18.6±10.2 ng/mL、20.6±10.8 ng/mL、52.4±35.1 ng/mL,3 組差異具有統計學意義（P＜0.001）。ACLF 組sCD30 水平高于對照組（P=0.000）和慢乙肝組（P=0.002）,差異均有統計學意義。對照組與慢乙肝組sCD30 水平差異無統計學意義（P=0.484）。見圖1A。HBV-ACLF 不同分級患者sCD30 表達差異無統計學意義（P＞0.05）,見圖1B。

圖1 3 組sCD30 水平

2.2 sCD30 診斷價值 sCD30 診斷慢乙肝的曲線下面積（AUC）為0.5578,敏感度為57%,特異度為71%;診斷HBV-ACLF 患者的AUC 為0.7701,敏感度為83%,特異度為67%。見圖2。

圖2 sCD30 水平診斷慢乙肝、HBV-ACLF 的ROC 曲線

2.3 sCD30 聯合HBV-DNA 診斷HBV-ACLF 的價值 二元Logistic 回歸分析顯示,sCD30 聯合HBVDNA 檢測診斷HBV-ACLF 的AUC 為0.7860,敏感度為63%,特異度為87%。見圖3。

圖3 sCD30 聯合HBV-DNA 診斷慢乙肝和HBV-ACLF 的ROC 曲線

2.4 HBV-ACLF 不同分級患者臨床特點比較 HBVACLF 不同分級3 組年齡、WBC、PLT、ALT、AST、ALB、TBI、GGT、Cr、血清Na、INR、PT、AFP、異常凝血酶原、HBV-DNA 定量等差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 HBV-ACLF 不同分級患者臨床特點比較 ［M（P25，P75），±s］

表3 HBV-ACLF 不同分級患者臨床特點比較 ［M（P25，P75），±s］

注:NLR:中性粒細胞/淋巴細胞比值;PWR:血小板/白細胞比值;AFP:甲胎蛋白;CLIF-C OFs:慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評估模型簡化評分;CLIF-C ACLFs:嚴重程度分級;MELD:終末期肝病模型評分;MELD-Na:終末期肝病模型聯合血清鈉評分;COSSHACLFs:乙肝相關的慢加急性肝衰竭預后評分。*P＜0.05;**P＜0.01。

指標ACLF-1 級（n=48）ACLF-2 級（n=26）ACLF-3 級（n=18）統計值年齡（歲）53（25,78）29（22,65）34（13,62）7.377*性別（男/女）33/1516/1011/7—WBC（×109/L）5.77（4.16,7.36）4.85（3.35,6.39）7.95（6.22,9.63）11.166**PLT（×109/L）123.50（95.00,173.00）71.00（38.00,94.50）80.00（47.00,106.5）27.664**ALT（U/L）103.50（38.75,334.00）39.00（25.50,85.50）134.00（27.00,792.00）4.982 AST（U/L）95.50（50.00,195.75）73.00（55.50,114.50）131.00（58.50,786.00）2.064 ALB（g/dL））33.35（31.40,38.13）31.00（29.45,33.55）30.00（27.35,31.20）21.990**TBI（μmol/L）93.90（28.03,241.63）266.70（119.60,342.75）305.10（175.30,467.40）19.450**GGT（U/L）121.00（55.50,177.00）65.00（37.00,135.00）54.00（42.50,138.50））4.697 Cr（μmol/L）64.50（59.00,76.00）63.00（53.50,67.20）81.00（70.00,124.00）12.919**Na+（mmol/L）138.05（134.45,139.70）135.70（132.90,137.30）134.4（132.35,137.30）12.143**NLR2.02（1.24,4.40）4.03（2.74,5.77）6.14（5.46,11.33）18.998**PWR21.79（16.33,31.82）12.05（7.02,20.12）8.72（6.91,14.60）28.118**INR1.12（0.93,1.31）1.72（1.63,2.03）1.64（1.55,2.43）60.353**PT（s）12.65（10.80,14.95）18.90（18.25,23.40）19.20（17.10,26.30）58.461**AFP（μg/L）5.62（3.10,9.85）5.67（2.93,9.40）6.47（3.57,45.65）0.494異常凝血酶原（mAU/mL）32.47（24.40,39.75）45.36（16.69,197.25）33.35（18.51,312.07）0.543 HBV-DNA（IU/mL）1.08×105（864.50,7.24×105） 5.16×105（3.02×103,6.42×108） 1.25×105（131.00,1.47×108） 1.110 CLIF-C OFs（分）6.91±0.808.33±1.0611.94±1.7335.406**CLIF-C ACLFs（分）54.93±7.858.06±8.0476.62±8.4313.693**MELD（分）26.10±6.7533.62±4.6039.61±5.7323.127**MELD-Na（分）22.01±11.3433.95±8.0739.81±8.5416.020**COSSH-ACLFs（分）5.94±0.747.12±0.859.45±1.2113.693**

3 討論

HBV-ACLF 是肝臟和伴隨肝外器官系統衰竭的臨床綜合征,患者存活率極低,除了肝臟移植外,現無其他有效的治療措施。多項臨床研究表明,ACLF 可能由于氧化應激反應、免疫反應、炎癥反應異常活躍,導致大量肝細胞壞死,產生嚴重高膽紅素血癥、代謝紊亂及凝血功能障礙,最終引起多器官衰竭[10-12]。

CD30 為腫瘤壞死因子受體（tumor necrosis factor receptor,TNFR）超家族成員之一,通過與細胞膜表面CD30 配體（CD30L）結合后,再與CD30+T 細胞受體復合體發生偶聯,促進輔助型T 細胞2（Th2）的分化和增殖[13-14]。文獻報道1 例肝功能正常的乙肝小三陽霍奇金淋巴瘤患者,在使用ABVD 方案化療后未出現肝功能損害,而加用CD30 單抗（布妥昔單抗）后乙肝病毒復制顯著增加,并發急性肝衰竭[15],推測CD30 可能具有抑制病毒活動的作用,而CD30表達降低會促進乙肝病毒激活[16]。本文HBV-ACLF組外周血中sCD30 水平的升高需要考慮多種因素的影響,一種可能的解釋是,在HBV-ACLF 病毒感染和炎癥反應過程級聯性增強時,機體會產生更多的CD30,并不一定意味著CD30 抑制病毒活動的作用增強。另一種可能的解釋是,CD30 的抑制作用是與其表達水平的變化有關,而外周血中sCD30 水平的升高主要反映活化CD30 水平,sCD30 水平的升高是由于CD30 產生和分泌增加,CD30 被釋放到外周血中,并不一定在組織細胞內發揮其抑制病毒作用。此外,CD30 分子在體內的功能和作用還受到多種因素的影響,如細胞因子、炎癥反應和免疫狀態等。因此,即使外周血中sCD30 水平升高,CD30 的抑制作用也不一定會增強,CD30 的抑制作用仍可能會減弱,從而導致乙肝病毒的激活。總的來說,HBV-ACLF 組血漿sCD30 水平升高可能與病毒復制有關,但具體的關系需要進一步的研究。歐洲臨床微生物與感染性疾病學會（ESCMID）宿主感染研究小組建議在使用布妥昔單抗前需排除巨細胞病毒、慢乙肝病毒等感染[17]。ZHANG 等[18]實驗顯示重度慢乙肝患者外周血單個核細胞中CD30 mRNA 表達顯著高于正常組及輕中度慢乙肝組。CD30 是非分泌蛋白,sCD30 系CD30 在胞外水解后的產物,檢測外周血sCD30 可反映CD30 表達水平。

本研究結果顯示,對照組、慢乙肝組及HBV-ACLF 組年齡、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、血清鈉、白蛋白、谷氨酰轉肽酶、尿素氮比較,差異均有統計學意義（P＜0.001）。HBV-ACLF 組血漿sCD30 水平高于對照組及慢乙肝組,差異均具有統計學意義（P＜0.05）,對照組與慢乙肝組sCD30 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。sCD30 作為免疫相關蛋白,在病毒復制活躍時,細胞破壞明顯,體內免疫反應隨之活躍,導致sCD30 表達明顯升高,而在病毒復制靜止期及免疫耐受期,sCD30 表達受到一定影響[19-20]。慢加急性肝衰竭患者處于免疫激活狀態,促使肝病的迅速進展[3]。本研究結果顯示,sCD30 對診斷HBV-ACLF 的特異度為80%,結合HBV-DNA 診斷HBV-ACLF 的特異度升至87%,對診斷HBV-ACLF 具有一定的價值。已有研究證實sCD30 在慢乙肝活動期中的診斷價值[21],隨著后期臨床試驗的開展,CD30 對HBV-ACLF 的治療潛力有望展現。

根據以上分析,聯合測定sCD30 和HBV-DNA可以為臨床上診斷HBV-ACLF 提供一定的幫助。sCD30 水平升高可能是ACLF 的一個標志性指標,而HBV-DNA 定量是評估乙肝病毒感染活動性和疾病進展程度的重要指標,因此,同時檢測這兩個指標可以為臨床醫生提供更全面的病情評估,并有助于早期發現HBV-ACLF 患者。ACLF 病情進展迅速,治療效果差,病死率高,如果能夠及時診斷并采取相應的治療措施,可以有效地控制病情進展,改善患者的預后,聯合測定sCD30 和HBV-DNA 不僅可以提高HBV-ACLF 的診斷準確性,還可以促進早期干預和治療,降低患者的病死率和并發癥發生率,提高患者的生活質量,對HBV-ACLF 患者的管理和治療具有重要的臨床意義。